肝癌的治疗-腹水的分度及治疗

2021年1月29日发(作者：圆癣图片)
腹水的分度

临床腹水分有三度，有二种分法：
1
、以肚脐为标准， 肚脐低于二侧髂骨连线者
为一度，相同水平者为二度，高出甚至肚脐膨出为三度；
2
、 移动性浊音低于腋
中线为一度，界于锁骨中线与腋中线者为二度，超出锁骨中线为三度。

第一种分法见于国外文献，第二种分法国内常用。

腹水
B
超分度：少量——腹水出现于肝肾间隙、盆腔及肝右前上间隙。


中量——除上述部位外，
于胆囊床、
膀胱周围 、
网膜囊及脾周围
均可见无回声区。


大量——于肝脾周围、
盆腔、
肠襻周围均可见无回声区，
并可见
肠系膜、肠 管在无回声区漂动。


美国的腹水的分级

1
级
:
仅仅通过细致的体格检查才能发现
;
2
级
:
容易检测到
,
但量少
;
3
级
:
明显但没有腹壁紧张

4
级
:
明显且腹壁紧张
.

英国肝硬化腹水的分度：

1
级
(
轻度
)
：腹水仅仅经超声检查探及；
2
级
(
中度
)
：腹水导致腹部中度的、对称的膨隆；

3
级
(
大量
)
：腹水导致明显的腹部膨隆。


2010
版
EASL
肝硬化腹水指南解析


2010
年
09
月
23
日

来源：中国医学论坛报



首都医科大学附属友谊医院肝病中心

李海

贾继东




在
2010
年
9
月份的《肝脏病学杂志》（
J Hepatol 2010
，
53:397
）上，欧洲肝脏研究
学会
（
EASL
）
发表了
《肝硬化腹水、
自发性细菌性腹膜炎和肝肾综合 征处理临床实践指南》
。




该指南与国际腹水俱乐部 （
ICA
）的共识（
2003
年）及美国肝病研究学会（
AASLD
）
的《肝硬化腹水成人患者处理指南》（
2009
年）一起，成为近年来国际 上发表的关于肝硬
化腹水等并发症临床诊疗的重要指导性文献。

受《中国医学论坛报 》编辑之邀，现向读者
简要介绍该指南，
并将其与
AASLD
指南及
ICA
共识进行比较与分析，
供读者参考
（
D2~D3
版）。




腹水的评估与诊断




腹水检查




无论是
EASL
新版指 南、
AASLD
指南，还是
ICA
共识，它们均指出，在患者新出现腹
水时，
应该进行腹腔穿刺和相应的腹水检查，
以便尽快明确腹水原因，
排除其他疾患 引起的
腹水，确诊是否为自发性腹膜炎。




EASL
指南、
AASLD
指南和
ICA
共识也均强调了血清腹水白蛋白浓度 梯度
[SAAG
，计
算公式为血清白蛋白浓度（
g/L
）
-
腹水白蛋白浓度（
g/L
）
]
在腹水鉴别诊断中的意义，即如
果
SAAG≥11 g/L
，则诊断门脉高压性腹水的准确性可以达到
97%
。




EASL
指南建议，对所有患者，均应在床旁进行培养，以除外细菌感染 。但
AASLD
指
南只推荐在怀疑有腹腔感染时，即患者有发热、腹痛、不明原因的肝 性脑病、酸中毒、氮质
血症、低血压或体温过低，才进行腹水培养。




腹水分度




EASL
指南和ICA
共识增加了单纯腹水（
uncomplicated ascites
）的 定义，即无感染、
无肝肾综合征的腹水。根据腹水多少又将其分为
3
度：




● 1
度腹水是指只有通过超声检查才能被发现的腹水；




● 2
度或中度腹水是指患者常有中度腹胀和对称性腹部隆起；




● 3
度腹水是指患者有大量腹水，并伴有明显的腹胀。




ESAL
指南还建议，对于不同程度的腹水患者，应给予不同的治疗方案：




●
对于
1
级腹水患者，无须给予特殊治疗；




●
对于
2
度腹水患者，应进行利尿和限钠治疗；




●
对于
3
度腹水患者，应严格限钠和进行利尿治疗，并结合腹腔穿刺放液治疗。




尽管这种分度似乎很有道理，
但是，
由于腹水量的大 小并非客观指标，
临床实践起来比
较困难，故
AASLD
指南中没有这种区分 。




单纯腹水治疗，不必过分限钠




目前，
EASL
指南、
AASLD
指南和ICA
共识都推荐，对腹水患者，应进行限钠治疗。




● EASL
指南认为，患者每天的钠盐摄入应控制在
80
～
120 mmol
，相当于每天食盐量
为
4.6
～
6.9 g
。




● AASLD
指南限钠的意见强调 了钠的平衡，要求每日摄入的钠能够通过尿和其他途径
的代谢而被清除，故每天的钠摄入应限制在
88 mmol
。




● ICA
并没有给出限钠的程度，但指出，
将钠盐摄入严格限制在
50 mmol/d
时，患者的
预后并没有得到改善。



< br>因此，
没有必要过分严格限制钠盐摄入，
也无须对无腹水的肝硬化患者进行预防性限钠< br>治疗。对于腹水的治疗，单纯限钠策略的效果会因患者的依从性差而下降。




利尿剂的应用




肝硬化腹水患者钠水潴留的一个重要机制是肾脏近曲和远曲小管重吸收钠能力上升。




近曲小管重吸收钠水平升高的机制尚不明确。远曲小管重吸收钠增多与醛固酮作用 相
关，故
EASL
指南认为，醛固酮拮抗剂（螺内酯）的疗效优于袢利尿剂（呋塞米） ，建议
如下：




●
对于首次发生腹水的肝 硬化患者，可采用螺内酯单药治疗，对于再次发生腹水患者，
推荐进行联合治疗；




●
为预防肾功能受损和低钠血症，在利尿剂治疗期间，水肿患者每天体 重减轻量不应
超过
1 kg
；




●
在患者无法耐受醛固酮拮抗剂时，可以给予作用于肾集合管的阿米洛利（
amiloride< br>）
进行治疗。




ICA
共识也认为螺 内酯是腹水治疗首选，
剂量为
100
～
200 mg/d
，
可以加大到
400 mg/d
。




而
AASLD
指南推荐，对于大多数患者，都应进行螺内酯与呋塞米的联合 治疗，日最大
剂量分别为
400 mg
和
160 mg
，单用螺内酯 多适于门诊患者；对于有外周水肿的患者，每
天体重减轻量不受限制，对于无水肿的患者，每天体重减轻 不应超过
0.5 kg
。




EASL
指南和
ICA
共识对利尿剂的禁忌证进行了较详细的阐述，
认为如果有严重低钠血< br>症（血清钠水平低于
120 mmol/L
）、进展性肾功能衰竭、肝性脑病恶化或利尿 剂相关的肌
肉抽搐时，应停用一切利尿剂，当血钾水平低于
3 mmol/L
时，应停用呋塞米，如血钾高于
6 mmol/L
，应停用醛固酮拮抗剂 。
AASLD
指南指出，在联合螺内酯与呋塞米的基础上，如
果再加用氢氯噻嗪，会快 速导致患者出现低钠血症。




顽固性腹水




定义

EASL
指南的顽固性腹水定义与
IC A
共识相同，即药物治疗无效或腹水短期内复
发。顽固性腹水分为两型：一种是利尿剂抵抗性腹 水，即患者对限钠和利尿剂治疗无应答；
另一种是利尿剂不耐受性腹水，
即因患者出现利尿剂相 关并发症而无法接受有效剂量利尿剂
的治疗。




EASL
指南指出应联合螺内酯（
400 mg
）加呋塞米（
160 mg
）治疗至少
1
周，且患者
每天钠摄入量小于
90 mmol
；利尿剂治疗无应答是指治疗
4
天，体重减轻少于
0.8 kg，且
尿钠排出量小于每天摄取量；短期复发是指腹水消失后
4
周内再次出现
2
～
3
度腹水；利尿
剂相关并发症是指利尿剂引起的肝性脑病、肾功能损害 、低钠血症、低钾血症或高钾血症。

AASLD
指南对顽固性腹水的定义基本与EASL
指南相同，但将短期复发的顽固性腹水限制
为穿刺性放腹水治疗后的患者。




治疗手段




1.
外科治疗




患者一旦出现顽固性腹水 ，其中位生存期仅约
6
个月。因此，
EASL
指南建议，该类患
者应 接受肝移植治疗，且应独立于其终末期肝病模型（
MELD
）评分结果而优先考虑。




2.
内科治疗




对于顽固性腹水的内科治疗，
EASL
指南和
AASLD
指南都认为 反复腹腔穿刺放液是安
全有效的。尽管尚无直接的对照研究证据证实输入白蛋白的必要性，但这两个学会 都建议，
在大量放腹水时应进行补充白蛋白的治疗。




EASL
指南同时认为，
对于顽固性腹水患者，
尽管在进行穿刺大量放液后应用利尿 剂治
疗，短期内腹水的复发率达
90%
，但仍建议只要患者未发生利尿剂相关并发症， 或在接受
利尿剂治疗的情况下，尿钠仍低于
30 mmol/d
，就应该继续对其使用利尿剂进行治疗。




3.
介入治疗




经颈静脉肝内门体分流术 （
TIPS
）是一种减轻门脉压力的分流技术，能够基本替代以
往的分流手术技术，< br>可减轻患者的腹水。
最近的荟萃分析研究结果显示，
与反复穿刺放腹水
治疗相比 ，
TIPS
可提高顽固性腹水患者的生存率，但也会加重患者的肝性脑病，且价格比
较 昂贵。




因此，
EASL
指南和
I CA
共识认为，
TIPS
可以作为二线治疗，即只用于需要频繁放腹
水或放腹 水无效的患者；
又因为
TIPS
可以缓解约
70%
患者的肝性胸水，
对于肝性胸水的患
者，
TIPS
治疗可能更为适合。

AA SLD
指南也将
TIPS
作为二线治疗，并指出心脏射血分
数低于
6 0%
的患者不适于此项治疗。



自发性细菌性腹膜炎




EASL
指南指出，
在肝硬化腹水患者中，
有
1.5%~10%
的患者会发生自发性细菌性腹膜
炎（
SBP
）， 且临床症状表现多样，可以从无症状（尤其是院外患者）直至出现休克临床表
现。




诊断

SBP
的诊断主要依靠诊断性腹水穿刺检查，当 腹水中的中性粒细胞计数
≥250
个
/mm3
（
0.25×
109/L
）时，诊断
SBP
的敏感性最大，该数值也是
EASL
和
AASLD
两个学会
指南所推荐的诊断
SBP
的临界值。但是，在该 类患者中，有相当一部分患者的腹水细菌培
养阴性（
30%
～
60%
）。因此，腹水细菌培养的主要意义在于指导抗生素的应用。




治疗

EASL
指南认为，对于所有怀疑
SBP
患者，均应 在应用抗生素之前进行血培养。




关于经验性抗生素选择，< br>两个学会的指南都推荐头孢噻肟，
EASL
指南认为疗程可缩短
为
5< br>天，剂量可减小为
4 g/d
；
AASLD
指南推荐的剂量为
2 g/8 h
。

如果在应用抗生素
2
天
后，发现腹水的中性粒细胞计数没有下降甚至上升，则 应考虑细菌耐药发生的可能。

一些
研究证实，在
SBP
患者中给予 白蛋白治疗，可降低肝肾综合征的发生率。因此，
EASL
指
南推荐，对于所有发生< br>SBP
的患者，均应进行广谱抗生素和静脉输注白蛋白的联合治疗。




AASLD
指南则认为，
白蛋白治疗应该适用于怀疑
S BP
且血肌酐水平
>1 mg/dl
、
血尿素
氮水平
>30 mg/dl
或总胆红素水平
>4 mg/dl
的患者。而对于我国，在大量应用白蛋白 治疗
SBP
时，需要考虑到高昂的治疗成本和医保报销政策可能会导致多数患者在经济上无法负
担的问题。




抗生素预防性应用




关于采用抗生素预防
SBP
，
EASL
指南指 出，
应将其限制在下述有高危
SBP
的患者中：
①

急性消化道出血患者；②

既往无
SBP
病史，但腹水白蛋白水平低于
15 g/L
的患者（一
级预防）；③

既往有
SBP
病史的患者（二级预防）。




AASLD
指南则建议，
除了腹水以外，
还要具有以下情况之一时才应用抗生 素预防
SBP
的发生：血肌酐水平
>1.2 mg/dl
，血尿素氮水平
>25 mg/dl
，血钠水平
<130 mEq/L
或
Child-Pugh
评分

>9
分和血清胆红素水平
>3 mg/dl
。




肝肾综合征




EASL
指南将肝肾综合征（
HRS
）分为以下两型：

1
型
HRS
的特征为快速进行性肾
功能损害（
2
周内血肌酐水平较基线增长
≥100%
或大于
2.5 mg/dl
）；
2
型
HRS
的特征为
稳定或非进行性肾 功能损害。与此类似，对于
1
型
HRS
，
AASLD
指南的 定义包括了
24
小
时内肌酐清除率下降
50%
或＜
20 ml/min
的患者。

引起
1
型
HRS
的最主要 原因是
SBP
。
因此，
EASL
指南推荐，对于
1
型
HRS
患者，应通过血、尿和腹水检查尽早明确是否有细
菌感染，并予以抗生素治疗 。对于无感染证据患者，如已应用抗生素，
也应继续预防性抗生
素治疗。

对 于
1
型
HRS
患者，
EASL
指南仍推荐呋塞米类利尿剂治 疗，
但是禁止使用螺内
酯。




两个学会的指 南都认为，特立加压素可能有利于
1
型
HRS
的肾功能恢复，但是否能改善这些患者的生存目前尚无定论。

另有研究证实，可以改善
1
型
HRS
患者肾功能的治疗
还包括：白蛋白联合去甲肾上腺素（或米多君
+
奥 曲肽）、
TIPS
、人工肝或透析治疗，但这
些研究样本量较小，故没有成为推荐意见 。肝移植有效治疗
HRS
已经有
30
年的历史，故
两个学会的指南均 认为，对于
HRS
，肝移植是目前最有效的治疗选择。




EASL
指南要点总结




EASL 2010
年新发表的《肝硬化腹水、自发性细菌性腹膜炎及肝肾综合征处理临床实< br>践指南》
基本延续了
ICA
共识的观点，
也与
AASLD学会肝硬化腹水处理指南的主要推荐意
见类似。




●
对于肝硬化腹水，限钠和利尿治疗是一线治疗，反复放腹水及
TIPS
是 二线治疗；




●
对于
SBP
，强调早期诊断和早期进行抗生素治疗，

对于
HRS
，强调可应用收缩内
脏血管的药物进行治疗；




●
对于
SBP
和
HRS
患者，给予大剂量白蛋白是有益的；




●
肝移植是治疗顽固性腹水等终末期肝病各种并发症的最有效手段和最后一道防线。




我国的现状




目前我国尚没有 发表肝硬化腹水处理临床实践指南，
但是，
在腹水的治疗中，
我国也及
积累了 不少临床经验。
据国内文献报告，
对于治疗顽固性腹水或大量腹水，
腹水浓缩后腹腔< br>内回输治疗有一定疗效，且患者的耐受性和治疗安全性良好，临床开展也较为广泛。




但是，
腹水浓缩后腹腔内回输治疗尚缺乏大样本、
多中心、前瞻性临床研究来证实其对
腹水消退速度、
减少或延缓复发等客观疗效指标的改善作用，< br>以及缩短患者住院天数及降低
医疗费用的作用。



因此，
我国肝脏病临床及基础研究工作者应该遵循临床流行病学的基本原则，
开展设计良好的临床研究，
为制定我国自己的指南提供高质量的循证医学证据，
并探索符合中国卫生 、
经济和社会发展水平的治疗模式，从而进一步提高我国临床医师对肝硬化腹水的治疗水平。
[ 2240301]

慢性乙型肝炎诊断与分度及肝硬化分期与分级

作者：感染二科主任、主任医师、教授

苏国权



慢性乙型肝炎的诊断与分度及肝硬化分期与分级是临床医生日常性的工作，而病情千变万化、临床表现复 杂，会遇到许多难以准确诊断
的具体病例。切忌主观片面地只依靠某一项或某一次检查异常即作出诊断， 应根据流行病学史、临床症状和体征、实验室及影像学检查结果，
并结合患者具体情况及动态变化进行综 合分析，做好鉴别，最后确诊。笔者依据目前正在执行的
2000
年《病毒性肝炎防治方案》所 制定的标
准，略加整理并且附上
Child- Pugh
分级表，以便临床医生工作中参考。



一、慢性乙型肝炎诊断

急性乙型肝炎病程超过半年；或原有乙型肝炎或
HB sAg
携带史，再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以
诊断为慢性肝炎。发病日期不明或 虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及
B
超检查综合分 析，亦可
作出相应诊断。分度标准如下：


1.
轻度

临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅１或２项轻度异常 ；Ｂ超检查肝脾无明显异常改变。肝组织病理学：
G1-2
，
S0-2
。

2.
中度

症状、体征、实验室检查 居于轻度和重度之间；Ｂ超可见肝内回声增粗，肝脏和
/
或脾脏轻度肿大，肝内管道（主要指肝 静脉）
走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。肝组织病理学：
G3
，
S1 -3
。


3.
重度

有明显或 持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且 无门
静脉高压征者。实验室检查血清
ALT
和
/
或
AST< br>反复或持续升高，白蛋白降低或
A/G
比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外， 凡白
蛋白
≤32g/L
，胆红素大于５倍正常值上限、凝血酶原活动度
60%
～
40%
，胆碱酯酶＜
2500U/L
，四项检测中有一项达上述程 度者即可诊断为重
度慢性肝炎。Ｂ超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝 ，肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾
静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见
“
双层征
”
。肝组织病理学：
G4
，
S2-4
。< br>

二、乙型肝炎肝硬化分期：


1
．代偿期肝硬化：
一般属
Child-Pugh A
级。
可有轻度乏力、
食欲减退或腹胀症状，
ALT
和
AST
可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现。
可有门静脉高压征，如脾功能亢进及轻度食管胃底静脉曲张，但无食 管胃底静脉曲张破裂出血、无腹水和肝性脑病等。


2
．失代偿期肝硬化：一般属
Child-Pugh B
、
C
级。患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等严重并发症。多有明显的
肝功能失代偿 ，如血清白蛋白＜
35g/L
，胆红素＞
35μmol/L
，
ALT
和
AST
不同程度升高，凝血酶原活动度
(PTA) <60%
。

慢性肝炎分度表

项目

轻

度

中

度

重

度

ALT
（
U/L
）

≤
正常３倍

＞正常３倍



＞正常３倍

胆红素

≤
正常
2
倍

＞正常
2
倍～
5
倍

＞正常
5
倍


白蛋白
(g/L)


≥35




＜
35
～＞
32




≤32

PTA


＞
70%



70
～
60%





＜
60%
＞
40%
胆碱酯酶（
U/L
）＞
5400
≤5400
＞
4500


≤4500

Child-Pugh
分级表

临床和生化指标

Tbil (umol/L)

ALB (g/L)

凝血酶原时间延长

凝血酶原时间
(
秒
)


腹水


脑病


异

常

情

况

得

分

1

20
～
40

>35

1
～
4


≤14


无


无

2

40
～
60

28
～
35

4
～
6

15
～
17


轻

>60

<28

>6


≥18


中度以上

3


少，易控制

中等，难控制

A
级
5
～
6
分

肝功能良好

B
级

7
～
9
分

肝功能中等

C
级
>10
分肝功能差