股骨头坏死治疗方法难治性腹水的管理

2021年1月29日发(作者：过敏性咳嗽的治疗)


难治性腹水的管理措施

腹水是肝硬化的常见并发症，
其形成原因复杂，
主要系肝硬化门
静脉高压致高动力循环使动脉有效血容量下降，
随后 激活了某些神经
体液因素，造成功能性肾脏异常和水钠潴留，引起腹水。难治性腹水
（
Refractory Ascite
）约占

肝硬化腹水的
5%-10%< br>，是临床治疗棘
手的问题之一，易出现各种并发症，预后极差。

难治性腹水的定义





难治性腹水定义为< br>“腹水治疗后不能消退或治疗后早期复发而不
能通过药物治疗有效

预防”
。
它分为利尿剂抵抗性腹水
(Diuretic Resistant Ascites)
和利尿
剂不耐受性腹水
(Diuretic Intolerant Ascites)
两种亚型。





利尿剂抵 抗性腹水：
因为对限钠和利尿剂无应答，
腹水不能消退
或治疗后不能通过药物治疗有效 预防；强化利尿剂治疗
(
螺内酯
400
mg
／
d
和呋塞米
1 60 mg
／
d)
至少
1
周，同时限钠
<90mmol
／
d
，
平均体 重下降
<0
．
8
kg
超过
4
天，并且尿钠

<

摄钠；首 次治疗后
腹水消退，但
4
周内再次出现
2
或
3
级腹 水。





利尿剂不耐受性腹水：
因为利尿剂 诱导并发症发生，
限制了有效
的利尿剂剂量使用，
腹水不能消退或治疗后不能通过药物 治疗有效预
防。利尿剂诱导的并发症包括肝性脑病、肾损害、低钠血症、低钾血
症、
高 钾血症。
利尿剂诱导的肝性脑病是指在排除其他诱因下出现的
脑病；肾损害是指对治疗应答的腹 水患者血肌酐升高
>1 00
％至血肌
酐
>2
mg
／
dL(177
mmol
／
L)
；低钠血症是指血清钠下降
>1
0




mmol
／
L
至血清钠
<1 25 mmol
／
L
：
低钾或高钾血症是指相应措施
下，血钾
<3 mmol
／
L
或
>6 mmol
／
L
。

1
、大量穿刺放液

大
量
数
据
表
明
，
重
复
大
量
腹
腔
穿
刺
放
腹
水
（
Large-volume

Paracentesis

LVP
）是治疗顽固性腹水的一种安全有效的 方法。
Gine
等研究指出，与单纯使用利尿剂相比，虽然
LVP
有穿刺后继 发
感染风险，
但是其发生低钠血症、
肝性脑病和肾功能不全的风险明显
降低。
Peltekian
等研究发现，
在单次抽取腹水量小于
5 L
的情况下，
抽液前和抽液后
48 h
心脏指数、体循环血管阻力和肾小球滤 过率没
有明显差异，
仅血浆肾素活性有轻度升高。
如果单次抽取腹水量大于
5 L
，可能出现循环衰竭表现。





早在
1 997
年，
Arbol
等就在研究中发现
LVP(>5 L)
后第< br>6
天血
浆肾素活性明显高于对照组，大约
27
％的患者在
LV P
后会出现循环
衰竭，
20
％的患者出现肾衰竭表现，总体生存率下降。这种 大量放
腹水导致有效血容量不足引起的循环障碍被称之为穿刺后循环障碍
(Post
—
parecentesis
Circulato
ry
Dysfunct ion
，
PPCD)
，实验室
检查可以发现血浆肾素活性升高
50< br>％，达到
4 ng
-1
m
-1
h
-1
以上 。这
种循环障碍和重新建立循环平衡的激活机制会促进肝硬化患者病情
的发展，
20< br>％的
PPCD
患者可发生肝肾综合征和因水钠潴留而导致
的稀释性低钠血症。< br>




防止
PPCD
最有效的方法是< br>LVP
联合输注白蛋白。
G
。
ines
等
曾做过进一 步的研究，
在预防
PPCD
中，
白蛋白的效果优于血浆扩容




剂
(
如葡聚糖、聚明胶肽
)
。
在移除腹水
<5 L
时，应用葡聚糖或聚明胶
肽与输注白蛋白效果相似，然而，当移除腹水
>5
L
时，白蛋白效果
优于血浆扩容剂。


2
、经颈静脉肝内门体分流术





经
颈
静
脉
肝
内
门
体
分
流
术
(TransjugularIntrahepatic
Portosystemic < br>Shunt
，
TIPS)
是种介入放射学技术，首先用于门静
脉高压所 致的反复消化道大出血，用于治疗难治性腹水也有较好疗
效。
TIPS
通过在高压力的 门静脉区域和低压力的肝静脉区域之间置
入支架以降低门脉系统压力，
可有效控制腹水复发，< br>甚至可以在不用
利尿剂的情况下使腹水逐渐消退，
改善生活质量。
D
’
Amico
发表在
GastroenteroIogy
杂志上的一项荟萃分析 肯定了
TIPS
控制腹水的
作用。





TlPS
治疗后的患者尿钠排泄和肾小球滤过率增加，血肌酐下降，
对保护 ’肾功能有益。研究表明，
TIPS
治疗难治性腹水的长期应答
反应良好。
R abie
等的研究发现，
TlPS
可短期内使左心室容量、右
心房及肺动脉压 增高，
导致继发的全身血管阻力及有效动脉血容量降
低，通过阻止有效血容量的增加，达到缓慢 清除腹水的作用。而且，
Salerno
等研究指出，与
LVP
治疗患者比较 ，
TlPS
治疗患者生存率
增高。
TIPS
术后主要并发症是肝性脑 病，可见于
30
％
-50
％的患者，
其他并发症包括分流处血栓形成 和狭窄。
由于在疗效及安全性方面的
资料不足，不推荐将
Tl PS
用于极晚期肝脏疾病或合并有严重肝外疾




病的患者。

TIPS
可能对复发的有症状的肝性胸水有帮助，
但其 结果与肝功能
及年龄密切相关。

Bureau
等一项最新的研究发现，在接 受
TlPS
治疗的患者中，胆
红素
<50 umol
／
L
、
血小板计数
>75
×
1 0
9
/L
的患者生存率明显高于
其他患者。因此，
TIPS
推荐用于 年龄
<65
岁、心血管和肾功能正常、
无肝性脑病、
Child
—< br>Pugh
评分
<12
、
MELD
评分
<14
、
INR<2
、
胆红素
<5
mg
／
dL
、血肌酐
<1
．
3
mg
／
dL
、无合并感染的难治性
腹水患者。


3
、肝移植





难治性腹水并有肝 功能衰竭的患者是肝移植的绝对指征。
难治性
腹水患者生活质量差，中位生存期约为
6
个月，因此尽管其
MELD
评分相对较低
(
如
<18)也可能预后不良，应优先考虑肝移植。肝移植
是目前难治性腹水的最根本的治疗措施。

4
、其他





由于腹腔静脉分流术相关并发症较高，
已很少用于难治性腹水患
者的治疗。

总结





循环障碍、
钠水潴留及神 经体液系统的激活在难治性腹水的发生
机制中发挥着重要作用，临床治疗方法可总结为：





①在部分经筛选的难治性腹水患者中，可使用
TIPS
治疗；