女性隆胸胆囊结石 首次病程记录

2021年1月30日发(作者：睾丸潮湿有异味)

***
县

人

民

医

院


住

院

病

历

姓名：

..
科别



外科



病室

：

住院部





床号：
14
床

住院号
:

















































































































2014
年
2
月
25
日
11:00
首次病程记录


患者
***
女
43
岁

已婚

系
**** ..
民

因“右上腹间 歇性疼痛
1
年，加重
8
天”为主诉于
2014
年
2
月
25
日
11:00
时收入院。





























1
、患者为中年

女性

已婚

牧民。病史长，起病隐匿。

3
、
该患者于一年前无明显诱因开始出现右上腹部不适疼痛，
疼痛呈间歇性隐痛，
可向右肩背部放射痛。无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气、烧灼，无腹
泻及便血，无 尿频、尿急、尿痛等伴随症状。曾在我院救诊，以“胆囊炎”之诊断，
给予抗炎、利胆、对症等口服药治 疗（具体药名及剂量不详）后症状好转。上述症
状常在饮食大量油腻食物后明显。随服抗炎及利胆类药物 （阿膜西林
2
片、消炎利
胆片
6
片）后症状时缓时重。近
8
天前上述症状加重。为求进一步诊治今日遂到我
院门诊救诊，检查腹部
B
超并 以“
1.
慢性胆囊炎

2.
胆囊结石”之诊断收入院。











4
、查体：
BP:110/70mmHg
一般情况可、神志清、 精神可，巩膜无黄染，口唇
无发绀。咽喉部无充血。颈软，气管居中。胸廓对称。双肺呼吸音清，未闻及 干湿
性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心率
78
次
/
分，律齐，各瓣膜 听诊区未闻及病理性杂
音。腹部平坦、软，右上腹压痛（
+
）
，无反跳痛，< br>murphv
征（
+
）
，肝脾肋下未触及，
未触及肿块，移动 性浊音（
-
）
，肠鸣音正常。双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，



一、病史特点：

2
、平素体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。

活动自如，双下肢未见凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。


二、初步诊断：
1
、慢性胆囊炎
2
、胆囊结石（多发

）

5
、辅助检查：
1.
胆囊炎，
2.
胆囊结石（多发）
3.
右肾囊肿


三、

诊断依据：







2
、因“右上腹间歇性疼痛
1
年，加重
8
天”为主诉。


























3
、查体
:
一般情况可、神志清、精神可，巩膜无黄染，心肺（
-
）
,
腹部平
第（


1



）页

1
、患者为中年

女性

已婚
..
民。病史长，起病隐匿。