西安东大医院内科护理学案例汇总

2021年1月29日发(作者：栾川县人民医院)


1.
患者张军，男性，
42
岁
,
体重
50kg
。反复心慌、气短
5
年，一周前因“感冒”
病情加重，体力 活动明显受限，吃饭、走平路即感心慌、气短伴乏力，并出现呼
吸困难。患者对自己的病情非常担忧。遂 来我院就诊，收入院。

体格查体：
T
36.4
℃，
P
82
次
/
分，
R
21
次
/
分，
BP
105/70mmHg
。面色 晦暗，
双颊紫红，口唇发绀，双下肢凹陷性水肿；心尖部能触及舒张期震颤，心率
102次
/
分，律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及舒张中晚期隆隆样杂音。
< br>辅助检查：胸片示：左心房心影轻度增大；心电图示：心房纤颤；心脏
B
超示：二尖瓣重 度狭窄，瓣口面积
0.76cm
2
。

医疗诊断：风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心力衰竭、心功能Ⅲ级。


问题1
：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原则列出患者的主要护理问题。
（共
40< br>分，每个护理问题
10
分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不得分）

问题
2
：根据上述所列护理问题，各列出一项护理措施（共
60
分， 每个措施
15
分，护理措施应符合标准答案，否则不得分）

问题
3
：结合医嘱（虚拟）列出并完成
3
项护理临床操作。
（此处不计分）


⑴


⑵


⑶


2.
患者赵强，男性，
62
岁。咳嗽、咳痰 伴喘息近
10
年，加重
2
周。
10
年前
秋冬季患者 受凉后出现咳嗽、
咳痰伴喘息，
痰量中等且粘稠，
自服抗炎及止咳药
后缓解。 其间反复发作，每年发作持续
3-4
个月左右，天气转暖，则上述症状缓
解。明确诊断 为“慢性支气管炎”
。近
5
年来，咳嗽及咯白色泡沫痰终年不停，
且无明显季 节性。时有发热，多在
38
℃左右。痰量每日
50
～
60ml
，发热时痰量
可增至
100ml
左右，且呈黄色脓性痰，伴气急、气喘、心悸、双下 肢浮肿。动则
气急、心悸加重。
2
周前受凉后，上述症状发作。咯黄色脓性痰，不易咯 出。心
悸、气急加重，双下肢浮肿，尿量减少，口唇发绀，呼吸困难。并逐渐出现意识
淡漠，已 两日未进食。遵医嘱给予青霉素抗炎治疗，同时予以支持对症处理。

体格检查：
T 38.9
℃，
P 18
次
/
分，
R 90
次
/
分，
BP 135/90mmHg
背部或肺底可闻及散在湿啰音，并有轻度哮鸣音。

辅助检查；血常规
WBC
：
12.0
×
10^9/L
，中性粒细胞分类
80%
。
X
片显示：
双下肺纹理增粗、紊乱，两肺透亮度增加，肺纹理紊乱、增多。

医疗诊断：慢性支气管炎急性发作，慢性阻塞性肺气肿，呼吸衰竭，慢性肺
源性心脏病，心 力衰竭



问题
1
：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原 则列出患者的主要护理问题。
（共
40
分，每个护理问题
10
分，护 理问题应符合标准答案中的内容，否则不得分）

问题
2
：根据上述所列护理 问题，各列出一项护理措施（共
60
分，每个措施
15
分，护理措施应符合标 准答案，否则不得分）

问题
3
：结合医嘱（虚拟）列出并完成
3< br>项护理临床操作。
（此处不计分）


⑴


⑵


⑶


3.
患者马萍，女性，
46
岁。发现肝硬化
6
年余，在当地进行过 间断治疗。
患者三日前不明诱因出现右上腹部不适、呕吐、腹胀、乏力等症状，即来我院就
诊收 入院。
入院第三天，
早餐进食油条后，
突然出现呕血，
色鲜红，
量约
1000ml
。
患者面色苍白，头晕、心悸、出冷汗，烦躁不安，尿少。

体格检查：
T
36.8
℃，
P
116
次
/
分，
R
24
次
/
分，
BP
80/50mmHg
。消瘦面 容，
精神差，贫血貌。巩膜、皮肤黏膜黄染。腹部膨隆，可见腹壁静脉曲张，腹部叩
诊移动性浊 音阳性。

辅助检查：肝脏
B
超示：弥漫性改变，肝区回声增强增粗，分布不均匀。

医疗诊断：肝硬化


问题
1
：按照入院后时间顺序及轻重 缓急的原则列出患者的主要护理问题。
（共
40
分，每个护理问题
10
分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不得分）

问题
2
：根据上述 所列护理问题，各列出一项护理措施（共
60
分，每个措施
15
分，护理措施 应符合标准答案，否则不得分）

问题
3
：结合医嘱（虚拟）列出并完成3
项护理临床操作。
（此处不计分）


⑴


⑵


⑶

4.
患者林刚，男性，
53
岁。近日突发性右上腹持续 性绞痛，向右肩胛下放
射，伴有恶心、呕吐、发热、纳差、腹胀。曾有慢性胆囊炎病史
3
年余，高脂饮
食易诱发。
12
小时前，症状加重，右上腹疼痛剧烈，难以忍受，焦虑 不安。遂
来我院就诊，收入院，给予解痉、止疼等对症处理。

入院三日后在硬膜外麻 醉下，行胆囊切除术，术中患者突然胸闷、憋气、呼
吸困难，并随后出现意识丧失，瞳孔散大，大动脉搏 动未触及
,
立即实施抢救。
经积极抢救后，患者恢复自主呼吸。


体格检查：
T 36.2
℃，
P 60
次
/
分，
R 24
次
/
分，
BP 80/50mmHg
。

胆囊
B
超示：①胆囊的长径和宽径增大。② 胆囊壁增厚，轮廓模糊。③有多
发性胆石征象。

医疗诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊多发性结石。


问题
1：按照入院后时间顺序及轻重缓急的原则列出患者的主要护理问题。
（共
40
分， 每个护理问题
10
分，护理问题应符合标准答案中的内容，否则不得分）

问 题
2
：根据上述所列护理问题，各列出一项护理措施（共
60
分，每个措施< br>15
分，护理措施应符合标准答案，否则不得分）

问题
3
： 结合医嘱（虚拟）列出并完成
3
项护理临床操作。
（此处不计分）


⑴


⑵


⑶


5.
张某，女，
48
岁。因“上腹痛
2
天”急诊入院。患者
2
天前进食后
1
小
时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射， 仰卧、咳嗽或活动时加
重，伴发热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液，吐后腹痛无减轻，多次使用止< br>痛药无效。


既往有胆石症多年，
但无慢性上腹痛史，
无反酸、
黑便史，
无明确的心、
肺、
肝、肾病史，

个人史、家族史无特殊记载。


身体评估：
：T39℃，< br>P104
次
/
分，
R22
次
/
分，
Bp130/80mmHg
，急性病容，侧
卧卷曲位，
皮肤干燥，
无出血点，
浅表淋巴结未触及，
巩膜无黄染，
心肺无异常，
腹平坦，上腹部轻度肌紧张， 压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，
Murphy
征
阴性，肝肾区无明显叩痛，移动 性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。


实验室检查：血
Hb120g/L
，

WBC22×109/L，
N86%
，
L14%
，
< br>血小板
110×109/L
.
尿蛋白（±）
，
RBC2-3/
高倍，尿淀粉酶
32U
（
Winslow
法）
，腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清
/L.
血淀粉酶
897u/L

拟诊断：急性胰腺炎

问题
1
：复述病史，对患者进行饮食指导等？

问题
2
：

（
1
）列出该患者存在的
3
个护理诊断？

（
2
）主要的护理计划？

问题
3
：自选实施或共同实施一项制定护理操作并评价。


6.
赵某，
男，
77
岁。
因“反复咳嗽、
咳痰、
气喘
15
年，
再发加重
1
周。
”

入院。患者
15
年来每于受凉后反复咳嗽，
咯白色泡沫样痰，时而咯黄痰，
并出
现气短，每次予抗炎止咳治疗可缓解，近年来渐出现活动后气短。

既往有长期吸烟史，每日
1
包，约
20
余年，未戒烟。

身体评估：T38.7℃,
P11
5
次
/
分，
R 24
次
/
分
,Bp135/85mmHg
。神志清楚，精
神 萎，食欲差，呼吸促，咳大量白色泡沫痰。桶状胸，呼吸浅速，语颤减弱，叩
诊呈过清音，心足音界缩小 ，肺下界和肝足音界下降，听诊两肺呼吸音减弱，呼
气延长，有湿啰音。

辅助检查： 查血气分析：
PH7.19
，
PO
2
89.8mmHg
，< br>PCO
2
83.7mmHg
；心电图显示：窦
性心律，肺型
P
波

。

拟诊断：慢性阻塞性肺疾病

问题
1
：复述病史，指导患者呼吸功能锻炼：缩唇呼吸。

问题
2
：

（
1
）列出该患者存在的
3
个护理诊断？

（
2
）主要的护理计划？

问题
3
：自选实施或共同实施一项制定护理操作并评价。


7.
患者，李某，女性，
63
岁，因“反复咳嗽，咳大量脓痰，发热
2
天，间
断咯血一天，量约
100ml”。

身体评估：T38 .4℃，
P90
次
/
分，
R20
次
/
分，
BP135/87mmHg
，神志清楚，精
神萎靡，两下肺可闻及湿性啰音。

辅助检查：血常规示白细胞18×10
9
/L
，中性粒细胞
0.75
。胸片示：双下肺
肺纹理粗乱伴多个不规则环状透亮阴影。

拟诊断：支气管扩张


问题
1
：复述病史，简述大咯血窒息的抢救措施有哪些是什么？

问题
2
：

（
1
）列出该患者存在的
3
个护理诊断？

（
2
）主要的护理计划？

问题
3
：自选实施或共同实施一项制定护理操作并评价。


8.
患者王某
,
男
,65
岁
.
因“突发 胸部闷痛三小时”入院，急诊心电图示：
急性期前壁心肌梗死图形，急诊诊断：冠心病
;
急性
ST
段抬高型前壁心肌梗塞
收住病房。

身体评估：
T:37.0
℃，
P:88
次
/
分，
R:20
次< br>/
分，
Bp:102/63mmHg
；病人神
志清楚，痛苦面容，自主 体位，心前区未见异常隆起，心尖搏动位于第五肋间