北京整形医生-江油市第四人民医院
0
~
3
岁婴幼儿综合能力发展评估量表
(
4
月龄)
此量表由身体运动与控制、探索与操作、听觉言语和社会适应四个分量表构成。答题要求如下:
1
.
仔细阅读问题,然后根据最符合孩子目前实际情况的选项,在“能”< br>、
“不能”后面的方框中画√;
评价标准:
能——按照题目要求,确实能做到;
不能——按照题目要求,还做不到。
2
.
每个能力项分量表都找到底色标志为灰色的对应的题目开始作答。以“ 身体运动与控制”分量表
为例:底色标志为灰色的题目对应的序号为
10
、
1 1
、
12
。
3
.
答完底色标志为灰色 的题目,再向前做题,到连续
6
题都答“能”或者该分量表前面没有题了,
则停止;然 后向后做题,到连续
6
题都答“不能”或者该分量表后面没有题了,则停止。
4
.
四个分量表答题规则相同。
回答问题之前请先完整填写您和宝宝的资料,我们会为您填写的信息保密。
基本信息:
测评日期:
年
月
日
孩子姓名:
孩子生日:
年
月
日
您的姓名:
您的所在地(详细到市
/
镇)
:
这是第
次测评
孩子性别:
男□
女□
您常用的联系方式:
1
/
5
评估量表:
第一部分
身体运动与控制
题目
序号
题目
选项
ID
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
2
/
5
将宝宝竖抱,他能把头直立一会儿,不摇晃吗?
俯卧时,宝宝的头能抬离床面约
45
度吗?
让宝宝站在大人的腿上,宝宝的小腿能够蹬直吗?
躺着时宝宝自己可以变换身体的位 置吗?(例如有想翻身的
样子,或睡在床上能自己移到床边)
俯卧时,宝宝的头能够抬离床面
90
度吗?
俯卧时,宝宝能做到头和肩抬起,用手肘支撑,胸可以离开
床面吗?
宝宝俯卧时,抬起头,手足能同时啪嗒啪嗒活动吗?
宝宝睡觉时,能从仰卧翻身到侧卧吗?
扶着宝宝两腋下站立时,宝宝的腿可以交替弯曲蹬直吗?
宝宝能从仰卧翻身到俯卧,并能把双手从胸部抽出来吗?
宝宝俯卧时,可以用手把头和胸撑起来吗?
在成人扶助下,宝宝坐起时,头部能较硬朗的直立起来吗?
平躺时会举起腿,看见自己的脚
宝宝能自己靠坐一会,并且双手能自由活动吗?
大人把宝宝拉起后,放开手,宝宝能自己用手在前面支撑,
独坐片刻吗?
宝宝俯卧时,有手脚划动,想向前爬的样子吗?
睡眠时,宝宝能够从仰卧翻身到俯卧睡吗?
宝宝自己能不依靠东西,很稳坐着,同时可以两手玩玩具。
宝宝俯卧时,能手脚用力原地转圈爬吗?
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
能□
不能□
4
5
6
7
8
9
10
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