真宫沙梨子2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：前列腺炎诊断治疗指南

2021年1月29日发(作者：上海儿童自闭症医院)

2014
版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》：前列腺炎诊断治疗指南

概述


一、概念和分类

前列腺炎是一组疾病，
其概念和分类是一个密不可分的统一体，
并随着对其认识的深入而发生变
化。


1
．
传统的分类方法

Meares-Stamey< br>的
“
四杯法
”
对前列腺炎进行分类是第一个规范的前列腺炎
分 类方法，通过比较初始尿液
(voided bladder one
，
VBI)
、中段尿液
(voided bladder two
，
VB2)
、前列腺按摩液
( expressed
prostatic
secretion
，
EPS)
、前列腺按摩后尿液
( voided
bladder three
，
VB3)“
四杯
”< br>标本中白细胞数量和细菌培养结果将前列腺炎划分为：急性细菌性
前列腺炎
( acute bacterial prostatitis
，
ABP)
、慢性细菌性前列腺炎
(chronic bacterial
prostatitis
，
CBP)
、慢性非细菌性前 列腺炎
(chronic
nonbacterial prostatitis
，
CNP)
、前列
腺痛
(prostatodynia,PD)
。

该分类体现了过去以感染为前列腺炎主要病因的认识。


2
．新的分类方法

1995
年美国国立卫生研究院（
National Institutes of Health
，
NIH)
）根据
当时对前列腺炎的基础和临床研究情况，制定 了一种新的分类方法：


I
型：相当于传统分类方法中的
ABP< br>。起病急，可表现为突发的发热性疾病，伴有持续和明显的
下尿路感染症状，尿液中白细胞数量升 高，血液或（和）尿液中的细菌培养阳性。


Ⅱ型：相当于传统分类方法中的
CBP
，约占慢性前列腺炎的
5%-8%
。有反复发作的下尿路感染
症状， 持续时间超过
3
个月，
EPS/
精液
/VB3
中白细胞数量 升高，细菌培养结果阳性。


Ⅲ型：慢性前列腺炎，慢性骨盆疼痛综合征

（
chronic prostatitis/chronic pelvic pain
syndromes, CP/CPPS
）
，
相当于传统分类方法中的
CNP
和
PD
，
是前列腺炎中最常见的类型，
约占慢性前列腺炎的
90%
以上。
主要表现为长期、
反复的骨盆区域疼痛或不适，
持续时 间超过
3
个月，可伴有不同程度的排尿症状和性功能障碍，严重影响患者的生活质量；
EPS/
精液
/VB3
细
菌培养结果阴性。


根 据
EPS/
精液
/VB3
常规显微镜检结果，该型又可再分为Ⅲ
A
（炎症性
CPPS
）

和Ⅲ
B
（非炎症
性
CPPS
）
2
种亚型：Ⅲ
A
型患者的
EPS/精液
/VB3
中白细胞数量升高；Ⅲ
B
型患者的
EPS
精液
/VB3
中白细胞在正常范围。Ⅲ
A
和Ⅲ
B2
种亚型各 占
50%
左右。


Ⅳ型：无症状性前列腺炎
( asymptomatic inflammatory prostatitis
，
AIP< br>）。无主观症状，仅
在有关前列腺方面的检查（
EPS
、精液、前列腺组织活检 及前列腺切除标本的病理检查等）时发
现炎症证据。


以上分类中的
I
型和Ⅱ型前列腺炎，
即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病，
病因、病理、临床表现及转归明确，应看作独立的疾病。


以上分类方法将传统分类 方法中的
CNP
和
PD
合并为一类，体现了将慢性前列腺炎（Ⅲ型）作
为临床综合征的新认识，故此型也称为慢性骨盆疼痛综合征
(CPPS)
，推荐用这一名词取 代
“
慢性
前列腺炎
”
。尽管后者提示存在炎症，但约
50%
的Ⅲ型前列腺炎患者中，临床常规使用的检验方
法不能发现炎症的证据，故将Ⅲ型分为炎症性< br>(
Ⅲ
A)
和非炎症性
(
Ⅲ
B)
两个亚类。由 于区分亚类的
依据从
EPS
扩大到
EPS/
精液
/VB3< br>的白细胞数量多寡，使这
2
个亚类并不与
CNP
和
PD
分别对
等。
对慢性前列腺炎认识的转变及随之产生的新分类使其治疗策略转向以改善症状为主 ，
且对不
同亚类更有针对性。


Ⅲ型前列腺炎（慢性前列腺炎，慢 性骨盆疼痛综合征）的发病机制、病理生理学改变还不十分清
楚。目前认为，其可能是在病原体或（和） 某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或
不适、排尿异常等症状为一致特征，具有各自独特病 因、临床特点和结局的一组疾病。


NIH
分类中增加了Ⅳ型前列腺炎（无 症状性前列腺炎），有助于男性不育、血清
PSA
升高患者
的鉴别诊断。


根据国际前列腺炎合作网络（
lntemationalProstatitis Collaborative Network,IPCN
）对
NIH
分类方法进行了
3
年的临床应用后，认为该分类方法较传统的分类方法有很大的进步，在临床
应用中有 一定的指导意义，但仍存在不足，有待进一步完善。


二、流行病学
前列腺炎是成年男性的常见疾病。有资料显示约有
50%
的男性在一生中的某个时期会受到 前列
腺炎的影响。
部分前列腺炎可能严重地影响患者的生活质量，
并对公共卫生事业造 成巨大的经济
负担。


1
．发病情况

前列腺炎患者占泌尿外科门诊患者的
8%~25%
。


(1)
一般人群中的患病率：由于应用不同的流行病学调查方法以及所选择调查人群结构的不 同，
造成不同文献中报道的前列腺炎患病率有较大差异。在美洲，
20~79
岁男性前 列腺炎患病率为
2.2%~16.0%
，
在欧洲，
20~59
岁男性 前列腺炎患病率为
14.2%
，
在亚洲不同国家和地区，
20~79
岁的男性中前列腺炎患病率为
2.7%~8.7%
，在中国，
15~60
岁男 性报告前列腺炎症状的比例为
8.4%
。


(2)
组织 学炎症的检出率：
近年来研究发现良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检
出率达< br>49.5%~100%
。根据尸检报告，前列腺组织学炎症的患病率为
24.3%~44 .0%
。


研究发现，前列腺炎症状与组织学前列腺炎严重程度之间缺乏有临床意义的相关性。


2
．前列腺炎发病的影响困素

前列腺炎可以影响各个年龄段的成年男性。< br>50
岁以下的成年男性
患病率较高。此外，前列腺炎发病也可能与季节、饮食、性活动、 泌尿生殖道炎症、良性前列腺
增生或下尿路症状、职业、社会经济状况以及精神心理因素等有关。



病因和发病指南


（一）
l
型前列腺炎


病原体感染为主要致病因素。由于机体抵抗力低下，
毒力较强的细菌或其他病原体感染前列腺并
迅速大量生长繁殖而引起 ，多为血行感染、
经尿道逆行感染。病原体主要为大肠埃希菌，其次为
肺炎克雷白菌、变形杆菌 、假单胞菌属、金黄色葡萄球菌等，绝大多数为单一病原菌感染，先前
有下尿路操作史前列腺炎的细菌毒 力及耐药性与自发感染者不同。


（二）
II
型前列腺炎


致病因素亦主要为病原体感染，
但机体抵抗力较强或／和病原体毒力较弱，
以逆行感染为主，
病
原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、
棒状杆菌属及肠球菌 属等。
前列腺内尿液反流、
生
物膜、前列腺结石等可能是病原体持续存在和感染复发的 重要原因。


（三）
III
型前列腺炎

发病机制未明，病因学十分复杂，存在广泛争议：
可能是由一个始动因素引起的，也可能一开始便是多因素的，
其中一种或几种起关键作用并相互影；
也可能是许多难以鉴别的不同疾病，
但具
有相同或相似的临床表现；
甚至这些疾病已经治愈，
而它所造成的损害与 病理改变仍然持续独立
起作用。多数学者认为其主要病因可能是病原体感染、炎症和异鬻的盆底神经肌肉 活动和免疫、
心理、神经内分泌异常等共同作用结果。


1
．
病原体感染

本型患者虽然常规细菌检查未能分离出病原体，
但可能仍然与某些特殊病原体：
如厌氧菌、
L
型变形菌、纳米细菌
( nanobacteria)
、或沙眼衣原体、支原体等感染有关。有研究
表明本型患者局部原 核生物
DNA
检出率可高达
77%
；
临床某些以慢性炎症为主、反复发作或加
重的
“
无菌性
”
前列腺炎，可能与这些病原体有关 。其他病原体如寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结
核分枝杆菌等也可能是该型的重要致病因素，但缺乏可靠 证据，至今尚无统一意见。


2
．排尿功能障碍

某些 因素引起尿道括约肌过度收缩，导致膀胱出口梗阻与残余尿形成，造成
尿液反流人前列腺，不仅可将病原 体带入前列腺，也可直接刺激前列腺，诱发无菌的
“
化学性前
列腺炎
”
，引起排尿异常和骨盆区域疼痛等。


许多前列腺炎患者存在多种尿动力学改变， 如：尿流率降低、功能性尿路梗阻、逼尿肌
·
尿道括
约肌协同失调等。
这些功 能异常也许只是一种临床现象，
其本质可能与潜在的各种致病因素有关。


3
．精神心理因素研究

表明：经久不愈的前列腺炎患者中一半以上存在明 显的精神心理因素和
人格特征改变。如：焦虑、压抑、疑病症、癔病，甚至自杀倾向。这些精神、心理因 素的变化可
引起植物神经功能紊乱，
造成后尿道神经肌肉功能失调，
导致骨盆区域疼痛 及排尿功能失调；
或
引起下丘脑一垂体一性腺轴功能变化丽影响性功能，
进一步加重症 状，
消除精神紧张可使症状缓
解或痊愈。但目前还不清楚精神心理改变是其直接原因，还是继发 表现。


4
．神经内分泌因素

前列腺痛患者往往容易 发生心率和血压的波动，表明可能与自主神经反应
有关，其疼痛具有内脏器官疼痛的特点，前列腺、尿道的局部病理刺激，
通过前列腺的传入神经
触发脊髓反射，
激活腰、
骶 髓的星形胶质细胞，
神经冲动通过生殖股神经和髂腹股沟神经传出冲
动，交感神经末梢释放去甲 肾上腺素、前列腺素、降钙素基因相关肽、
P
物质等，引起膀胱尿道
功能紊乱，
并导致会阴、
箍底肌肉异常活动，
在前列腺以外的相应区域出现持续的疼痛和牵涉痛。


5
．免疫反应异常

近年研究显示免疫因素在Ⅲ型前列腺炎 的发生发展和病程演变中发挥着非常
重要的作用，
患者的前列腺液和／或精浆和／或组织和／或 血液中可出现某些细胞因子水平的变
化，如：
IL-2
、
IL-6
、
IL-8
、
IL-IO
、
TNF-
、
MCP-1< br>和
MIP-I
等，而且
IL-10
水平与Ⅲ型前列
腺炎患者的 疼痛症状呈正相关，
应用免疫抑制剂治疗有一定效果。
这表明Ⅲ型前列腺炎可能是一
种 过敏性炎症反应或自身免疫性疾病，
一种以细胞因子为中介产生的连锁反应。
炎症在始动因素< br>作用下，如：前列腺产生的某些精浆蛋白抗原如
PSA
等可以作为自身抗原性物质；病原 体的残
余碎片或坏死组织也可作为抗原，
进而导致机体产生促炎性细胞因子，
这些细胞 因子可以上调趋
化因子的表达，表达产物通过各自的机制在前列腺局部发生免疫反应，对机体造成影响。


6
．氧化应激学说

正常情况下，机体氧自由基的产 生、利用、清除处于动态平衡状态。前列腺
炎患者氧自由基的产生过多或／和自由基的清除体系作用相对 降低，
从而使机体抗氧化应激作用
的反应能力降低、
氧化应激作用产物或／和副产物增 加，
使神经末梢致敏，
也可能为发病机制之
一。


7
．盆腔相关疾病因素

部分前列腺炎患者常伴有前列腺外周带静脉丛扩张 、痔、精索静脉曲张
等，
提示部分慢性前列腺炎患者的症状可能与盆腔静脉充血，
血液 淤滞相关，
这也可能是造成久
治不愈的原因之一。


8
．下尿路上皮功能障碍

多项研究发现
CPPS
与间质 性膀胱炎（
IC)
在临床表现、钾敏感试验和
药物治疗等方面有诸多类似，
推 测两者具有非常相似的发病机制，
即下尿路上皮功能障碍。
是由
下尿路上皮潜在的保护 因素和损害因素之间的平衡破坏所致。
损害因素包括尿液中钾离子和抗增
殖因子
(AP F)
等，
保护因素有上皮细胞表面的糖蛋白
(GP51)
、
表皮生长 因子
(ECF)
、
T-H
蛋白等。
尿液中的阴、
阳离子与保 护因素和损害因素相互作用构成一个错综复杂的微环境，
而膀胱、
尿道
和前列腺是这一 病理过程的潜在靶器官。
膀胱或前列腺的细菌和病毒感染、
辐射、
肥大细胞活化、神经源性炎症、精神紧张、先天性或尿路本身引起粘膜损伤等因素都可引起这一病理过程。


（四）
IV
型前列腺炎


因无临床症状，常因其他相关疾病检查时被发现，
所以缺乏发病机制的相关研究资料，
可能与Ⅲ
型 前列腺炎的部分病因与发病机制相同。


（五）前列腺炎的诱发因素


前列腺炎发病的重要诱因包括：吸烟、
饮酒、嗜辛辣食品、
不适当的性活动 久坐引起前列腺长时
间充血和盆底肌肉长期慢性挤压、受凉、疲劳等导致机体抵抗力下降或特异体质等。


诊断

（一）

诊断原则

推荐按照
NIH
分型诊断前列腺炎。以患者临床表现为诊断的起点，
I
型为急 性病程，多具有典型
临床表现；
II
型和
III
型为慢性病程，临床 表现类似。

I
型：诊断主要依靠病史、体格检查和血、尿的细菌培养结果。常规对患 者进行直肠指检，但禁
忌进行前列腺按摩。在应用抗生素治疗前，应进行中段尿培养或血培养。经
36
小时规范处理，
患者病情未改善时，
建议进行经直肠
B
超等检 查，
全面评估下尿路病变，
明确有无前列腺脓肿。

II
型和
III
型（慢性前列腺炎）：须详细询问病史（尤其是反复下泌尿道感染史）、全面体格检
查
（包括直肠指检）
、
尿液和前列腺按摩液常规检查。
推荐应用
NIH
慢性前列腺炎症状评分
（
NIH
chronic prostatitis symptom index, NIH-CPSI
）进行症状评分。临床表现的
UPOIIN T(S)
分
型有助于进行以症状为导向的个体化综合治疗。推荐
“
两杯法”
或
“
四杯法
”
进行病原体定位试验。
详见表
16
－
1
。为明确诊断需对类似症状的疾病进行鉴别。



表
16
－
1 II
型和
III
型前列腺炎诊断建议

?

必需项目

病史

体格检查（包括直肠指诊）

尿常规检查

前列腺按摩液常规检查

?

推荐项目

NIH-CPSI
下尿路病原体定位检查：“四杯法”或“两杯法”

经腹或经直肠
B
超（包括残余尿测定）

?

?

可选择项目

实验室检查

病原体检查：沙眼衣原体、支原体、淋球菌、真菌等

精液检测

尿细胞学

PSA
（年龄大于
50
岁为推荐）

?

器械检查

尿流率

尿动力学检查（包括压力－流率测定或影像尿动力学）

膀胱尿道镜

?

CT


MRI
?

前列腺穿刺活检

影像学检查

IV
型：无临床症状，在前 列腺按摩液（
EPS
）、精液、前列腺按摩后尿液、前列腺组织活检及前
列腺切除标本 的病理检查时被发现。

（二）诊断方法

前列腺炎具体诊断方法包括：

1
．
临床症状

诊断前列腺炎时，
应详细询问病史，
丁解发病原因或诱因；
询问疼痛性质、
特 点、
部位、程度和排尿异常等症状；了解治疗经过和复发情况；
评价疾病对生活质量的影响；了 解既
往史、个人史和性生活情况。

I
型：常突然发病，表现为寒战、发热、 疲乏无力等全身症状，伴有会阴部和耻骨上疼痛，尿路
刺激症状和排尿困难，甚至急性尿潴留。

II
和
III
型：临床症状类似，多有疼痛和排尿异常等。
II型可表现为反复发作的下尿路感染。
III
型主要表现为骨盆区域疼痛，可见于会阴、阴茎 、肛周部、尿道、耻骨部或腰骶部等部位，尤以
射精痛更为影响患者。排尿异常可表现为尿急、尿频、尿 痛和夜尿增多等。由于慢性疼痛久治不
愈，患者生活质量下降，并可能有性功能障碍、焦虑、抑郁、失眠 、记忆力下降等。

IV
型：无临床症状。

慢性前列腺炎症状评分 由于诊断慢性前列腺炎的客观指标相对缺乏并存在诸多争议。
因此，
推荐
应用
NIH-CPSI
进行症状评估。
NIH-CPSI
主要包括
3
部分 内容，有
9
个问题
(0~43
分
)
。第一
部分评估 疼痛部位、频率和严重程度，由问题
1~4
组成
(0~21
分
)；第二部分为排尿症状，评估
排尿不尽感和尿频的严重程度，由问题
5~6
组成< br>(0~10
分
)
；第三部分评估对生活质量的影响，
由问题
7 ~9
组成
(0~12
分
)
。
目前已被翻译成多种语言，广泛应用于慢性前列腺炎的症状和疗效
评估。

2
．
体格检查

诊断前列腺炎，应进行全面体格检查，重点是泌尿 生殖系统。检查患者下腹部、
腰骶部、
会阴部、
阴茎、
尿道外口、
睾 丸、
附睾和精索等有无异常，
有助于进行诊断和鉴别诊断。
直肠指检对前列腺炎的诊断 非常重要，且有助于鉴别会阴、直肠、神经病变或前列腺其他疾病，
同时通过前列腺按摩获得
E PS
。