早泄病因中医胆囊结石完整病历模板

2021年1月30日发(作者：刘园园)


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中医胆囊结石完整病历模板





篇一：胆囊炎病历模版



胆囊炎



姓名×××性别×



年龄×岁籍贯省××县（市）民族×族住址×××



婚姻×婚工作单位×××



职业××入院日期年月日时



病史陈述者：可靠程度：



主诉：反复右上腹痛年



现病史：患者于入院前年无明显诱因出 现上腹部疼痛，
以右上腹为重，为持续性胀痛，疼痛与体位无关，症状加重
时伴右肩背部疼痛不 适，偶尔伴恶心呕吐，无发热寒战，无
心慌、气短、胸痛及呼吸困难等伴随症状，当时在家按“胃
病”给相关药物治疗后症状好转，年来腹痛反复发作，尤以
饮食不当后容易诱发，入院前年腹痛加重， 行彩超检查诊断
为“胆囊结石”
，服用利胆药物治疗，腹痛仍反复发作，为
求彻底治疗 遂来我院，门诊以“慢性结石胆囊性炎”收住我
科。患者自发病以来常觉口苦，无全身皮肤黄染病史，饮 食


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正常，精神好，大小便正常，体重无明显改变。



既往史：患者 否认有高血压、心脏病、糖尿病、肾病等
慢性病史，否认急慢性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血病史。预防接种史不详。



个人史：生于本地， 无长期外地居住史，未到过疫区，
生活习惯良好，无不良嗜好，否认冶游史及性病史。



月经及生育史：月经规律，初潮年龄岁，经期天，周期
天，末次月经时间 ，经量不多，无痛经病史。岁结婚，育有
子女。



家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。



体格检查



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次
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发 育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，
全身皮肤黏膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。 全身各
浅表淋巴结未触及肿大。
头颅五官端正，
双侧瞳孔等大等圆，
对光反射 灵敏，睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。耳、鼻
无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀 ，咽
部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，未见颈静脉怒
张。气管居中，甲状腺未触及肿 大。胸廓对称无畸形，双肺
呼吸运动节律，无反常呼吸，双侧触觉语颤相同，双肺叩诊
呈清音， 呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜摩擦音。
心前区无隆起，心尖波动不弥散，心界不大，心率次< br>/
分，


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