嗜金甜橙-吴良才
v1.0
可编辑可修改
XXXXX
医院
营养病历
姓名：
病区：
工作单位：
家庭住址：
入院日期：
性别：
床号：
年龄：
住院号：
籍贯：
职业：
婚姻：
身高：
160cm
体重：
54kg
联系电话：
出院日期：
经治医生：
临床诊断：
2
型糖尿病、糖尿病视网膜病变高血压病
2
级
极高危
病史摘要：患者发现血糖升高
8
年余，视物模糊
2
年收住入院。患者于
8
年前体检时发现空腹血糖升高，静
脉为
L，
后经多次检查均高于正常值
（具体不详）
，
无明显口干多饮多尿症状，
无明显体重改变，
无脾气暴躁，
无畏寒发热，无视物模糊及四肢末梢麻木，诊断为“糖 尿病”
，在当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先
后口服二甲双胍片、达美康、瑞易宁、拜糖 平等多种降糖药，现用“格列美脲
4mg 1/
日
+
阿卡波糖
50mg 3/
日”控制血糖，期间监测空腹血糖 多在
8-9mmol/L
左右，未测餐后血糖。
2
年前无明显诱因下出现视物 模糊，
无四肢末梢麻木，一直未予重视，未积极就诊及治疗，今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，来 院就诊拟
“糖尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血 压病史
10
余年，最高
150/100mmHg
，一直口服“压氏达
5mg 1/
日”控制至今，平素血压监测均在
140/90mmHg
以内，
无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针
12u+
门冬胰岛素 针
4u
、
4u
、
4u
，
根据血糖调整剂量、压氏达
5mg 1/
日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片
1/
晚抗血小板聚集、苦碟子
30ml 1/
日和参麦
30ml 1/
日改善循环等治疗。
饮食习惯：以面米为主，无食物过敏史，略偏清淡，无其它特殊嗜忌，无烟酒嗜好。
营养治疗方案：
（
1
）据患者身高、体重测得
BMI
为
21.1kg/m
，正常范围。患者目前住院以休息为主，活动量可，计算其热
能及营养素，予热能
25 Kcal/kg/
日，蛋白质供能占
15%
，优质蛋白质占
50%
以 上。碳水化合物占
60%
，脂肪
占
25%
。需要热能
135 0Kcal/
日，蛋白质
51g,
，碳水化合物为
203g
，脂肪< br>38g
，餐次按
1/5
，
2/5
，
2/5
分 配。
（
2
）饮食宜清淡易消化，忌辛辣刺激油腻煎炸之物，控制食盐的摄入 ，食盐＜
3g/
日。
（
3
）多选用新鲜蔬菜等，增加维生 素及纤维素的摄入以增加饱腹感。在食堂订糖尿病
1
号餐。
（
4< br>）营养监测：观察并记录进食情况，包括每天摄取的食物总量、品种，评估膳食中营养成分结构是否合适，总热量是否足够。
营养治疗小结：
患者
XXX
，女，
54
岁，个体户，患者发现血糖升高
8
年余，视物模糊
2年收住入院，共住院
8
天。入院
后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精 胰岛素针
12u+
门冬胰岛素针
4u
、
4u
、
4u
，根据血糖调整
剂量、压氏达
5mg 1/
日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林片
1/
晚抗血小板聚集、苦碟子
30ml 1/
日和
参麦
30ml 1 /
日改善循环等治疗，现患者一般情况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖
L
， 空腹血糖
控制在
6-8mmol/L
，餐后血糖控制在
8-10mmol/L
，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运
2
1
1
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可编辑可修改
动，按时服药控制血糖与血压，定期复查。
营养师：
2011
年
12
月
10
日
XXXXXX
医院
营养专项检查
姓名：
XXX
头部
毛发：
正常□、疏□、密□、秃发（有□、无□）
、光泽（有□、无□）
眼结膜：正常□、苍白□、充血□
眼角膜：正常□、出血□、溃疡□
口腔
唇：
正常□、苍白□、干燥□
粘膜：正常□、出血□、溃疡□
舌：
正常□、糜烂□、溃疡□、肿大□
舌苔：正常□、厚□
、溃疡□
齿龈：
正常□、出血□、苍白□、溃疡□
颈部
甲状腺：正常□、肿大□、结节（硬□、软□）
胸部
正常□、鸡胸□、串珠□、漏斗胸□
四肢
正常□、细小□、水肿□、下肢形状（
“
O
”型腿□、
“
X
”型腿□）
指趾甲
2
2
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
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正常□、凹凸不平□、光泽度（有□、无□）
皮肤
弹性：
正常□、差□
出血点：
有□、无□、少□、多□
颜色：
正常□、苍白□、黄染□、紫绀□
毛囊角化：
有□、无□
触觉：
正常□、迟钝□
其它：
营养师：
2011
年
12
月
02
日
XXXXXXXXX
医院
病历纸
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
2011
年
11
月
2
日
15
：
00
患者发现血糖升高
8
年余，视物模糊
2
年收住入院。患者于
8< br>年前体检时发现空腹血糖
升高，静脉为
L
，后经多次检查均高于正常值（具体不 详）
，无明显口干多饮多尿症状，无明
显体重改变，无脾气暴躁，无畏寒发热，无视物模糊及四 肢末梢麻木，诊断为“糖尿病”
，在
当地医师指导下口服降糖药治疗至今，先后口服二甲双胍片 、达美康、瑞易宁、拜糖平等多
种降糖药，现用“格列美脲
4mg
1/
日
+
阿卡波糖
50mg
3/
日”控制血糖，期间监测空腹血糖多
3
3
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可编辑可修改
在
8-9mmol/L
左右，未 测餐后血糖。
2
年前无明显诱因下出现视物模糊，无四肢末梢麻木，
一直未予重视，< br>未积极就诊及治疗，
今为进一步控制空腹血糖及筛查并发症，
来院就诊拟
“糖< br>尿病”收住入院。患者病来精神可，胃纳睡眠可，大小便无殊，体重无明显改变。既往高血
压病史
10
余年，最高
150/100mmHg
，一直口服“压氏达
5mg
1/
日”控制至今，平素血压监测
均在
140/90mmHg
以内， 无头晕等不适。医嘱低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰
岛素针
12u+
门 冬胰岛素针
4u
、
4u
、
4u
，根据血糖调整剂量、压氏达
5mg 1/
日控制血压，监
测血糖、血压，阿司匹林片
1/
晚抗血小板聚集、苦碟子
30ml 1/
日和参麦
30ml 1/
日改善循
环等治疗。根据患者身高、体重测得
BMI
为
21. 1kg/m
，正常范围。患者目前住院以休息为
主，活动量可，计算其热能及营养素，予热能< br>25Kcal/kg/
日，蛋白质供能占
15%
，优质蛋白
质占
50%
以上。碳水化合物占
60%
，脂肪占
25%
。需要热能1350Kcal/
日，蛋白质
51g,
，碳水
化合物为
203 g
，脂肪
38g
，餐次按
1/5
，
2/5
，
2/5
分配，明起食堂订餐。
营养医师（护士）
：
2011
年
12
月
3
日
15
：
00
今日查房患者一般情况可，自觉无特殊不适，精神睡眠均可，大小便 正常。昨日入院后
行眼科会诊行眼底检查示未见明显异常，继续控制血糖，今晨空腹血糖
L，医嘱予以甘精胰
岛素针适当加量，今起在食堂订糖尿病
1
号餐，早餐及中餐基本 吃完，未加吃其它零食，准
确记录每餐进食量，根据血糖情况适当调整。
营养医师（护士）
：
2
XXXXXXXXX
医院
病历纸
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
2011
年
12
月
6
日
15
：
00
患者精神可，今晨测空腹血糖
L
，自觉无明显不适。医嘱予以改甘精胰岛素
13U
晚
21
时
皮下注射继续控制血糖，余治疗不变，续观血糖变化，根据血糖及时调整胰岛素剂量。食堂
4
4
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可编辑可修改
所订糖尿病1
号餐能吃完，无饥饿感及进食其他零食，继续目前饮食治疗方案。
营养医师（护士）
：
2011
年
12
月
8
日
15
：
00
患者一般情况可，无明显不适主诉。今晨测空腹血糖
L
，昨日 三餐后
2
小时血糖分别为。
考虑空腹血糖稍偏低，
甘精胰岛素针减量至
11U
晚
21
时皮下注射继续控制血糖。
糖化血红蛋
白
%
，生化示总胆固醇：
L
，低密度脂蛋白
L
，血管
B
超示双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，
加用阿托伐他汀片
20mg 1/
晚进一步调节 血脂，稳定斑块，甘精胰岛素已减量，继续目前饮
食治疗方案，继观血糖变化。
营养医师（护士）
：
2012
年
12
月
10
日
1 1
：
00
患者
XXX
，女，
54
岁，个 体户，患者发现血糖升高
8
年余，视物模糊
2
年收住入院，共
住院< br>8
天。入院后予低盐低脂糖尿病软食，糖尿病健康宣教，甘精胰岛素针
12u+
门冬胰岛素
针
4u
、
4u
、
4u
，根据血糖调整剂 量、压氏达
5mg
1/
日控制血压，监测血糖、血压，阿司匹林
片
1/
晚抗血小板聚集、苦碟子
30ml 1/
日和参麦
30ml 1/
日改善循环等治疗，现患者一般情
况可，视物模糊较前略好转，今晨测空腹血糖
L
， 空腹血糖控制在
6-8mmol/L
，餐后血糖控制
在
8-10mmol/L
，同意今日带药出院。出院嘱注意休息，控制饮食，适当运动，按时服药控制
血糖与血压，定期 复查。
营养医师（护士）
：
XXXXXXXXX
医院
营养治疗记录表
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
5
5
v1.0
可编辑可修改
口服饮食
蛋
脂
日期
白
肪
质
(g)
（
g
）
2011-12-03
2011-12-04
2011-12-05
2011-102-06
2011-12-07
2011-12-08
2011-12-09
63
1362
1366
1353
1388
(g)
(g)
(Kcal)
质
糖
热量
白
蛋
静脉营养
其他（如要素膳食等）
蛋
脂
糖
肪
(g)
(Kcal)
(g)
(g)
质
热量
白
脂
糖
肪
(g)
(Kcal)
(g)
热量
1380
1379
1376
饮食记录
6
6
v1.0
可编辑可修改
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
诊断：
2
型糖尿病、高血压病
2
级极高危
营养
食
蛋
白
质
g
脂
肪
g
碳
水
化
合
物
g
治疗膳类别：低盐糖尿病饮食
热量
kcal
胆
固
醇
g
无机盐和微元素
日期：
2011
年
12
月
3
日
微生素
成分
g
部
饮食
原料
g
净
重
g
牛奶
面粉
大米
带鱼
青菜
香菇
油
大米
排骨（肉）
萝卜
油
220
50
75
80
250
30
6
75
50
250
3
6
6
15
3
10
35
59
136
169
263
80
29
86
54
59
15
263
167
65
27
7
7
v1.0
可编辑可修改
合计
1362
饮食记录
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
诊断：
2
型糖尿病、高血压病
2
级极高危
营养
食
蛋
白
质
g
脂
肪
g
碳
水
化
合
物
g
治疗膳类别：低盐糖尿病饮食
热量
kcal
胆
固
醇
g
无机盐和微元素
日期：
2011
年
12
月
4
日
微生素
成分
g
部
饮食
原料
g
净
重
g
牛奶
面粉
大米
220
50
75
6
10
35
59
136
169
263
8
8
v1.0
可编辑可修改
牛肉
豆腐
青菜
油
大米
50
100
250
10
75
10
5
10
6
59
86
72
48
90
263
鲫鱼
火褪肉
扁豆荚
油
80
10
250
7
7
50
33
15
95
63
9
9
v1.0
可编辑可修改
合计
1366
饮食记录
姓名：
性别：
年龄：
病区：
床号：
住院号：
诊断：
2
型糖尿病、高血压病
2
级极高危
营养
食
蛋
白
质
g
脂
肪
g
碳
水
化
合
物
g
治疗膳类别：低盐糖尿病饮食
热量
kcal
胆
固
醇
g
无机盐和微元素
日期：
2011
年
12
月
5
日
微生素
成分
g
部
饮食
原料
g
净
重
g
牛奶
面粉
大米
猪肉
干丝
大白菜
油
大米
青虾
蘑菇
青菜
油
220
50
75
25
20
300
8
75
100
100
300
8
6
8
4
8
8
10
35
59
3
9
59
3
9
136
169
10
10
263
84
80
57
72
263
78
25
57
72
嗜金甜橙-吴良才
嗜金甜橙-吴良才
嗜金甜橙-吴良才
嗜金甜橙-吴良才
嗜金甜橙-吴良才
嗜金甜橙-吴良才
嗜金甜橙-吴良才
嗜金甜橙-吴良才
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