血精的治疗内科学试题

2021年1月29日发(作者：胆息肉)
第九篇


结缔组织病和风湿性疾病


第一章


类风湿关节炎

【学习纲要】

1.
掌握类风湿关节炎的典型关节表现及关节外表现。

2.
掌握类风湿关节炎的
1987
年分类标准。

3.
理解和掌握类风湿关节炎的功能障碍分级和
X
线分期。

4.
了解类风湿因子和抗角蛋白抗体谱的意义。

5.
掌握类风湿关节炎的治疗目的和原则，尤其是药物治疗。

【思考题】

1.
类风湿关节炎常见的关节畸形有那些，其机制如何？

2.
类风湿结节的的特征和病理基础是什么？

3.
类风湿关节炎的功能障碍如何分级
?
4.
类风湿关节炎
X
线检查主要部位是那里？如何分期？

5.
类风湿关节炎的
1987
年分类标准是什么？

6.
类风湿因子的临床意义和抗角蛋白抗体谱的内容及意义。

7. RA
的治疗目的及原则是什么？

8. RA
的药物性治疗包括那几类药物？


【多选题】

A1
型题（最佳选择题肯定型）

9
．女性，
25
岁。因双腕、掌指关节、近端指间关节疼肿痛诊为类风湿关节炎，你认为下列
哪种是其关节病理特征性改 变：

A
．

灶性淋巴细胞浸润

B
．

滑膜炎

C
．

苏木紫小体

D
．

类风湿结节

E
．

洋葱皮样改变

10
．女性，
32
岁。拟为类风湿关节炎，用乳胶凝集法测定下列哪类风湿因子：

A
．

IgA
型类风湿因子

B
．

IgG
型类风湿因子

C
．

IgM
型类风湿因子

D
．

类风湿因子和
IgA
形成免疫复合物

E
．

C
反应蛋白

11
．女性，
19
岁，双腕、掌指关节近端指间关节肿痛
3
月余，诊断为类风湿关节炎，先后用< br>双氯芬酸钠、布洛芬等非甾体类抗炎药无效，你认为其目前最佳治疗方案是：

A
．

首继续使用非甾体类抗炎药，半年无效再加用慢作用抗风湿药

B
．

待关节畸形后加用慢作用抗风湿药

C
．

加用慢作用抗风湿药（甲氨碟呤
10mg
，每周
1
次）

D
．

加用激素（泼尼松
10mg
，每日
3
次）
，以控制炎症

E
．

改用理疗和中草药治疗

12
．男性，
40
岁，类风湿关节 炎患者，应用非甾体类抗炎药，其作用机制是：

A
．

抑制滑膜炎

B
．

增强
NK
细胞活性

C
．

抑制Ｂ细胞

D
．

抑制Ｔ细胞

E
．

抑制前列腺素合成

13
．
女性，
47
岁，
双手指近端指间关节和掌指关节对称性肿痛已
2
个月，ESR
：
42mm/h
，
CRP
：
100mg/L，
WBC
：
8.2
×
10
9
/L
， 血红蛋白：
110g/L
，
RF
（
-
）
，该患者最 可能诊断是：

A
．

强直性脊柱炎

B
．

骨关节炎

C
．

风湿热

D
．

类风湿关节炎

E
．

系统性红斑狼疮

14
．女，
40
岁，四肢大小关节肿痛
12
年，
X
线示双手指关节及腕关节有多处骨 质破环，关
节检查仍有多个关节肿痛，脾肋下
2cm
触及，质中偏硬。查血常规：Hb 86g/L
，
WBC 2.1
×
10
9
/L，血小板：
63
×
10
9
/L
，
ESR
：
56mm/h
，尿蛋白（
-
）
，
10
年来一直 服用非甾体类消炎镇痛
药。该患者最可能的诊断是：

A
．

肝硬化脾亢

B
．

类风湿综合征

C
．

Felty
综合征

D
．

系统性红斑狼疮

E
．

药物性再障

1 5
．女，
42
岁，双手指、腕关节肿痛
10
月，近双膝关节出现肿痛 ，晨僵，
ESR
：
120mm/h
，
血常规：
WBC
：
12
×
10
9
/L
，
Hb
：
9g/L
，
PLT
450
×
10
9
/L
，
RF 1
：320
（
+
）
，尿
Rt
（
-
）
，以往
仅用过
NSAIDS
治疗，该病人应选择何种治疗：

A
．

小剂量强的松
+MTX+SASP
联合治疗

B
．

布洛芬
+
消炎痛
+
扶他林

C
．

扶他林
+SASP
D
．

强的松

E
．

MTX+
布洛芬
+
扶他林

16.
女性，
60
岁，
RA
患者，有十二指肠溃疡病史，
NSAID
类药物首选 ：

A.
塞来昔布

B.
吲哚美辛

C.
美洛昔康

D.
双氯芬酸

E.
萘普生

17
．女性，
55
岁，患类风湿关节炎已
12
年，双膝，双髋关节严重的屈曲畸形，四肢肌肉萎
缩，不能行走，整天坐轮椅或卧床，四肢 关节无肿胀，个别关节有疼痛，
ESR
：
10mm/h
，血
尿常规均 正常，该病人的治疗应选择：

A
．

雷公藤多甙片

B
．

非甾体类消炎镇痛药

C
．

MTX+
氯喹
+SASP
D
．

外科治疗，如关节置换等手术治疗

E
．

青霉胺
+MTX+
激素

18
．女，
20
岁，
3
个月来四肢关节肿胀，尢以双手腕关节、掌指关节、近端指间关节肿痛明
显。如 考虑为类风湿关节炎，应做哪些检查排除其它的结缔组织病：

A
．

血常规，尿常规

B
．

双手
X
线片

C
．

抗核抗体谱检查

D
．

类风湿因子

E
．

以上均是

19
．若类风湿关节炎病情处于 活动期，四肢关节肿痛，导致活动受限，你认为下列哪一组药
物是最佳治疗方案：

A
．

氯喹
+
柳氮磺胺吡啶
+
非甾体类抗炎药

B
．

甲氨喋呤
+
柳氮磺胺吡啶
+
小剂量强的松

C
．

氯喹
+
金诺芬
+
青霉胺
+
非甾体类抗炎药

D
．

柳氮磺胺吡啶
+
青霉胺
+
非甾体类抗炎药

E
．

金诺芬
+
青霉胺
+
小剂量强的松

20
． 女，
50
岁，双手指关节肿疼半年，晨僵约
1
小时，血沉
50mm/ h
，
X
线示双手指间关节软
组织肿胀和关节端骨质疏松。此时类风湿关节炎应 定为哪期：

A
．

Ⅰ期

B
．

Ⅱ早期

C
．

Ⅴ期

D
．

Ⅲ期

E
．

Ⅳ期


A2
型题（最佳选择题否定型）

21
．女性，
20
岁，类风湿关节炎患者，其临床特征有下列几项，哪一项不是：

A
．

近端指间关节肿痛

B
．

远端指间关节肿痛

C
．

掌指关节肿痛

D
．

腕关节肿痛

E
．

四肢关节对称性肿痛

22.
下列说法哪项不正确：

A.
甲氨喋呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘧啶合成受抑，同时具抗炎作用。

B.
来氟米特主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。

C.
雷公藤总苷主要抑制淋巴、单核细胞并有抗炎作用。

D.

硫唑嘌呤主要抑制细胞的合成和功能。

E.
塞来昔布是选择性
COX-2
抑制剂

23
．男性，
42
岁，类风湿关节炎患者，其关节外表现，除了哪一项不是：

A
．

皮下类风湿结节

B
．

Felty
综合征

C
．

结膜炎

D
．

面部对称性水肿性红斑

E
．

下肢皮肤溃疡

24.
抗角蛋白抗体包括下列抗体，哪项除外：

A.
抗核周因子抗体（
APF
）

B.
抗角蛋白抗体（
AKA
）

C.
抗核糖核蛋白
P
抗体（
rRNP
）

D.
抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（
AFA
）

E.
抗环瓜氨酸肽抗体（抗
CCP
）

25
．男性，
3 3
岁，反复发作全身多关节疼痛
1
年，主要累及腕、掌指、近端指间关节，伴晨
僵，活动后好转，查
RF1
：
320
，拟诊类风湿性关节炎（
RA
）
，以下说法不正确的是：

A
．

RA
发病和免疫反应有关

B
．

血清类风湿因子本质是
IgM
型抗体

C
．

类风湿性结节的本质是血管炎的一种表现

D
．

晨僵常被作为观察本病活动的指标之一

E
．

RA
最基本的病理变化是滑膜炎

26
．女性，
39
岁。四肢关节红肿疼痛
10
年，表现为反复双手近端指间关节、掌指关节、腕
关节， 查
RF
583
?
g/dl
，
ESR
90mm/ hr
，曾予
MTX
和非甾体抗炎药联合治疗，效果欠佳，近
1
月来加 用环孢素。下列说法不正确的是：

A
．

CsA
主要选择性抑制
T
淋巴细胞功能

B
．

CsA
主要选择性抑制
B
淋巴细胞功能

C
．

CsA
不损伤造血系统

D
．

CsA
的主要毒副作用为肝肾损害

E
．

地尔硫卓抑制肝药酶活性，减少
CsA
代谢，提高其浓度，故二者常合用
< br>27
．女性，
23
岁。双手近端指间关节红肿疼痛半年，伴活动障碍、晨僵，活 动后好转，晨僵
持续时间
>1
小时
/
天，疑诊为类风湿性关节炎。以 下各项检查组合中，除哪项外，出现后即
可确诊类风湿性关节炎：

A
．

对称性关节肿痛大于
6
周，体检发现肘关节伸侧皮下结节

B
．

RF
阳性，关节滑液检查示白细胞增多

C
．

RF
阳性，手
X
线示骨质疏松

D
．

腕、掌指关节红肿，
RF
（
+
）

E
．

手
X
线示近端指间关节间隙狭窄，双肘、膝关节红肿

28
．女性，
45
岁。反复双手近端指间关节红肿、疼痛
2
年，并逐渐发展至掌指 关节、双腕关
节，多为对称性发作，伴晨僵，活动后好转。查
ESR 90mm/hr
，
RF 152ku/L
，诊断为类风湿
性关节炎，下列关节中受累最少的是：

A
．

颈椎可动小关节

B
．

髋关节

C
．

颞颌关节

D
．

骶髂关节

E
．

膝关节

29
．男性，
38
岁。反复双膝、双腕、近端指间 关节、双踝关节肿痛半年余，伴乏力、低热、
晨僵。查
RF 106ku/L
，
ESR 69mm/hr
，拟诊类风湿性关节炎，下列较少出现的
X
线表现为：

A
．

关节端骨质疏松

B
．

关节间隙狭窄

C
．

关节面穿凿样破坏

D
．

软骨下骨质硬化

E
．

关节骨性强直

30
．女性，
23
岁。双手腕关节红肿、疼 痛
3
个月，伴低热，全身乏力。当地拟“风湿性关节
炎”
，予
PG< br>治疗效果欠佳，并逐渐发展至双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节而就诊我
院。查血
ESR 68mm/hr
，
RF 583
?
/dl
，拟类风湿性关节 炎。在治疗方面，哪一种药物不属于
慢作用抗风湿药：

A
．

甲氨喋呤

B
．

柳氮磺胺吡啶

C
．

青霉胺

D
．

环磷酰胺

E
．

布洛芬

A4
型题（病历组最佳选择题）

题
31
－
34
某女，
40
岁，低热，双手腕、掌指、近指关节肿痛，伴晨僵每天
2
小时以上，病史
5
年，加
重
2
月。查体示双手腕关节、掌指关节肿胀 ，双手手指尺侧偏斜，屈曲畸形。?

31.
你认为最可能的诊断是：?

A.

类风湿关节炎

B.

系统性红斑狼疮

C.

强直性脊柱炎?

D.

风湿热

E.

痛风性关节炎?

32.
如明确诊断，你认为最有意义检查是：?

A.

ASO
B.

抗
ds-DNA
抗体

C.

HLA-B27
??

D.

血尿酸

E.

RF
?

33.
治疗该病的一线药物是：?

A.

布洛芬

B.

柳氮磺胺吡啶

C.

强的松?

D.

雷公藤

E.

环磷酰胺?

34.
控制病情发展，缓解病情治疗的最佳药物是：

A
．强的松

B
．地塞米松

C
．柳氮磺胺吡啶

D
．甲氨蝶呤

E.
环磷酰胺

题
35
－
36
女性，
60
岁，确诊
RA 30
年，长期服用强的松
15m g/d
，双手手指尺侧偏斜，屈曲畸形，右
髋关节疼痛伴活动障碍，
X
－ray
示双手关节间隙狭窄，
关节强直伴半脱位，
右股骨头密度不
均，见 骨质吸收破坏。

35.
患者
X
线表现为第几期：

A. I
期

B. II
期

C. III
期

D. IV
期

E. V
期

36.
其右髋关节病变的最可能诊断是：

A.
骨质疏松

B.
类风湿关节炎侵犯至髋关节

C.
髋关节结核杆菌感染

D.
类风湿关节炎侵犯至髋关节合并骨质疏松

E.
股骨头缺血性坏死

B1
型题（最佳配伍题）

题
37
－
40
A.
甲氨碟呤

B.
雷公藤制剂

C. CsA
D.
布洛芬

E.
强的松

37.
女性，
28
岁
RA
患者，未育，经
MTX
＋雷公藤 ＋布洛芬联合治疗后症状缓解，但出现停
经，那种药物不宜继续使用：

38. 女性，
65
岁患者，确诊
RA20
年，现有左侧股骨头缺血性坏死，那种 药物不宜继续使用：

39.
男性，
58
岁，
RA
合并高血压、肾损害，那种药物不宜使用：

40.
男性，
32
岁，
RA
史
3
年，近一周出现排黑便、贫血，那种药物不宜继续使用：

【参考答案】

1.
主要有尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等。主 要是因为滑膜炎的绒毛破坏了软骨和
软骨下的骨质结构造成关节纤维性或骨性强直，
又因关节周 围的肌腱、韧带受损使关节不能
保持在正常位置，出现手指关节的半脱位，关节周围肌肉的萎缩、痉挛则 使畸形更为加重。

2.
类风湿结节是
RA
较特异的皮肤表现，< br>多位于关节隆突部及受压部位的皮下，
如前臂伸面、
肘鹰嘴突附近、枕、跟腱等处，其大 小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、
对称性分布，它的存在表示本病的活动。类风湿结 节是血管炎的一种表现，结节中心为纤维
素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉 芽组织，肉芽组织间有大量
的淋巴细胞和浆细胞。

3.
美国风湿病学院将 因
RA
而影响了生活的程度分为四级：①
I
级：能照常进行日常生活和
各项工作；②
II
级：可进行一般的日常生活和某种职业工作，但参与其它项目活动受限；③
III
级：可进行一般的日常生活，但参与某种职业工作或其它项目活动受限；④
IV
级：日常生
活的自理和参与工作的能力均受限。

4.
主要是拍手 指及腕关节的
X
线片。
X
线片中可以见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节< br>端的骨质疏松（
I
期）
；关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄（
II期）
；关节面出现虫凿样破坏性
改变（
erosion
）
（III
期）
；晚期则出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直（
IV期）
。

5.
美国风湿病学院
1987
年分类标准：
①晨僵持续至少
1
小时（每天）
，病程至少
6
周；
②有
3
个或
3
个以上的关节肿，至少
6
周；③腕、掌指、近 指关节肿至少
6
周；④对称性关节肿
至少
6
周；⑤有皮下结节；⑥手
X
线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）
；⑦血清
类风湿因子含量升 高。有上述
7
项中
4
项者即可诊为类风湿关节炎。

6.
类风湿因子（
RF
）是一种自身抗体，可分为
IgM
型、
I gG
型和
IgA
型。在常规临床工作
中测得的为
IgM
型< br>RF
，
它见于约
70%
的患者血清，
其数量与本病的活动性和 严重性呈比例。
RF
也出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征、系统性硬化病、亚急性细菌 性心内膜炎、
慢性肺结核、寄生虫病、恶性肿瘤等其他疾病，而且
5%
的正常人也可出 现低度的
RF
。抗角
蛋白抗体包括抗核周因子（
APF
）抗体、抗角 蛋白抗体（
AKA
）
、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体
（
AFA
）
、抗环瓜氨酸肽抗体（抗
CCP
）
。它们有助于
RA
的早期 诊断，尤其是血清
RF
阴性，
临床症状不典型的患者。
上述各抗体的敏感性虽 不如
RF
但对
RA
的特异性较
RF
高，
达
90%
以上。

7.
治疗
RA
的目的是：
①减轻 关节肿痛和关节外的症状；
②控制关节炎的发展，
防止和减少
关节的破坏，保持受累关 节的功能；③促进已破坏的关节骨的修复。治疗原则是早期诊断、
早期治疗，药物的选择和应用的方案要 根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。受累关
节超过
20
个，起病
2< br>年内就出现关节骨破坏，
RF
滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采
用联合治 疗方案，
包括一种以上的
DMARD
药物的联合应用。
较晚期有畸形并失去功 能的关
节可考虑行关节置换术。

8.
根据药物性能，治疗类风湿关节炎的 药物有非甾体抗炎药（
NSAID
）
、缓解病情药
（
DMARD）
、
糖皮质激素和诱导免疫耐受药及米诺环素类药。
NSAID
包括非选 择性
COX
抑
制剂和选择性
COX-2
抑制剂，后者的胃肠道严重不 良反应较前者低；
DMARD
包括甲氨喋
呤（
MTX
）
（本 药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用）
、柳氮磺
吡啶、来氟米特、 羟氯喹和氯喹、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环孢素、金制剂、青霉胺和肿瘤
坏死因子（
TNF）拮抗剂等。

9.B 10.C 11.C 12.E 13.D 14.C 15.A 16.A 17.D 18.E 19.B 20.A 21.B 22.A 23.D 24.C 25.B
26.B 27.B 28.D 29.D 30.E 31.A 32.E 33.A 34.D 35.D 36.E 37.B 38.E 39.C 40.D
【多选题题解】

9
．
(B)
类风湿关节炎的基本病理改变是滑膜炎。

10
．
(C)
类风湿因子（
RF
）是一种自身抗体，可分为
IgM
型
RF
、
IgG
型
RF
和
IgA< br>型
RF
。临床
上用乳胶凝集法测得的为
IgM
型
RF
。

11
．
(C)
慢作用抗风湿药起效时间长于非甾体抗炎 药，目前认为它们有控制病情进展的可能。
故临床诊断明确
RA
后应尽早联用非甾体抗 炎药和慢作用抗风湿药。

12
．
(E)
非甾体抗炎药，通过抑制环 氧化酶以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到控制关
节肿痛的目的。

13
．
(D)
强直性脊柱炎多见于青壮年男性，以非对称性的下肢大关节疼痛为主，极少累及手关节；骨关节炎多累及负重关节如膝、髋为主，手指则以远端指关节出现骨性增生和结节为
特点；风 湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年，其关节炎的特点是四肢大关
节游走性肿痛；系统性 红斑狼疮的关节病变较类风湿关节炎的关节炎症为轻，而以关节外的
系统症状较为突出；类风湿关节炎的 关节肿痛多见于腕、掌指、近端指间关节。

14
．
(C)
根据病史 、体征、
X
线检查，患者最可能的是类风湿关节炎，当伴有脾大、嗜中性粒
细胞减少， 或同时伴有贫血和血小板减少时，诊断为
Felty
综合征。

15
．
(A)
患者诊断为类风湿关节炎。患者用过
NSAIDS
治疗，关节炎症状 仍明显，宜加用小剂
量强的松以控制症状；
为控制病情进展以防关节骨破坏，应尽早应用包括一 种或一种以上的
慢作用抗风湿药；不宜同时服用两种
NSAIDS
。

16. (A)
塞来昔布是选择性
COX-2
抑制剂，其胃肠道严重不良反应 较其它
NSAID
低。

17
．
(D)
患者属于比 较晚期的类风湿关节炎，双膝、双髋关节畸形且已失去功能，所以应选
用外科手术治疗。
18
．
(E)
患者为青年女性，除了做类风湿因子、双手
X
线片 以协助诊断类风湿关节炎外，应
行血、尿常规，抗核抗体谱检查以排除系统性红斑狼疮。
19
．
(B)
患者诊断为类风湿关节炎。患者用过
NSAIDS
治疗，关节炎症状仍明显，宜加用小剂
量强的松以控制症状；
为控制病情进展以防关节骨破坏， 应尽早应用包括一种或一种以上的
慢作用抗风湿药；不宜同时服用两种
NSAIDS
。

20
．
(A)
关节
X
线检查对本病的诊断，关节 病变的分期、监测病变的演变均很重要，其中以
手指及腕关节的
X
线最有价值。
X
线片中见到关节周围软组织的肿胀阴影，关节端的骨质疏
松，属于Ⅰ期。

21
．
(B)
类风湿关节炎最常出现的关节疼痛部位是腕、掌指关节、近端指间关节 ，且多呈对
称性。而远端指间关节疼痛多见于骨性关节炎。

22.
(A)
甲氨喋呤抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤的合成受抑，而不是嘧啶。

23
．
(D)
皮下类风湿结节、
Felty
综合征、
结膜炎、< br>下肢皮肤溃疡均是类风湿关节炎的关节外
表现。

24.

( C)
抗角蛋白抗体包括抗核周因子（
APF
）抗体、抗角蛋白抗体（
AKA< br>）
、抗聚角蛋白微
丝蛋白抗体（
AFA
）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP
）

25
．
(B)
类风湿因子是一种抗体，可分为
IgM
型、
IgG
型、
IgA
型
RF< br>，
其中
IgM
型
RF
见于
70%
患者血清。

26. (B)CsA
主要选择性抑制
T
淋巴细胞功能
,
而不是
B
细胞。

27
．
(B)
关节滑液检查不能做为诊断标准之一。

28
．
(D)
类风湿关节炎极少累及骶髂关节。

29．
(D)
软骨下骨质硬化多见于骨关节炎，而非
RA
。

30
．
(E)
布洛芬属于非甾体消炎镇痛药，而非慢作用药。

31-34.(A E A D)
该患者有①晨僵每天大于
1
小时
5
年，②有
3
个以上关节肿大于
6
周，③
腕关节、掌指、近 指关节肿，大于
6
周，④对称性关节肿，大于
6
周，故类风关条件已够，RF(+)
对类风关诊断有极大意义，治疗首选非甾类抗炎药，但不能控制病情发展，目前具有控制病变发展可能，用于缓解病情的最佳治疗应加用
MTX
。

35. (D)
类风湿关节炎晚期出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直，
X
线表现 为
IV
期。

36.(E)
长期服用激素最常导致股骨头缺血性坏死。

37.(B)
雷公藤制剂的主要副作用为性腺抑制，对未生育的育龄期妇女要慎用。

38.(E)
股骨头缺血性坏死是长期使用糖皮质激素的严重副作用，
对已出现股骨头 坏死的患者
不宜继续使用。

39.(C)CsA
的主要副作用为肾脏损害，对高血压肾损害的患者不宜使用。
< br>40.(D)
非选择性
COX-2
抑制剂胃肠道副反应明显，对消化道出血的患 者必要时宜选用选择
性
COX-2
抑制剂。


第二章


系统性红斑狼疮

【学习纲要】

1.
了解
SLE
的发病机制和免疫学异常。

2.
掌握狼疮肾炎的肾小球病变
WHO
分型和狼疮肾炎肾组织急慢性活动性指标。

3.
掌握
SLE
自身抗体谱及其意义。

4.
掌握
SLE
美国风湿病学会
1982
年的分类标准。

5.
了解及掌握评估疾病的活动性的
SLEDAI
标准。

6.
掌握
SLE
治疗中激素及免疫抑制剂的用法。

7.
掌握
SLE
治疗原则及方案

8.
了解妊娠与
SLE
的关系

【思考题】

1.
WHO
将狼疮肾炎的肾小球病变分为哪六型？

2.
狼疮肾炎肾组织活动性指标和慢性病变指标分别为？


患者可出现哪些自身抗体，其意义分别是什么？

4.

美 国风湿病学会
1982
年的
SLE
分类标准包括哪些内容？


标准的内容是什么？

6.
激素冲击治疗的适应症及用法？


冲击治疗方案及
CTX
的主要副作用是什么？

8.
如何选择
SLE
的治疗方案？


合并急进性肾炎的治疗
?
10.
狼疮性肾炎的定义是什么？

【多选题】

A1
型题（最佳选择题肯定型）

11
．患者，女，
17< br>岁，面部蝶形红斑
1
年，伴双手指关节，腕关节疼痛，经检查诊断为
SLE。
请问下列哪一种自身抗体是
SLE
的标记性抗体：

A
．

抗
Sm
抗体

B
．

抗
ds-DNA
抗体

C
．

抗
SS-A
抗体

D
．

抗磷脂抗体

E
．

抗
RNP
抗体

12
．女，
19
岁，诊断为
SLE
，抗
ds-DN A
抗体
1
：
320
（
+
）
，问
d s-DNA
抗体升高常有下列哪一
脏器受累：

A
．

心

B
．

肾

C
．

脑

D
．

肺

E
．

血液

13
．女 ，
29
岁，
SLE
合并妊娠，问下列哪种药物最安全：

A
．

地塞米松

B
．

环磷酰胺

C
．

强的松

D
．

甲氨碟呤

E
．

雷公藤多甙片

14
．患者女性，
22
岁，诊断为
SLE
，根据什么指标判断
SLE
活动度：

A
．

活动性炎症损害，如皮疹、关节炎、浆膜炎、肾炎等

B
．

全身症状，如发热

C
．

抗双链
DNA
抗体效价升高

D
．

C3
，
CH50
水平下降

E
．

以上均是

15
．女性，
30
岁，
SLE
伴肾损害，行肾活检检查，代表其狼疮性肾病变活动性炎症的病理改
变是：

A
．

肾小球坏死

B
．

细胞性新月体

C
．

白细胞浸润

D
．

透明样血栓

E
．

以上均是

16
．男性，
26
岁，
SLE
病史
10
年，行肾活检，示狼疮性肾病变处于慢性病变期，代表其慢
性病变的病理改变 是：

A
．

肾小球硬化

B
．

纤维性新月体

C
．

肾小管萎缩

D
．

肾间质纤维化

E
．

以上均是

17
．女性，
26岁，
SLE
病史
1
年，治疗后处于缓解期，平素要注意诱发
SL E
活动的因素有：

A
．

阳光照射

B
．

感染

C
．

分娩

D
．

手术

E
．

以上均是

18
．男性，
27岁，
SLE
病史
2
年，检查下列哪一种自身抗体的水平升高与
S LE
活动相关：

A
．

抗核杭体

B
．

抗
ds-DNA
抗体

C
．

抗
SS-A
抗体

D
．

抗
Sm
抗体

E
．

抗
RNP
抗体

9
19< br>．
女，
16
岁，
四肢关节痛
6
月，
近两月伴 有口腔溃疡，
检查
WBC
：
2.3
×
10
/L< br>，
血沉：
46mm/h
，
类风湿因子
1
∶
2 0
（
+
）
，尿蛋白（
+++
）
。该病人的最可能诊 断是：

A
．

类风湿关节炎

B
．

系统性红斑狼疮

C
．

白塞氏病

D
．

类风湿关节炎合并急性肾炎

E
．

风湿热合并慢性肾炎

20
．女，
30
岁，出现蛋白尿已
3
个月，
24
小时尿蛋白总量为
3. 5g
，常有肘、肩、双手指关
节疼痛病史已
2
年，为明确诊断，该病人最需要 作哪一项检查：

A
．

抗核抗体谱检查

B
．

肾功能检查

C
．

抗“O”检查

D
．

类风湿因子

E
．

C
反应蛋白

21
．女，
36
岁，
SLE
病史
12
年，蛋白尿
5
年，长期用 激素及免疫抑制剂治疗，蛋白尿无明
显下降，近
3
个月来肌酐迅速上升，已达
350umol/L
，下一步你将采取何种诊治方案：

A
．

抗核抗体谱检查

B
．

C3
、
CH50
检查

C
．

肾脏穿刺病理检查

D
．

利尿等对症处理

E
．

中医中药治疗

22
．女，
22< br>岁，四肢关节痛伴偏头痛半年，血尿检查正常，
ANA1
：
1260
（
+
）
，
C3
降低，该
病人最可能的诊断是：

A
．

类风湿关节炎

B
．

血管神经性头痛

C
．

先天性低补体血症

D
．

药物性狼疮

E
．

系统性红斑狼疮

23
．女，
25
岁，有面部蝶形红斑，双 手指关节、腕关节疼痛，实验室检查除血沉增快和贫血
（
Hb5g
）外，抗核抗体谱均 阴性，你认为下列哪项检查有助于
SLE
的诊断：

A
．

狼疮带试验

B
．

C3
、
CH50
C
．

尿常规

D
．

网织红细胞、
Coombs
试验

E
．

以上都是

24
．女，
28
岁，
4
年来反 复自然流产或死胎，
2
周前突发右下肢肿胀较右腿明显增粗，该患
者应进一步检查：< br>
A
．

抗精子抗体

B
．

性激素检查

C
．

抗磷脂抗体检查

D
．

血小板聚集试验

E
．

以上都是

25
．
女，
52
岁，
SLE< br>史
21
年，
来门诊复查病情，
自觉症状好，
无异常症状和体征 。
ESR
8
mm/h
，
ANA
1
∶
160
（
+
）
，抗
SM
（
+
）
， 抗
ds-DNA
（
-
）
，
C
3

1.20ku/L
，尿蛋白（
-
）血常规正常。医生
对该患者的病情判断是：

A
．

病情危重

B
．

病情高度活动

C
．

病情中度活动

D
．

病情轻度活动

E
．

病情稳定

26
．女，
26
岁，
2
周来发 热，四肢关节酸痛，无皮疹，胸透示两侧少量胸腔积液，体检：体
温：
39
°
C
，心率
120
次
/
分，两下肺叩诊浊音，呼吸音降低，肝脾未触及 ，两手掌指关节及
9
9
膝关节轻度肿胀，
Hb
98g/L
，白细胞
2.8
×
10
/L
，血小板
5.2
×
10
/L
，
24
小时尿蛋白
1.5g
。
患者最可能的诊断是：

A
．

类风湿关节炎

B
．

系统性红斑狼疮

C
．

结核性胸膜炎

D
．

病毒感染

E
．

再生障碍性贫血

9
27
．女，
25
岁，发热，面 部皮疹、关节痛
1
月，查血常规：
Hb98g/L
，
WBC2.0< br>×
10
/L
，
PLT
240
×
10
9
/L
，对该患者诊断最为关键的检查是：

A
．

类风湿因子

B
．

抗核抗体谱检查

C
．

血沉

D
．

骨髓检查

E
．

血清免疫球蛋白
+
补体

28
．女，
28
岁，发热、皮疹、双下肢浮肿
1
月，
ANA 1
：
320
（
+
）
，
ds-DNA
（+
）
，
24
小时尿
蛋白
3.5/g
，血肌酐< br>210
μ
mol/L
，肾活检显示狼疮性肾炎
WHO
分型IV
型。治疗方案最好选
择：

A
．

糖皮质激素

B
．

糖皮质激素
+
环磷酰胺

C
．

糖皮质激素
+
甲氨碟呤

D
．

糖皮质激素
+
硫唑嘌呤

E
．

糖皮质激素
+
氯喹

29
．女，
29
岁， 发热、面部红斑、关节肿痛
1
月，如果诊断为系统性红斑狼疮，下列哪一种
抗体的阳性 率可能最高：

A
．

抗核抗体

B
．

抗
ds-DNA
抗体

C
．

抗
Sm
抗体

D
．

抗
RNP
抗体

E
．

抗
SS-A
或抗
SS-B
抗体

30
．女 ，
16
岁，双下肢浮肿，面部皮疹
1
月，诊断为系统性红斑狼疮，问下列哪一 种抗体的
特异性最高：

A
．

抗核抗体

B
．

抗着丝点抗体

C
．

抗
Sm
抗体

D
．

抗
RNP
抗体

E
．

抗
SS-A
或抗
SS-B
抗体

31
．女 ，
18
岁，诊断为系统性红斑狼疮，出现下列哪种情况需要大剂量激素冲击治疗：

A
．

急进性狼疮肾炎

B
．

严重中枢狼疮

C
．

严重溶血性贫血

D
．

严重血小板减少

E
．

以上均是

32
．女，
20
岁，诊为
SLE
，其病因可能与下列哪项有关：

A
．

遗传

B
．

性激素

C
．

环境因素：紫外线、食物等

D
．

感染

E
．

以上均是

33
．女，
39
岁，反复关节痛
2
年，外院曾诊断为风湿性关节炎，给予阿司匹林治疗能缓解关
节痛 。
1
年前面部和下肢浮肿，诊断为慢性肾炎肾病型，给予肾上腺皮质激素、静脉注射白
蛋白及利尿治疗，症状曾经好转。近
2
月来出现牙龈出血，皮肤紫癜和瘀班，月经量增多来诊，查
Hb82g/L
，
WBC3.1
×
10
/L
，血小板
23
×
10
9

/L
，尿蛋白（
+++
）
，病人最可能的诊断是：

A
．

风湿性关节炎，慢性肾炎，血小板减少性紫癜及失血性贫血

B
．

慢性肾炎，肾功能不全及由尿毒症引起造血系统改变

C
．

慢性肾炎合并原发性血小板减少性紫癜，继发性贫血

D
．

系统性红斑狼疮

E
．

慢性肾炎合并再生障碍性贫血

34
．女，
31
岁，近3
年来易脱发，经常反复发作口腔溃疡，
2
年来出现雷诺现象。医生在问
病史时得知，夏天病人受阳光照射后面部皮肤患红斑，疑诊系统性红斑狼疮。再加上下列哪
项实验室检查 即可确诊：

A
．
ESR
增快

B
．类风湿因子（
+
）和高球蛋白血症

C
．抗
SS-A
（
+
）和抗
SSB
（
+
）

D
．全血细胞减少

E
．
ANA
（
+
）和抗
ds- DNA
（
+
）

35
．女，
30
岁，关节 痛
2
月，近
1
周胸闷气促住院。
X
线检查：心包及胸腔有积 液。血常规：
Hb 83g/L
，
PLT50
×
10 /L
，抗
ds-DNA
抗体（
+
）
，
ESR110 mm./h
。患者首选治疗：

A
．

大量利尿剂

B
．

口服氯喹

C
．

口服泼尼松每日
60mg
D
．

口服硫唑嘌呤

E
．

非甾体类抗炎药

A2
型题（最佳选择题否定型）

36
．女性，
30
岁。面部红斑伴月经增多半年就诊。化验：血沉
96mm/hr
，
Hb
9 0g/L
，血小板
47
?
10
9
/L
，尿蛋白++
，
24hr
尿蛋白定量
2.45g
，抗
ds-DN A1
：
160
（
+
）
，考虑诊断为
SLE
。出
现下列情况提示预后差，哪项除外：

A
．

反复癫痫样发作

B
．

合并肺部感染

C
．

血压升高

D
．

血肌酐
236
?
mol/L
E
．

心功能不全伴心肌损害

37
．女性，
26
岁。全身关节疼 痛伴发热、脱发、面部红斑
3
个月就诊，查
ESR
68mm/hr
，
CRP
34200
?
g/l
， 疑诊
SLE
。下列哪项检查对确诊
SLE
没有意义：

A
．

ANA 2.59
阳性

B
．

抗
ds- DNA1
：
80
（
+
）

C
．

抗
RNP
（
+
）

D
．

梅毒血清试验假阳性

E
．

狼疮细胞（
+
）

38
．女性，
20
岁。面部红斑伴双下肢浮肿半年就诊。查
ESR
69mm/hr
，抗
ds-DNA
1
：
80
（< br>+
）
，
补体下降，尿蛋白
+++
，血肌酐正常，若行肾穿刺活 检，最少见的病理类型为：

A
．

微小病变型

B
．

弥漫性系膜增殖型

C
．

弥漫增殖型

D
．

肾小球硬化型

E
．

弥漫性毛细血管内增殖型

39
．
男性，
22
岁。
反复关节疼痛
3
年，
全身红色皮疹伴颜面浮 肿
1
月就诊，
近
1
周出现发热、
伴咳嗽，咯黄痰，查体：全 身见多处红色斑丘疹，融合成片，口腔粘膜见数个溃疡，双肺呼
吸音稍粗，未闻及罗音。血
ds -DNA
（＋）
，
ANA
↑，
RF
↑，若给予抗感染治疗， 下列哪种药物
不宜使用：

A
．

西力欣

B
．

氧氟沙星

C
．

阿奇霉素

D
．

复方新诺明

E
．

甲硝唑

40
．女性，
48
岁。面部红斑、脱发、发热、气促
2
个月入院。查
ANA
3.24
（
+
）
，抗
ds-DNA1
：
4 0
（
+
）
，
C3
下降，尿蛋白
+++
，胸 片示“双侧胸腔积液”
，血
PLT68
?
10
9
/L
，诊断为
SLE
，予
prednisone
口服及
CTX
冲击治疗。使用
CTX
可能会出现下列副作用，哪项除外：

A
．

性腺抑制

B
．

骨髓抑制

C
．

高血压

D
．

出血性膀胱炎

E
．

肝损害

41
．
女性，
29
岁。
反复关节 疼痛伴面部红斑
6
年，
停经
50
天入院。
查
ESR
18mm/hr
，
抗
ds-DNA
原血清阳性，

抗
Sm
抗体
(+)
，

尿蛋白
(+)
，

尿
hCG>2500u/l
，考虑诊断
(1)SLE (2)
早孕。
下列说法不正确的是：

A
．

非缓解期
SLE
易于流产、早产或死胎，故应避孕

B
．

产后应避免哺乳

C
．

激素能通过胎盘，会对胎儿有害，妊娠时应停用激素。

D
．

病情缓解半年以上，而无合并心、肾、中枢严重损害者，可妊娠

E
．

有习惯性流产病史者，妊娠后时应服用小剂量
Asprin
42
．女性，
32
岁。因脱发、面部红斑、下肢浮肿
3
年就 诊，查抗
ds-DNA
（
+
）
，
ANA
（
+
）
，尿
蛋白
+++
，
诊断为
SLE
，< br>予
prednisone
50mg
qd
，
CTX
冲击治疗后尿蛋白转阴，
1
年前
prednisone
渐减量至
5m g
维持，
CTX
累计量达
7.4g
。但
3
个月前出 现闭经，查血
E2
为
14
（雌二醇）
，面
部皮疹复发伴关节 痛，下列药物哪个不宜使用：

A
．

环孢素
A
B
．

霉酚酸酯（
MMF
）

C
．

环磷酰胺

D
．

硫唑嘌呤

E
．

甲氨喋呤

43
．女性，
30
岁。双膝、双腕关节肿痛半年，发热伴面部浮肿
1
月就 诊。查体：
T38.6
℃，
面部浮肿，见红色皮疹，双膝关节红肿，压痛（
+
）
，疑
SLE
。下列除哪些检查的组合外，出
现即可确诊：

A
．

ESR
增快，补体下降，
ANA
（
+
）
，梅毒血清试验假阳性

B
．

ANA
（
+
）
，抗
Sm
抗体（
+
）

C
．

抗
ds- DNA
（
+
）
，
LE
细胞（
+
）

D
．

ANA
（
+
）
，
LE细胞（
+
）

E
．

尿蛋白
+++
，血小板
60
?
10
9
/L
44
．女性，
34
岁。反复口腔溃疡伴脱发
3
年，近
2
年开始出现遇冷后手指苍白疼痛，并在阳
光照射后出现面部红斑而来诊，拟
SLE
。下列除哪项结果外均提示有狼疮活动：

A
．

ESR
增快

B
．

补体下降

C
．

ANA 2.52
（
+
）

D
．

抗
ds-DNA 1
：
80
（
+
）

E
．

抗
Sm
抗体（
+
）

45
．女性，
28
岁。腕、肘、踝关节疼痛半年，间有口腔溃疡，近
2
月入夏以来，在阳光下行< br>走面部易出现红斑。查检：面部不规则红斑，主要分布于双颊及鼻梁，边缘略高于皮面，右
腕、踝 、左肘关节红肿，轻压痛。血
LE
细胞阳性，诊断为
SLE
。关于实验室检查 下列哪项说
法是错误的：

A
．

ANA
阴性，对诊断
SLE
不利

B
．

抗
Sm
抗体是
SLE
的标记性抗体

C
．

低补体血症常表明
SLE
处于活动期

D
．

抗
ds- DNA
抗体滴度升高常提示有肾损害

E
．

抗
Sm
抗体阳性表明
SLE
处于活动期

A4
型题（病历组最佳选择题）

问题
46
－
49
25
岁，女性，有低热、乏力、四肢关节肌肉疼痛
2
月，查体示：
T 38
℃，颧部红色片状斑疹，
肝肋下一指、脾肋下二指，双手掌指关节、各指间关节、双膝关节 肿胀、压痛，双下肢凹陷
性水肿。化验：
ESR110 mm/h
、
C
3

↓、尿蛋白
++
、血压
20/12Kpa
。

46.
该病人最可能的诊断是：

A
．

急性肾炎

B
．

慢性肾炎

C
．

系统性红斑狼疮

D
．

类风湿关节炎

E
．

风湿热

47.
若要确诊应查：

A
．

类风湿因子

B
．

抗核抗体谱

C
．

抗“
O
”

D
．

抗链球菌
DNA
酶
B
48.
如果抗
ds- DNA
抗体（
+
）
，首选哪一种治疗：

A
．

糖皮质激素

B
．

适当运动，日光浴，以增强体质

C
．

非甾类抗炎药

D
．

柳氮磺胺吡啶

E
．


甲氨蝶呤

49.
若先用糖皮质 激素
50mg/
天，治疗过程中出现尿蛋白
+++
、浮肿加重、抽搐，则下列 哪项
正确：

A
．

激素的副作用，停糖皮质激素

B
．

甲基强的松龙冲击

C
．

疗程不够，继续治疗

D
．

原治疗加硫唑嘌呤

E
．

环磷酰胺冲击治疗
+
甲基强的松龙冲击

问题
50
－
53
女性，
30
岁，脱发伴日晒后面 部红斑半年，近日出现双睑浮肿，查体示：面部不规则圆形皮
疹，口腔溃疡，
ESR150 mm/h
，抗
DS-DNA
抗体（
+
）
，抗
Sm< br>抗体（
+
）
，尿蛋白
+++
50
．关于本病的病理变化不正确的是：

A
．苏木紫小体

B
．结缔组织基质黏液性水肿

C
．坏死性血管炎

D
．“洋葱皮”样病变

E
．小血管增生



51
．下列说法正确的是：

A
．
SLE
骨关节病多为侵蚀性病变

B
．若体温高于
39
℃则肯定有感染

C
．几乎所有患者的肾组织均有病理变化

D
．心衰是最常见死因

E
．若并发咳嗽则一定要积极用抗生素治疗

52
．下列哪项不是激素的副作用：

A
．高血压

B
．高血钾

C
．股骨头无菌性坏死

D
．精神失常

E
．骨质疏松

53
． 该病人在治疗过程中出现尿量每天
200
毫升、水肿加重、高血压、肌酐
460
μ
mol/L
，你
认为应该采取何种治疗方法：

A
．透析
+
环磷酰胺冲击
+
甲基强的松龙冲击

B
．甲基强的松龙冲击

C
．停药

D
．甲基强的松龙
+
硫唑嘌呤

E
．

大剂量强的松口服

问题
54
－
57
某女，26
岁，
2
周前发生抽搐，性格改变，双手关节及双踝关节肿痛，双手上举及双腿 下蹲
后立起无力。查体示：双下肢浮肿，记忆力下降，血
WBC 2.0
×
1 0
9
/L
，尿
Pro+++
，
RBC++
，
AST 452U/L
、
ALT 238U/L
、
CK 826U/L
，肾穿检查示：弥漫性系膜细胞增生
.
?

54.
该病人最可能的诊断是：?

A
．

原发性肾病综合症

B
．

精神分裂症

C
．

系统性红斑狼疮

D
．

类风湿性关节炎

E
．

肝性脑病?

55.
进一步确诊，主要应做哪方面检查：?

A
．

免疫学检查

B
．

血氨水平测定

C
．

类风湿因子和抗“
O
”

D
．

骨穿

E
．

关节
X
线照片?

56.
如何评价本例转氨酶升高的临床意义：?

A
．

原发病产生的肝功能损害

B
．

合并病毒性肝炎

C
．

合并急性心肌梗塞?

D
．

合并心肌炎

E
．

合并肌炎

57.
如果病人需要妊娠，下列哪项不正确：?

A.

妊娠前应停用激素

B.

妊娠时及产后一月内可按病情需要予强的松治疗?

C.

产后避免哺乳?

D.

有习惯性流产病史或抗磷脂抗体阳性者妊娠时应服低剂量阿斯匹林?

E.

妊娠可诱发
SLE
活动

B1
型题（最佳配伍题）

题
58
－
60

B.
抗
ds- DNA
抗体

C.
抗
Sm
抗体

D.
抗
rRNP
抗体

E.
抗
CCP
抗体

58. SLE
的特异性抗体是

59.
与
SLE
的活动性相关的抗体是

60.
与神经精神性狼疮相关的抗体是

题
61
－
63
A.
血糖增高

B.
高血压

C.
肾损害

D.
视网膜病变

E.
肝功损害

61.
糖皮质激素可出现的副作用为：

62.
羟氯喹的主要副作用为
:

可导致的副作用为：

题
64
－
66

冲击治疗＋
MP
冲击治疗

B.
泼尼松
10mg/d+MTX
C.
羟氯喹＋
NSAID
类药物

D.
泼尼松0.5mg/kg/d+
羟氯喹＋
NSAID
类药物

E. CTX
冲击治疗＋泼尼松
1mg/kg/d
64.
女性，
26
岁，面部皮疹伴浮肿，间有四肢抽搐，查抗
ds- DNA
抗体
4.32(+),C3 0.20,
应
选择的治疗方案为：

65.
男性，
36岁，四肢关节肿痛伴颜面双下肢浮肿，
ANA(+),
尿
PRO++
，< br>C3 0.45
，应选择的
治疗方案为：

66.
女性，20
岁，面部皮疹伴四肢关节肿痛，尿
Pro(-)
，
C3
0.65,
抗
ds-DNA
1.20(+),
应选
择的治疗方案为：

【参考答案】

1.

WHO
将狼疮肾炎分型如下：①正常或轻微病变型（Ⅰ型）
： 光镜下正常或轻微病变，免
疫荧光和电镜检查系膜有异常；②系膜病变型（Ⅱ型）
：轻至中度弥 漫性系膜细胞增生，免
疫荧光见系膜有免疫球蛋白（
Ig
）和补体沉积，电镜见电子致 密物；③局灶增殖型（Ⅲ型）
：
在弥漫性系膜细胞增多的基础上，少数肾小球有节段性细胞增生 ，常伴有纤维素样坏死，免
疫荧光见系膜和毛细血管壁有
Ig
和补体，电镜见系膜和内 皮下有电子致密物；④弥漫增殖
型（Ⅳ型）
：多数肾小球系膜和内皮细胞弥漫性增生，同时可有 膜增生性病变、新月体形成、
“铁丝圈”病损（内皮下沉积物）和苏木紫小体。免疫荧光见毛细血管壁及 系膜有广泛
Ig
和补体沉积；
⑤膜性病变型
（Ⅴ型）
：
基底 膜增厚，
免疫荧光见基底膜周围有
Ig
和补体沉积；
⑥肾小球硬化型（Ⅵ型）
：晚期病变。

2.

肾组织活动性病变为：①细胞增生；②细胞渗 润；③纤维素样坏死，核破裂；④细胞性
新月体；⑤透明血栓，白金耳；⑥肾小管间质单核细胞渗润。慢 性病变为：①肾小球硬化；
②纤维性新月体；③间质纤维化；④肾小管萎缩。

3.
SLE
的自身抗体包括：

（
1
）抗核抗体 （
ANA
）
：它是筛选结缔组织病的主要试验，见于几乎所有的
SLE
患者，其
敏感性高而特异性低。

（
2
）抗
dsDNA< br>抗体是诊断
SLE
的标记抗体之一，与狼疮活动性密切相关。

（3
）抗
Sm
抗体：诊断
SLE
的标记抗体之一。特异性达
99%
，而敏感性低（
25%
）
。有助于
早期或不典型患者或回顾 性诊断所用。它不代表疾病活动性。

（
4
）抗
RNP
抗体 ：阳性率
40%
。对
SLE
诊断特异性不高。往往与
SLE
的雷诺现象和肌炎
相关。

（
5
）抗
SSA
（Ro
）抗体：往往出现在
SCLE
、
SLE
合并干燥综合征及新 生儿红斑狼疮的母
亲。合并上述疾病时有诊断意义。

（
6
）抗SSB
（
La
）抗体：其临床意义与抗
SSA
抗体相同，但阳性 率低于抗
SSA
抗体。

（
7
）抗
rRNP
抗体


血清中出现本 抗体代表
SLE
的活动，同时往往指示有
NP
狼疮或其他
重要内脏的 损害。

（
8
）抗磷脂抗体：包括抗心脂抗体、狼疮抗凝物、梅毒血清试验假 阳性等对自身不同磷脂
成分的自身抗体。结合其特异的临床表现可诊断是否合并有继发性抗磷脂抗体综合 征。

（
9
）抗组织细胞抗体：包括有抗红细胞膜抗体、抗血小板相关抗体、 抗神经元抗体等。

（
10
）其他
;
有少数的患者血清中出 现类风湿因子和抗中性粒细胞胞浆抗体
p-ANCA
。

4.
美国风湿病学会
1982
年的
SLE
分类标准：①颧部红斑：平的或高于 皮肤的固定性红斑；
②盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆有鳞屑；③光过敏：日晒后皮肤过敏；④口腔溃 疡，经
医生检查证实；⑤关节炎：非侵蚀性关节炎，
?
2
个外周关节；⑥浆膜 炎：胸膜炎或心包炎；
⑦肾病变：蛋白尿
>0.5g/d
或细胞管型；⑧神经系统病变 ：癫痫发作或精神症状；⑨血液系
统异常：溶血性贫血或血白细胞减少或淋巴细胞绝对值减少或血小板减 少；⑩免疫学异常：
狼疮细胞阳性或抗
ds-DNA
或抗
Sm
抗体阳 性或梅毒血清试验假阳性；
（
11
）抗核抗体阳性。
在上述
11项中，如果有
?
4
项阳性（包括在病程中任何时候发生的）
，则可诊断为
SLE
，其
特异性为
98%
，敏感性为
97%
。< br>
5.
SLEDAI
的内容如下：抽搐（
8
分）
、 精神异常（
8
分）
、脑器质性症状（
8
分）
、视力下降（
8
分）
、颅神经受累（
8
分）
、狼疮头痛（
4
分）
、脑血管意外（
8
分）
、血管炎（
8
分）< br>、关节
炎（
4
分）
、肌炎（
4
分）
、管型尿 （
4
分）
、血尿（
4
分）
、蛋白尿（
4
分 ）
、脓尿（
4
分）
、新
出皮疹（
2
分）
、 脱发（
2
分）
、发热（
1
分）
、血小板减少（
1< br>分）
、白细胞减少（
1
分）
。根据
患者前
10
天内是否出现上述症状而定分，
凡总分在
10
分或
10
分以上者则 考虑为疾病活动。

6.

激素冲击疗法：用于急性暴发性危重
SL E
，如急性肾衰竭、
NP
狼疮的癫痫发作或明显精
神症状、严重溶血性贫血等 ，即用甲泼尼龙
1000mg
，溶于葡萄糖液中，缓慢静脉滴注，每
天
1次，连用
3
天，接着使用大剂量泼尼松标准治疗方案，这样能较快地控制
SLE< br>暴发。

7.
CTX
冲击疗法：每次剂量
10~16mg/ kg
，加入
0.9%
氯化钠溶液
200ml
内，静脉缓慢滴注，时间要超过
1
小时。除病情危重每
2
周冲击
1
次外，通 常
4
周冲击
1
次，冲击
6
次后，改为
每
3
月冲击
1
次，
至狼疮活动静止后
1
年，
才停止冲击 。
CTX
的不良反应主要有：胃肠道反
应、脱发、肝损害、出血性膀胱炎、性腺抑制、 骨髓抑制等，尤其是血白细胞减少，应定期
作检查，当血白细胞
<3
×
10< br>9
/L
时，暂停使用。

8.

根据病情选择治疗方案：㈠轻型


以皮损和（或）关节痛为主，则可选用羟 氯喹（或氯
喹）
，辅以非甾体抗炎药。治疗无效应早服激素，每日量为泼尼松
0.5m g/kg
。㈡一般型

有发
热、皮损、关节痛及浆膜炎、并有轻度蛋白尿者， 宜用泼尼松，每日量为
0.5~1mg/kg
。㈢狼
疮肾炎

泼尼松每日
1mg/kg
或（和）甲泼尼龙冲击疗法。同时
CTX
冲击， 待病情好转后可
以改为口服或改用硫唑嘌呤。对
CTX
无效者可服用
MMF< br>或环孢素。肾功能不全者可采用
透析疗法。㈣
NP
狼疮

< br>甲泼尼龙冲击疗法和泼尼松每日
1mg/kg
，同时
CTX
冲击，鞘内 注
射地塞米松
10mg
及甲氨蝶呤（
MTX
）
10mg，每周一次。有抽搐者同时给抗癫痫药、降颅
内压等支持对症治疗。㈤溶血性贫血或（和）血小板减 少：予甲泼尼龙冲击和泼尼松每日
1mg/kg
，
IVIG
。㈥抗磷脂抗体综 合征：予抗血小板药及华法林。㈦缓解期：病情控制后，尚
需接受长期的维持性治疗。
应使用不 良反应最少的药物和用量最小的剂量，以达到抑制疾病
复发的目的，例如可每日晨服泼尼松
7. 5mg
。

9.
SLE
合并急进性肾炎型较少见，肾活检常是弥漫 增生性肾小球肾炎或（和）有
>50%
的新
月体形成。短期内会发生急性肾衰竭，早期 诊断和治疗是取得较好预后的关键。应及早使用
甲泼尼龙冲击治疗：
15mg/kg
， 每日静脉滴注
1
次，
3
天为一疗程，必要时
2
周后可重复< br>1
次，一般不超过
3
疗程。在冲击后，即接着用常规激素疗程。此外，应同时给 予
CTX
冲击
疗法，并可考虑并用血浆置换疗法。

10.

在确诊为
SLE
的基础上，如有持续性蛋白尿
>0.5g/d
或多次 尿蛋白≥
3+
，或（和）细胞
管型尿（可为红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型）< br>，则可诊断为
LN
。

11.A 12.B 13.C 14.E 15.E 16.E 17.E 18.B 19.B 20.A 21.C 22.E 23.E 24.C 25.E 26.B 27.B 28.B
29.A 30.C 31.E 32.E 33.D 34.E 35.C 36.B 37.C 38.E 39.D 40.C 41.C 42.C 43.C 44.E 45.E 46.C
47.B 48.A 49.D 50.E 51.C 52.B 53.A 54.C 55.A 56.E 57.A 58.C 59.B 60.D 61.A 62.D 63.E 64.A
65.E 66.D

【多选题题解】

11
、
30
．
(A
C)
抗
Sm
抗体对
SLE
的特异性高达
99%
，
且在
SLE
不 活动时亦可阳性，故称为
SLE
的标记性抗体

12
．
(B)
抗
ds-DNA
抗体对
SLE
的特异性高达
95%
，对确诊
SLE
和判断狼疮的活动性参考价值
大。本抗体滴度高者常有肾损害。

13
．
(C)SLE
患者如果没 有中枢神经系统、
肾脏或心脏严重损害，
且病情处于缓解期达半年以
上，一般能安全地 妊娠，并产出正常的婴儿。激素通过胎盘时被灭活（但地塞米松和倍他米
松是例外）
，不会对胎 儿有害，妊娠及产后一个月内可按病情需要给予激素治疗。

14
、
18
、
25
．
(E
B
E)SLE
诊断明确后，要判定
SLE
活动的严重程度：①癫痫发作、精神异常
等中枢神经系统损害；②多关节炎、关节痛；③肾炎及肾功能损害情况；④皮肤粘膜损害；
⑤浆膜炎； ⑥血液系统损害；⑦全身症状，如发热；⑧血清
C3
、
C4
水平下降；⑨抗< br>ds-DNA
抗体升高；⑩血沉加快。上述指标，要连续作动态观察，才能准确地判断
S LE
活动度。如上
述指标恶化，表示
SLE
活动；如好转，表示
SL E
趋向缓解。

15
、
16
、
21
．
(E E C)
肾活 检对狼疮肾炎的诊断、治疗和估计预后，均有价值。肾组织活动
性病变为：肾小球坏死、细胞性新月体、 透明血栓、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎等。慢
性病变为：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化 、肾小管萎缩等。肾组织示慢性病变
为主，而活动性病变少者，对免疫抑制治疗反应差，反之，治疗反应 好。

17
．
(E)
紫外线可诱发
SLE
；妊娠也 可诱发
SLE
活动，特别在妊娠早期和产后
6
周。感染可加
重
SLE
活动，应及早发现和治疗感染；手术创伤也可诱发
SLE
活动，手术前后要监 测
SLE
活
动性，调整治疗方案。

19
．
(B)
据美国风湿病学会
1982
年的
SLE
分类标准，该患者符合
11
项中
4
项：关节炎；面
部红斑；口腔溃疡；血液系统异常，可诊断为< br>SLE
。

20
．
(A)
患者为青年女性，肾损害伴 关节痛，首先要考虑
SLE
，所以必须行抗核抗体谱检查。

22
．
(E)
患者为青年女性，关节痛，
ANA
（
+
）
，
C3
降低，最可能的诊断是
SLE
，进一步明确诊
断可行
d s-DNA
抗体，抗
Sm
抗体等检查。

23
．
( E)
网织红细胞、
Coombs
试验有助于了解贫血的原因；
尿常规检查有助 于了解有无肾炎；
狼疮带试验在
SLE
的阳性率约为
70%
，有较高 的特异性；
C3
，
CH50
降低在
SLE
的阳性率约为80%
，特异性比较高。

24
．
(C)
抗磷脂抗体阳 性者，容易发生动脉与静脉的血栓形成、习惯性流产、血小板减少，
称为抗磷脂综合征。
26
．
(B)
患者为年青女性，发热，关节炎，胸腔积液，血液系统损害，肾脏病 变，据美国风
湿病学会
1982
年的
SLE
分类标准，可诊断为SLE
。

27
．
(B)
患者为青年女性，发热、皮疹 、关节痛，血液系统损害，最可能的诊断为
SLE
，确诊
可作抗核抗体谱检查。

28
．
(B)
狼疮肾炎首选方案为激素联合
CTX
治疗 ，可以显著减少肾衰竭的发生。

29
．
(A)
抗核抗体对
SLE
的敏感性为
95%
，是目前最佳的
SLE
筛选试验。

31
．
(E)
激素冲击治疗：
用于急性暴发性危重
SLE< br>，如急进性肾炎，
狼疮脑病的癫痫发作或明
显精神症状、严重溶血性贫血等。

32
．
(E)SLE
病因未明，可能与遗传、环境、性激素、感染等有关。< br>
33
．
(D)
据患者有关节痛、
蛋白尿及全血细胞减少等多 系统损害，
高度提示为
SLE
，可作有关
实验检查确诊之。
SLE< br>起病可以是急性暴发性，也可以是隐匿性，起病时先累及某一系统以
后扩展到多系统损害，本例最 早表现为关节痛，
1
年后出现肾损害，本次累及造血系统。在
分析疾病临床表现及实验 室检查结果时，
最好用一元论解释，
本例用
SLE
可解释其全部症状。

34
．
(E)
患者有口腔溃疡和光敏感，据美国风湿病学会
19 82
年的
SLE
分类标准，再加上
ANA
（
+
）< br>，
ds- DNA
（
+
）
，即可诊断为
SLE
。

3 5
．
(C)
青年女性有关节痛、浆膜腔积液，血液系统损害，
ds-DNA< br>（
+
）
，符合
SLE
诊断。鉴
于病情处于活动期，有 多脏器损害，因此足量（每日
1mg/kg
）肾上腺皮质激素应作为首选治
疗。

36
．
(B)SLE
患者合并血肌酐升高、
高血压、
心 肌损害伴心功能不全、
严重狼疮脑病者预后差。

37
．
(C)抗
RNP
阳性多见于混合性结缔组织病，
SLE
患者亦可阳性，但不做为 诊断标准之一。

38
．
(E)
弥漫性毛细血管内增殖型见于急性肾 小球肾炎，
SLE
少见。

39
．
(D)
复方新诺 明为磺胺类药物，该类药物可能诱发
SLE
。

40
．
(C)CTX
较少出现高血压的副作用。

41．
(C)
激素通过胎盘时被灭活（地塞米松和倍他米松除外）
，不会对胎儿有害， 妊娠时及产
后
1
个月内可按病情需要给予激素治疗。

42
．
(C)
环磷酰胺可抑制性腺功能，若不停药，可导致永久性腺功能低下。

43
．
(C)
按照美国风湿病学会
1982
年诊断
SLE< br>标准，
“抗
ds-DNA
（
+
）
，
LE细胞（
+
）
”只能做
为
1
项阳性，该患者已符合
2
项标准，尚缺少
1
项才能诊断
SLE
。

44
、
45
．
(E E)
抗
Sm
抗体是< br>SLE
特异性抗体，
SLE
不活动时亦可阳性，故可作为回顾性诊断
的 重要依据，但不能作为
SLE
活动的指标。

46-49.
(C B
A D)
女性的面部典型皮疹，伴有关节痛、肝脾大、肾脏损害，应首先考虑
SL E
，
而
ANA
检查作为
SLE
的筛选试验已代替狼疮细胞检 查且是确诊
SLE
的标准之一。阳光照射、
妊娠可诱发
SLE
活动，
对合并肾损的重型
SLE
用激素联合
CTX
冲击治疗，会显著减少肾 衰竭
的发生，激素应用
1
mg/kg
的大剂量。若病人出现狼疮脑病的癜痫 发作或明显精神症状则加
用激素冲击疗法：甲基强的松龙
0.5~1.0g
溶于葡萄糖 液中，缓慢静脉滴注，每天一次，连
用
3~5
天。

50-53. (E C B A)
这是一个
SLE
病人，
其基本病理变化是：
(1 )
、
结缔组织的纤维蛋白样变性
(2)
、
结缔组织的基质发生黏液样 变性
(3)
、坏死性血管炎，受损器官的特征性改变是：
(1)
、苏木
紫小体
(2)
、
“洋葱皮”样改变。几乎所有患者的肾组织均有病理变化，但有临床 表现者仅约
75%
，
出现急进性肾衰等急性暴发性危重
SLE
时需环 磷酰胺加激素冲击治疗。
激素的副作用
包括：肥胖、钠水潴留、高血压、诱发感染、股骨头无菌 性坏死、骨质疏松、精神失常等。

54-57. (C A E A)
此病人为生育 年龄妇女，伴有皮疹、关节损害、肾损害、肌损害、脑损害首
先应考虑
SLE
，免疫学 检查对确诊有重要意义。本病例出现肌无力以近端肌无力为特征，转
氨酶升高以
AST
为主，
不应该是肝损害而应该是合并肌炎。
妊娠可诱发
SLE
。
因
SLE
患者
妊娠时因强的松通过胎盘灭活，
不会对胎儿有害，故妊娠时及产后 一个月内可按病情需要给
予激素治疗，必要时可加用硫唑嘌呤。产后避免哺乳。有习惯性流产病史或抗磷 脂抗体阳性
者妊娠时应服低剂量阿斯匹林。

64. (A)
该患者为神经精 神性狼疮，属急性危重型狼疮，需选择大剂量甲基强地松龙冲击治疗
同时加用
CTX
冲 击治疗。

65. (E)
该患者为男性狼疮性肾炎，
目前无明确重症狼疮的 表现，
可选择标准剂量激素加
CTX
冲击治疗。

66. (D)< br>该患者为轻型狼疮，以皮疹和关节炎为主要表现，可选择小剂量激素加羟氯喹治疗，
同时加用NSAID
类药物缓解症状。



第三章


血清阴性脊柱关节炎

【学习纲要】

1.
掌握血清阴性脊柱关节炎的种类及其临床特点。

2.
掌握强直性脊柱炎的临床特点和体征。

3.
掌握
AS
1984
年修订的纽约分类标准的内容。

4.
掌握
AS
骶髂关节
X
线表现的分级。

5.
了解炎症性腰（或脊柱）痛的含义。

6.
了解未分化脊柱关节病的定义。

【思考题】

1.
血清阴性脊柱关节炎的定义及特点是什么？

2.
强直性脊柱炎常见体征的检查方法有哪些？

3.
强直性脊柱炎骶髂关节< br>X
线表现如何分级？
0
级为正常；Ⅰ级为可疑；Ⅱ级为轻度异常，
可见 局限性侵蚀、硬化，但关节间隙正常；Ⅲ级为明显异常，存在侵蚀、硬化、关节间隙增
宽或狭窄、部分强 直等
1
项或
1
项以上改变；Ⅳ级为严重异常，表现为完全性关节强直。

4.
强直性脊柱炎
1984
年修订的纽约分类标准的内容是什么？

5.
强直性脊柱炎的治疗包括哪些内容？

6.
未分化脊柱关节病的含义？

【多选题】

A1
型题（最佳选择题肯定型）

7
．男，
21
岁 ，下腰部痛半年余，左侧跟腱痛
3
个月，右踝关节肿痛
1
个月。
ES R 69mm/h
，
RF
（
-
）
，血常规：
WBC 7.6
×
10
9

/L
，
Hb
120 g/L
，尿常规（
-
）
。双侧
4
字试验（
+
）
，
HLA-B27
（
+
）
。该患者最可能的诊断是：< br>
A
．

强直性脊柱炎

B
．

骨关节炎

C
．

风湿热

D
．

类风湿关节炎

E
．

系统性红斑狼疮

8.
男，
16
岁，
因右膝关节 、
双踝关节肿痛
6
月，
被诊断为血清阴性脊柱关节病。
“血清阴性”
是指：

A
．

类风湿因子阴性

B
．

抗
ds-DNA
阴性

C
．

HLA-B27
阴性

D
．

C
反应蛋白阴性

E
．

抗“
O
”阴性

9
．男性，
20
岁，腰痛 、右膝关节肿痛、足跟痛
2
年，
X
线检查见双侧骶髂关节炎
II度，诊
断为强直性脊柱炎，下列哪种是其特征性的病理改变：

A
．

滑膜炎

B
．

类风湿结节

C
．

洋葱皮样改变

D
．

肌腱骨附着点炎

E
．

苏木紫小体

10
．男性，
20
岁，持续性腰痛
1
年余，伴有活动受限及晨僵，活动后减轻，近半年膝关节疼
痛就诊。体检：病人身体前弯、后仰 、侧弯均受限，化验类风湿因子（
-
）
。首先考虑的诊断
是：

A
．

系统性红斑狼疮

B
．

类风湿关节炎

C
．

骨关节炎

D
．

幼年性类风湿关节炎

E
．

强直性脊柱炎

11
．男，
16
岁，腰痛
1
年，查身体前弯、后仰、侧弯均受限，为明确诊断，最重要的辅助检
查是：

A
．

骶髂关节
X
线摄片

B
．

HLA-B27
测定

C
．

类风湿因子

D
．

腰椎
X
线摄片

E
．

血沉及
C
反应蛋白测定

12
．男，
34
岁。腰痛
1
年余，近半年膝踝关节疼痛，伴尿频、尿痛。体检：结膜充血，双肾
无叩击 痛，膝踝关节肿胀有压痛。化验：
HLA-B27
（
+
）
，尿
WBC20~30/HP
，管型（
-
）
。此病人
最可能的诊断是：

A
．

白塞病

B
．

Reiter
综合征

C
．

干燥综合征

D
．

Felty
综合征

E
．

重叠综合征

13.
男，
45
岁，腰骶部隐痛伴右手中指远 端指间关节肿胀疼痛半年，近
2
月出现双下肢钱币
样皮疹伴脱屑，查
HLA- B27
（
+
）
，该患者最可能的诊断是：

A.
强直性脊柱炎

B.
银屑病性关节炎


综合症