北大医院口腔科年版欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南资料

2021年1月29日发(作者：甲状腺肿大吃什么)
2010
年最新版欧洲泌尿外科学会男性不育症诊疗指南


北京大学人民医院泌尿外科

李

睿

译


定义：


根据
WHO1995
定义，不育是指 性功能正常、未采取避孕措施一年以上而不能使女方怀孕者。
大约有
15
％的夫妇结婚 后
1
年不能怀孕并会寻求治疗。
有不到
5
％的患者只能不情愿地接受
不能生育的结局。


预后因素

：


影响不育的主要预后因素有：

?不育的持续时间

?是原发还是继发不育

?精液分析的结果

?女方的年龄和生育能力。


泌尿男科专家应该先对所有的不育男性患者 做泌尿生殖系畸形的检查，
以便对其进行恰当的
治疗。


诊断


男性不育症的诊断必须注意一些常见的异常（表
1
）。需要注意的是即使已经明确男方有异
常，女方也要同时接受检查。因为根据
WHO
统计的数据显示，
在就诊不育的患者中，夫妇双
方都有问题的约占
1/4
。< br>

表
1
男性不育的主要原因


?先天性因素（隐睾及睾丸发育不良，输精管先天缺如）

?获得性泌尿生殖系统畸形（梗阻，睾丸扭转，睾丸肿瘤）

?泌尿生殖道感染

?阴囊温度升高（例如

精索静脉曲张的后果）

?内分泌紊乱

?遗传学异常

?免疫性因素

?系统性疾病

?外源性因素（药物、毒素、射线和热）

?特发性因素（
40
－
50
％的患者）


精液分析


精液分析结果是做出适当治疗的前提

。在实 验室做出的精液分析结果应当与国家质量控制
标准相结合（表
2
）。


表
2

参数


参考值


精液量
(mL)

1.5 (1.4
–
1.7)
精子总数
(106/
每次射精
)

39 (33
–
46)
精子密度
(106/mL)

15 (12
–
16)
精子活力
(PR+NP, %)

40 (38
–
42)
前向运动精子比率
(PR, %)

32 (31
–
34)
精子活率
(%)

58 (55
–
63)
正常精子形态比率
(%)

4 (3.0
–
4.0)
其他参考值



pH

≥7.2

过氧化物酶阳性的白细胞数
(106/ mL)

< 1.0
混合抗球蛋白反应（
MAR
）


<50%
精子有凝集

免疫珠实验（
IBT
）


<50%
精子有凝集

精浆锌
(
μ
mol/
每次射精
)

≥ 2.4

精浆果糖
(mU/
每次射精
)

≥ 13

精浆中性葡萄糖苷酶
(mU/
每次射精
)

≥ 20

注：
PR =
前向运动
; NP =
非前向运动

精液分析的频率


如果精液分析结果依 据世界卫生组织的标准是正常的，
检查一次就足够了。
如果精液分析的
结果是异常的， 那么此检查还需要重复进行。

需要鉴别的是：

? 少精子症：精子数＜
15
百万
/ml
? 弱精子症：活动精子数＜
40%
? 畸形精子症：正常形态的精子数＜
4%
。

大多数情况下，
三种病理 状况同时发生，
称之为少弱畸形精子综合症。
在极度的
OAT
综合症
（＜
1
百万
/ml
）情况下，如无精子症，男性生殖道梗阻和基因异常的发病 率不断升高。


荷尔蒙水平检查


不育患者比普通正常 人更容易出现内分泌异常，
但是这类患者比较罕见。
当精液指标存在异
常时，我们需要 进行的荷尔蒙检查仅仅局限于促卵泡生成激素（
FSH
）、黄体生成素（
LH
）
和睾酮（
T
）这三种激素水平的检测。鉴别是由梗阻还是非梗阻因素引起的无精子症 或极度
OAT
综合症是十分必要的。反映梗阻的合理的预测值标准是
FSH
正 常伴双侧睾丸体积正常，
否则表明是非梗阻因素；然而仍然有约
29
％的
FS H
水平正常的男性有精子发生障碍，即有
非梗阻因素存在。


高促性腺激素性腺功能低下（
FSH/LH
升高）


与促 性腺激素水平升高相关的生精功能障碍是一个常见病，一般不会由内分泌系统破坏引
起，可能的原因有：


?先天性因素—克氏综合征，无睾症，隐睾（睾丸发育不良），
Y
染色体微缺失

?后天性因素—睾丸炎后，睾丸扭转，睾丸肿瘤，系统性疾病，细胞毒性治疗


低促性腺激素性腺功能低下

（
FSH/ LH
降低）



下丘脑或腺垂体功能障碍引起的促性腺激素水平低下一般很少见，可能的原因有：


?先天性因素—特发性低促性腺激素性腺功能低下，
Kallmann
综合征（常伴嗅 觉丧失）

?后天性因素—获得性垂体疾病（肿瘤，肉芽肿性疾病，高催乳素血症）

?外源性因素—药物（代谢性类固醇，肥胖，放射线）


对不明原因的低促 性腺激素性腺功能低下患者，进一步的检查还应该包括垂体的
MRI/CT
检
查。

微生物学检查


微生物学评价的适应症是合并：
尿液异常，尿路感染，男性附属性腺感染及性传播疾病。尽
管精液标本里面白细胞的临床意义至今还不确 定。
然而结合射精量少，
可能原因是由于前列
腺或精囊的慢性炎症导致射精管道不完全 梗阻。
生殖道感染可以引起具有精子毒性的氧自由
基的产生。淋球菌和沙眼衣原体也可以引起生 殖道的梗阻。虽然抗生素治疗男性附属性腺

感染可以改善精子质量，但并不一定能改善怀孕率。


遗传学评价


有相当数量的男性生育异常，
以前常被当成特发性男性不育，
事实上有遗传 学的起源。
通过
采集广泛的家族史和进行核型分析，
可以检测出许多这样的患者，这不仅可以做出诊断而且
可以做出恰当的遗传学咨询，尤其是后者随着
ICSI
（ 精子卵细胞浆内注射）的出现，变得
很重要，因为生育异常和可能相关的遗传学缺陷可以遗传给后代。< br>

染色体异常在极度的
OAT
综合征和无精症患者中非常常见，最常 见的性染色体异常是
Klinefelter
综合症，表现为
47XXY,
约占无精症患者比例的
10
％。克氏征的特征是高促性
腺激素性腺功能低下。在约60
％的患者中，睾酮水平会随年龄的增长而降低，因此需要雄
激素来补充。
两个 睾丸都很小，
病理表现为生精小管硬化症。
对于那些要行精子卵细胞浆内
注射的极度< br>OAT
综合症患者建议进行核型分析。


在精液质量很差的患者中，
常可以发现染色体的移位和缺失，
这种染色体的异常可以遗传给
下一代，
也可 以导致习惯性流产和后代的先天性畸形。
对于无精症和极度的
OAT
综合征患者，可以发生
Y
染色体
AZF
（无精子症因子）区的缺失，建议进行检查。< br>Y
染色体缺失在这类患
者中发生率很高，约占
5
％。如果发现
Y
染色体缺失说明这种缺陷将可以传递给儿子，并导
致其发生不育。

当外科获取精子进行卵细胞浆内单精子注射
（
ICSI
）
时，
对 于诊断为先天性输精管缺如的患
者，夫妻双方需要检查是否有
CFTR
（囊性纤维化跨 膜调节基因）基因的突变，该基因除了