用药指南湖北专科护理敏感指标(1)

2021年1月29日发(作者：肿瘤性息肉)
精品文档

专科护理质量监测敏感指标

一、儿科
ICU

序
指标名称

号

科内中所有置入气管
1

气管插管脱出例数

过程指标

插管的患儿

依据等级医院评审标准：

中心静脉置管相关血流感染
是指感染前
中心静脉置管患者中血流
中心静脉置管相关< br>所有使用中心静脉置
2

血流感染发生率
（‰）

结果指标

管的患者

和至少有
1
次外周静脉血培养阳性，具
1000
‰

备感染的临床表现
[
如发热、
寒战和
（或）
低血压等
]< br>，除血管内导管外，无其他明
心静脉导管患者的细菌血症
(
真菌血症
)
静脉置管的总床日数×
48
小时内使用过中心静脉导管。
留置中
感染 人数

/
患者使用中心
指标下降

依据等级医院评审标准

管插管脱出总例数

单位时间内科内发生的气
指标下降

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档

确的血液感染源。


依据等级医院评审标准：

ＩＣＵ所有发生呼吸机相
呼吸机相关肺炎
所有使用呼吸机的患
3

（ＶＡＰ）发病率
（
%
）

结果指标

者

道感染的全身及呼吸道感染症状，并有
数×
100
％

胸部Ｘ线症状及实验室依据。

新生儿臀红：是婴儿臀部皮肤长期受尿
新生儿臀红发生率
4

（
%
）

湿尿布刺激、摩擦或局部湿热等引起皮
结果指标

所有住院新生儿

液、粪便以及漂洗不净及

新生儿发生臀红的例数
/
住
指标下降

院新生儿的总数×
100
％

感染前
48
小时内使 用过呼吸机，
有呼吸
有患者使用呼吸机的总日
呼吸机相关肺炎定义：

关肺炎的例数

/

ＩＣＵ所
指标下降

可编辑

精品文档

肤潮红、溃破甚至糜烂及表皮破脱。




新生儿误吸：误吸是指来自胃、食管、
口腔或鼻的物质从咽进 入气管的过程。
新生儿误吸发生率
5

（
%
）

症状时应考虑有误吸的可能。患者经常
表现喘鸣、咳嗽及呼吸急促。


新生儿身份识别项
6

目不齐全
/
不清楚
发生率（
%
）

7

住院新生儿烫伤、
结果指标

所有住院新生儿

结果指标

所有住院新生儿






依据等级医院评审标准

新生儿身份识别项目不全
/
不清 楚的例数
/
住院新生儿
的总数×
100
％

新生儿发生烫伤、
烧伤例数
指标下降

指标下降

结果指标

所有住院新生儿

当出现严重的窒息、咳嗽、呕吐或紫绀
院新生儿的总数×
100
％

新生儿发生误吸的例数
/
住
指标下降

可编辑

精品文档

烧伤发生率（
%
）

新生儿烫伤、烧伤：
是指单纯由热液体，
/
住
院
新
生
儿的
总
数
×
蒸气、火焰等高温所造成的热烧伤。皮
肤发红或发生水 疱、出现休克等

。




鹅口疮：
鹅 口疮又名雪口病、
白念菌病，
由真菌感染，是儿童口腔的一种常见疾
病。在口腔黏膜表 面形成白色斑膜。好




新生儿发生鹅口疮例数
/住
院新生儿的总数×
100
％

100
％













结果指标





所有住院新生儿

发于颊、舌、软腭及口唇部的黏膜，白
色的斑块不易用棉棒 或湿纱布擦掉。在
感染轻微时，白斑不易发现，也没有明
显痛感，或仅在进食时有痛苦表情。严
重时宝宝会因疼痛而烦躁不安、胃口不
佳、啼哭、哺乳困难，有时伴有轻度发




指标下降

8

鹅口疮发生率
（
%
）

可编辑

精品文档

热

依据等级医院评审标准：

按国际 疾病分类（
ICD10
）对跌倒的分
新生儿坠床发生率
9

（
%
）

结果指标

所有住院新生儿
< br>一个平面的跌落；②同一平面的跌倒。
类，包括以下两类：①从一个平面至另
公式
1
：住院期间发生跌倒
/
坠床人次
/
住院患者总人
数×< br>100%
指标下降

公式
2
：住院期间发生跌倒
2 .
医学诊断
ICD-10.W19.900
（跌倒）、
/
坠床人次< br>/
住院时评估属
ICD-10.R29.600
（跌倒倾向）。

10

鼻中隔压伤发生率
结果指标

所有住院新生儿



高风险患者例数

住院期间鼻中隔压伤发生
指标下降

可编辑

精品文档

（
%
）

鼻中隔压伤：是指来患儿在使 用经鼻持
续呼吸道正压通气或鼻塞式吸氧等过程
中造成鼻中隔压伤。局部皮肤发红或紫
红，甚至发黑。

人次
/
住院患者总人数×
100%



二、儿科
AB
区

序
指标名称

号

患儿身份识别项目
1

不齐全
/
不清发生
例数

过程指标

所有住院患儿

依据等级医院评审标准

项目不齐全、
不清 楚发生例
数
/
住
院
患
者
总
床
日< br>数
×
100%

指标下降

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档

护士未遵循医嘱及 或《临床护理技术规
范》给药原则。药物使用过程中发生的
用
药
错
误
发
生
率
2

（‰）

结果指标

及外用药的所有患者

调配错误、发药错误、给药错误（给药
时间、给药途径 、给药方法、滴速等）
及用药交代和监测错误等。

















































根据等级医院评审标准，医院内跌倒
/


坠床所致伤害严重程度分级（试行）：














住院患者总床日数×
100
‰

有口服药、静脉用药
任何导 致药物错误使用的事件，包括：
用药错误发生例数（口服
药、静脉用药、外用药）
/< br>指标下降

1
级：不需要或只需要稍给治疗与观察
即可的伤害程度，如皮肤擦伤、软组织


挫伤以及不需外科缝合处理的皮肤小裂
伤。


可编辑

精品文档

3


住院患者跌倒
/
坠
床伤害率（
%
）

结果指标

住院期间跌倒
/
坠床
2
级：需要采用缝 合、外固定等医疗措
患者

施的伤害程度，如关节扭伤、软组织撕
住院期间跌 倒或坠床造成
伤害（
1
级、
2
级、
3
级）
人数
/
住院期间跌倒或坠
裂伤、挫伤等。


床总人数×
100%

3
级：需要继续住院医疗及他科会诊等
医疗措施的伤害程度，
如骨、
关节损伤、
意识丧失、精神或躯体状态改变等。





指标下降








三、儿科门诊

序
指标名称

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档

号

急救设备器材及药
1

品完好率（
%
）

结构指标

材或药品

1.
分诊准确是指分诊护士对急诊患 者的
病情分级或疾病隶属专科的判断准确，
使患者在合适的时间到达合适的区域获
接诊 护士分诊不准
2

确发生率（
%
）

结果指标

总例数

人病情分级试点指导原则（征求意见
稿 ）》、当地卫生行政部门分诊标准和
医院的分诊标准。

接诊护士接诊分诊的
得恰当的治疗；
2.
依据卫生部《急诊病
100
％

指标下降

所有的急救设备、器
等级医院评审标准

物品抽查总件数×
100
％



接诊护士分诊准 确的例数
/
急诊护士接诊分诊的总数×
急救物品合格件数

/
急救
指标上升

急诊护士急救技术
3

考核不合格率
（
%
）

结果指标

所有急诊护士

急救技术考核标准

急救技术考核不合格人次
/
指标下降

参加考核人次×
100
％

可编辑

精品文档



四、妇科

序

号

指标名称

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

1

宫腔镜引流管脱
出率

结果指标


1.
管道脱出是指留置管道的患者，未达
到拔管指征而将导管拔除或导管意外脱
出

所有宫腔引流的患者

2.
依据
《临床护理技术规范》
P4 61
判断
危险程度分类。


所有诊刮患者

《妇科科护理学》张新宇主编

活检、诊刮标本及时送检

护士未严格按医嘱执行操作

宫腔引流管道脱出患者总
例次
/
宫腔引流患者总人

指标下降

2

病理标本送检及
时率

阴道擦洗漏擦率

结果指标

病理标本未及时送检数

/
所有病理标本数×
100%

阴道擦洗漏擦患者人数
/
所
有阴道患者擦洗数×
100%

指标上升

3








结果指标

所有阴道擦洗患者

指标下降

可编辑

精品文档



五、消化
A

序
指标名称

号

意外脱管是指留置管道的患者，未达到
胃肠引流意外脱
1

管率（
%
）


出；

消化内镜治疗后
2

出血
/
穿孔的发生
率（
%
）





结果指标

消化内镜治疗患者

临床技术操作规范

数
1000
‰

住院期间发生 治疗后出血
（或穿孔）人次
/
住院患者
总人数×
100%

指标下降

过程指标

所有留置胃管患者

拔管指征而将导管拔除或导管意外脱
管例次

/
胃管留置总床日
指标下降

留置胃管病人非计划性拔
指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档






六、皮肤科

序
指标名称

号

急救设备器材及
所有的急救设备、器
1

药品完好率
（
100%
）

住院患者跌倒
/
坠
依据《临床护理技术规范》
P455
，使用
2

床风险评估率
（
100%
）

过程指标

所有住院患者

Morse
跌倒风险评估量表

住院患者总人数×
100%

险评估的患者例数

/
同期
指标上升

单位时间内行跌倒
/
坠床风
结构指标

材或药品

等级医院评审标准

物品抽查总件数×
100
％

急救物品合格件数

/
急救
指标上升

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档

1.
《临床护理技术规范》
P441
压疮危险
因素评估表进行评估；

单位时间内行压疮风险评
住院患者压疮风
3

险评估率
（
100%
）

过程指标

所有住院患者

压疮危险因素评估表、
Braden
压疮危险
者总人数×
100%

因素评估表和
Norton
压疮危险因素评
估表。

护士未 遵循医嘱及或《临床护理技术规
范》给药原则。药物使用过程中发生的
用药错误发生率
4

（‰）

结果指标

及外用药的所有患者
< br>调配错误、发药错误、给药错误（给药
时间、给药途径、给药方法、滴速等）
及用药交代 和监测错误等。

住
院
患
者
总
床
日
数
×
1000
‰

有口服药、静脉用药
任何导致药物错误 使用的事件，包括：
用药错误发生例数（口服
药、静脉用药、外用药）
/
指标 下降

2.
压疮危险因素评估表：
包括
Waterlow
估 的患者例数
/
同期住院患
指标上升

可编辑

精品文档

患者饮食知识正
5

确掌握合格率
（
95%
）











过程指标

所有住院患者

皮肤科疾病护理常规

正确掌握饮食知识患者例
数
/
住院患者总人数×
100%

指标上升

七、骨科

序
指标名称

号

急
救
设备
器
材及
1

药品完好率（
%
）

结构指标

材或药品

所有的急救设备、器
等级医院评审标准

物品抽查总件数×
100
％

急救物品合格件数

/
急救
指标上升

指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档

住院患者跌倒
/
坠
2

床风险评估率
（
%
）

过程指标

所有骨科住院患者

Morse
跌倒风险评估量表

单位时间内行跌倒
/
坠床风
险评估的患者例数

/
同期
住院患者总人数×
100%

单位时间内行压疮风险评
指标上升

住
院
患者
压
疮风
3

险评估率（
%
）

者总人数×
100%

住院期间发生跌倒
/
坠床人
住院患者跌倒
/
坠
4

床发生率（‰）

结果指标

所有骨科住院患者

类
过程指标

所有骨科住院患者

Braden
压疮危险因素评估表

估的患者例数
/
同期住院患
指标下降

按国际疾病分类（< br>ICD10
）对跌倒的分
次
/
住
院
患
者总
人
数
×
100%

指标下降

下肢无效牵引
/
牵
5

引针移位
/
针眼感
染发生率（
%
）

结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

骨牵引针移位
/
针眼感染例
数
/
单位时间内牵引患者总
人 数×
100%

指标下降

可编辑

精品文档

下肢手术后腓总
6

神经受压
/
损伤发
现率（
%
）

髋
关
节置
换
术后
7

假
体
脱位
发
生率
（
%
）

颈椎损伤
/
手术后
8

病人呼吸道梗阻
发生率（
%
）

结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

结果指标

所有骨科住院患者

骨科护理质量标准

腓总神经受压
/< br>损伤例数
/
同期住院手术患者总人数×
100%

髋关节置换 术后假体脱位
例数
/
单位时间内髋关节置
换患者总人数×
100%< br>
颈椎损伤
/
手术后病人呼吸
道梗阻例数
/
同期手术 患者
总人数×
100%

骨科患者住院期间诊断为
指标下降

指标下降

指标下降

下
肢
深静
脉
血栓
9

发生率（
%
）

科住院患者总数×
100
％



结果指标

所有骨科住院患者

深静脉血栓形成
(DVT)
标准

下肢深静脉血栓的例数
/
骨
指标下降

可编辑

精品文档




八、呼吸科

序
指标名称

号

感染前
48
小时内使用 过呼吸机，
有呼吸
呼
吸机
相关性
肺
1

炎发生率（‰）

结果指标

者

胸部Ｘ线症状及实验室依据。

吸氧用于纠正缺氧，以提高动脉血氧分
压和氧 饱和度的水平，增加动脉血氧含
吸
氧患
者规范
氧
2

疗的执行率（
%
）

进组织的新陈代谢，维持机体生命活动
的一种治疗方法。


过程指标

所有吸氧患者

量，纠正各种原因造成的缺氧状态，促
所有吸氧患者×
100
％
< br>所
有
不
规
范
吸
氧
的
患
者< br>/

指标下降

吸机的总日数×
100
％

所有使用呼吸机的患
道感染的全身及呼吸道感染症状，并有
的例数

/
所有患者使用呼
指标下降

所有发生呼吸机相关肺炎
指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档











九、内分泌

序
指标名称

号

住院患者发生低血糖的例
严
重低
血糖发
生
1

率（
%
）

结果指标

所有住院糖尿病患者

慌、出汗手抖、面色苍白甚至昏迷


100
％

低
血糖
正确处
理
2

执行率（
%
）

结果指标

者

所有发生低血糖的患
专科应急预案：低血糖的处理流程


数
/
住院低血糖发生处理的
住院低血糖正确处理的例
指标上升

< br>检验科血糖值或患者临床表现：饥饿、心
数
/
住院糖尿病患者总数×
指 标降低


指标类型

选择对象

判断和依据

计算公式

改善标准

可编辑

精品文档

总数×
100
％


胰岛素皮下泵脱管例数
/
胰
胰
岛素
皮下泵
意
3

外脱管率（
%
）

结果指标

患者

所有使用胰岛素泵的
意外脱管是指留置管道的患者，未达到拔
管指征而将导管拔除或导管意外脱出

岛
素
皮
下
泵
使
用
总
数
×
100
％

胰岛素皮下泵堵管 例数
/
胰
胰
岛素
皮下泵
堵
4

管发生率（
%
）

结果指标

患者
所有使用胰岛素泵的
堵管是指留置管道的患者，未达到拔管指
岛
素
皮下
泵
使
用
总
数
×
征而管道意外堵塞，
使药物无法正常输注。


100
％


糖尿病患者胰岛素规范注
所有注射胰岛素的患
5

素
规
范
注
射
率
（
%
）

结果指标

者

注射总数×
100
％

胰岛素注射不正确例数
/
注
胰岛素注射不正
6

确发生率（
%
）

结果指标

者

100
％


所有注射胰岛素的患
专科疾病护理操作规程


射
胰
岛
素
患
者
的
总
数
×
指标降低



专科疾病护理操作规程


射例数
/
糖尿病患者胰岛素
指标上升


指标降低



指标降低



糖
尿病
患者胰
岛
可编辑

精品文档

糖尿病知识已掌握患者的
患者糖尿病知识
7

掌握合格率（
%
）

数×
100
％
护士对血糖“危急值”报告
护士对血糖
“危急
所有报血糖
“危急值”8

值”
报告处理不正
确发生例数（例）

×
100
％

甲
亢眼
突患者
眼
9

部
防护
正确执
行
率（
%
）






结果指标

使用甲亢突眼的患者

专科疾病护理操作规程


甲亢眼突患者眼部防护正
确例数
/
所以甲亢突眼患者
的例数×
100
％

指标上升


结果指标

的患者

等级医院评审标准


“危急值”
报告处理总例数
处理不正确发生例数
/
血糖< br>指标降低



结果指标

所有住院糖尿病患者

等级医院评审标准


例数
/
所有住院糖尿病患者
指标上升


可编辑