如何流产急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011)

2021年1月30日发(作者：脚趾尖痛)
急性胆道系统感染的诊断和治疗指南（
2011
）

中华医学会外科学分会胆道外科学组





急性胆道系统感染主要包括急性胆囊炎和急性胆管炎。根据流行病学调查，全球
５％

～１５％的人群存在胆道系统结石，
其中每年有１％

～３％的患者因为胆道 系统结石
而引起急性胆囊炎或急性胆管炎等胆道系统感染。
我国胆道系统结石患者约占同期总住 院人
数的１１
.
５％。目前，国内尚未制定有循证医学证据支持的急性胆道系统感染诊 断和治疗
指南。
为规范急性胆道系统感染的诊断和治疗，
中华医学会外科学分会胆道外 科学组根据循
证医学的原则，
制定了本指南，
旨在为急性胆道系统感染提供合理与规范 的诊断和治疗策略。

本指南中所涉及的诊断和治疗策略绝大部分有循证医学证据支持。
根据循证医学证据的
质量，其等级由高到低分为：１级，多个随机对照试验的系统综述。２级，单个随 机对照试
验。３级，单个队列实验或病例对照试验。４级，多个非试验性研究、专家意见、描述性研究。本指南中诊断和治疗策略的推荐等级相应分为：Ａ级，高质量循证医学证据支持。

Ｂ 级，
中等质量循证医学证据支持。
Ｃ级，低质量循证医学证据支持，
或该治疗的副反< br>应大于其疗效。Ｄ级，中等质量循证医学证据反对。Ｅ级，高质量循证医学证据反对。本指
南中所 有药物剂量均针对肝肾功能正常患者。

１急性胆囊炎

１．１急性胆囊炎的病因与预后

在所有腹痛患者中，急性胆囊炎患者占３％

～１０％。急性胆囊炎是指胆囊的急性炎
症性疾病，
其中９０％

～９５％由胆囊结石引起，
５％

～１０％为无结石性胆囊炎。
急性
胆囊炎的危险因素有：蛔虫、妊娠、肥胖、艾滋病等。短期服用纤维素类、噻嗪类、第三代
头孢 菌素类、红霉素、氨苄西林等药物，
长期应用奥曲肽、激素替代治疗均可能诱发急性胆
囊炎。< br>
急性胆囊炎的并发症主要有胆囊穿孔、胆汁性腹膜炎、胆囊周围脓肿等，其发生率为
７ ％

～２６％，总病死率为０～１０％。急性胆囊炎患者一旦出现并发症，往往提示预后
不佳。

急性无结石性胆囊炎是一种特殊类型的急性胆囊炎，
通常起病严重，
预后比结石性胆囊
炎差，总病死率为１５％。急性无结石性胆囊炎的危险因素主要有：大手术、严重创 伤、烧
伤、肠外营养、肿瘤、感染以及糖尿病等。

１．２

急性胆囊炎的诊断标准与严重程度评估



早期诊断、
早 期治疗对于降低急性胆囊炎的并发症发生率和病死率极为重要。
本指南制
定的诊断标准见表１。
在急性胆囊炎的影像学检查中，
腹部超声检查的诊断依据
（４级）
为：
Ｍｕｒｐｈｙ征阳性（用超声探头压迫胆囊时出现疼痛）
，胆囊壁增厚［在不伴有慢性肝脏
疾 病和（或）腹腔积液或右心衰竭时，胆囊壁厚度＞４ｍｍ］
，胆囊增大（长轴＞８ｃｍ、
短轴＞ ４ｃｍ）
，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊周围积液，胆囊壁
“
双边征
”
。 ＭＲＩ检查的诊断
依据（１级）为：胆囊周围高信号、胆囊增大、胆囊壁增厚。ＣＴ检查的诊断依据（３ 级）
为：
胆囊周围液体聚集、
胆囊增大、
胆囊壁增厚、
胆囊周围脂肪 组织出现条索状高信号区
［６］
。

表１

急性胆囊炎的诊断标准诊断依据诊断标准

症状和体征






全身反应





影像学检查


右上腹疼痛（可向右肩背部放射）
，Ｍｕｒｐｈｙ征阳

性、右上腹包块／压痛／肌紧张／反跳痛

发热，Ｃ反应蛋白升高（
≥
３０ｍｇ／Ｌ）
，白细胞升高

超声、ＭＲＩ、ＣＴ检查发现胆囊增大，胆囊壁增厚，

胆囊颈部结石嵌顿、胆囊周围积液等表现

注：确诊急性胆囊炎：１．症状和体征及全身反应中至少各有

１项为阳性；２．影像学证据可确诊疑似急性胆囊炎患者



诊断急性无结石性胆囊炎最佳的影像学方法是

腹部超声和ＣＴ检查，但诊断困难，确诊率低［７］
。



急性胆囊炎的严重程度不同，治疗方法和预后

也不同。因此，本指南中将急性胆囊炎分为轻、中、

重度三级［６］
。见表２。

表２

急性胆囊炎严重程度

严重程度评估标准

轻度


中度






重度









胆囊炎症较轻，未达到中、重度评估标准

１．白细胞＞１８
×
１０９／Ｌ

２．右上腹可触及包块

３．发病持续时间＞７２ｈ

４．局部炎症严重：坏疽性胆囊炎，胆囊周围脓肿，胆源 性腹膜炎，肝脓肿１．低血压，需
要使用多巴胺＞５
μ
ｇ／（ｋｇ
·
ｍｉｎ）维持，或需要使用多巴酚丁胺。

２．意识障碍

３．氧合指数＜３００ｍｍＨｇ（１ｍｍＨｇ＝０．１３３ｋＰａ）

４．凝血酶原时间国际标准化比值＞１．５

５．少尿（尿量＜１７ｍｌ／ｈ）
，血肌酐＞２０ｍｇ／Ｌ

６．血小板＜１０
×
１０９／Ｌ

注：中度胆囊炎：符合中度评估标 准１～４项中任何１项；重度胆囊炎：符合重度评估标准
１～６项中任何１项

１．３

急性胆囊炎的抗菌治疗

对所有急性胆囊炎，尤其是重度患 者应进行胆汁和血液培养（Ａ级推荐）
。在我国引起
胆道系统感染的致病菌中，
革兰阴 性细菌约占２／３，
前３位依次为大肠埃希菌、
铜绿假单
胞菌、肺炎克雷伯菌。革兰阳 性细菌前３位依次为粪肠球菌、屎肠球菌、表皮葡萄球菌。１
４．０％

～７５．５％ 的患者合并厌氧菌感染，以脆弱拟杆菌为主。大肠埃希菌和肺炎克
雷伯菌对第三代、四代头孢菌素耐药率 分别为５６．６％、３１．１％，对氟喹诺酮类药物
耐药率分别为６４．６％、２９．２％。

铜绿假单胞菌对亚胺培南、头孢哌酮／舒巴坦耐药率分别为２８．７％、１９．８％。
屎肠球菌 对抗菌药物耐药率高于粪肠球菌，革兰阳性细菌对万古霉素和替考拉宁耐药率较
低。



轻度急性胆囊炎常为单一的肠道病原菌感染。
如果患者腹痛程度较轻，
实验 室和影像学
检查提示炎症反应不严重，
可以口服抗菌药物治疗，
甚至无需抗菌药物治疗 。
在解痉、
止痛、
利胆治疗的同时，适当使用非甾体类抗炎药物（１级，Ａ级推荐）< br>［１１］
。如需抗菌药物治
疗，应使用单一抗菌药物，首选第一代或二代头孢菌素（如头 孢替安等）或氟喹诺酮类药物
（如莫西沙星等）
［１０］
。
由于肠道病原菌多 可产生
β
?
内酰胺酶，
对青霉素类和头孢唑啉
耐药，推荐含
β
?
内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮／舒巴坦、哌拉西林／他唑巴坦、
氨苄西林 ／舒巴坦等。



中度和重度急性胆囊炎应根据当地病原学分布和细菌耐药 情况、
病情的严重程度、
既往
使用抗菌药物的情况、
是否合并肝肾疾病选择抗 菌药物。
首先进行经验性治疗
（Ａ级推荐）
，
在明确致病菌后，
应根 据药敏试验结果选择合适的抗菌药物进行目标治疗，
并定期对疗效进
行评估，避免不必要地长期 使用抗菌药物。