朱俐俐腰椎间盘突出症诊疗规范标准

2021年1月29日发(作者：少儿脑瘫)
1
．目的：

保证康复医师、治疗师、理疗师、护理人员等按规范
程式给予患者合理的治疗与康复。

2
．适用范围：

康复医学科。

3
．定义
:
腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症，是由于创
伤、
劳损、
椎间盘变性，
纤维环破裂髓核突出刺激或压迫脊髓或神经根所表现 的
一种综合征，
是常见腰腿痛原因之一。
本病好发于
20
—
50
岁青壮年，
男性和体力
劳动者多见。


4.
职责：

保证在治疗及康复上达到质和量的标准。

5.
标准：

.
腰椎间盘突出症的诊断标准：

有腰部外伤、
慢性劳损或受寒湿史。
大部分患者在发病前有慢性腰痛史。

常发生于青壮年。

腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加
(
如咳嗽、喷 嚏
)
时疼痛加重。

脊柱侧弯，腰生理弧度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰
活动受限。
< br>下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩，直
腿抬高或加强试验阳性，膝 、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。偶有
二便失控或
/
和鞍去麻痹。

线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，相邻边缘有骨赘增生。


、
MRI
检查可显示椎间盘突出的部位及程度。

.
腰椎间盘突出症的病理分型：


旁侧型：多数为一侧突出，少数为双侧突出。

.
跟肩型：
髓核突出 位于神经根的外前方，
将神经根压向后内侧，
临床表
现为根性放射痛，
脊柱多 向患侧弯曲，
向患侧突起，
患侧椎旁压痛及放射痛。

.
根腋型：< br>髓核突出位于神经根的内前方，
将神经根压向后外侧，
临床表
现为根性放射痛，
脊柱多向健侧弯曲，
向健侧突起，
健侧椎旁压痛及放射痛。

.根前型：
髓核突出位于神经根的前方，
将神经根压向后侧，
临床表现为
严 重根性放射痛，脊柱生理前凸消失，前后活动受限，多无侧弯畸形，椎旁
压痛及放射痛明显。


中央型：髓核从间盘后方中央突出。

.
偏中央型：髓 核突出位于椎间盘后方中央偏于一侧，
主要压迫神经根及马尾神经，或两侧均受压，但一侧较重而另一< br>侧较轻。

.
中中央型：髓核突出位于椎间盘后方正中央，一般突< br>出范围较大，主要表现为广泛瘫痪及鞍区感觉障碍，二便功能障
碍，并无神经根刺激或压迫症状。


.
康复评定


疼痛评定

可采用疼痛目测类比评分法
（
VAS
）
进行评定：在纸上或尺上
1
划一
10cm
的直线，按毫米画格，直线左端表 示无痛，右端表示极
痛。让病人目测后在直线上用手指指出某点，表示其疼痛程度。


功能障碍评定


关节活动度评定
(
见表单
1.)


徒手肌力评定：

.
检查前准备：

.1.
向受检者说明徒手肌力评定的意义及步骤，取得受检者配
合；

.2.
充分暴露被检查部位，
比较两侧肌肉形态的对称性，
必要时
测量两侧 肢体的围度；

.3.
确定与被检查部位相关的关节被动活动度，
以该范围作 为全
关节活动范围，用于衡量肌力大小；

.4.
正确选择并摆放受检者体位 ，将被检查肢体摆放于抗重力
位，有效固定身体近端。

.
检查时：

.1.
向受检者解释并示范检查动作，
可通过被动活动引导受检者
完成一次检 查动作；

.2.
发出口令嘱受检者收缩肌肉并完成全关节范围活动，
观察受
检者的动作，必要时触诊被检查肌肉；

.3.
如果受检者能够完成抗重力位 全关节范围活动，
可进一步进
行抗阻运动，将阻力施加于肢体远端，嘱受检者用最大力量抗阻完
成动作；

.4.
如果受检者无法完成抗重力位活动，
则须将被检查 部位摆放
于非抗重力位，并用滑板、滑石粉等方法减少接触面摩擦，嘱受检
者用最大力量收缩肌 肉并完成全关节范围活动。

.
检查后：记录徒手肌力等级、检查日期，并评估受检者表现。

.
康复治疗


康复治疗的目的与原则

.
急性期

.1.
休息与制动，防止椎间盘继续突出。

.2.
消除神经根压迫因素，促进椎间盘回纳。

.3.
改善局部血液循环，促进损伤组织修复。

.4.
消除局部炎症及水肿解除疼痛。

.5.
缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。

.
缓解期

.1.
松解粘连，消除疼痛。

.2.
增强腰背肌肌力与耐力，恢复腰椎稳定性。

.3.
巩固疗效，防止复发。



康复治疗的方法

2
.
卧硬床：
仰卧屈髋膝各
9 0
度以减轻腰椎间盘压力。
卧床期间，
患者要做些其他的运动，
如屈伸四肢、
深呼吸等以防止肌肉的废用
性萎缩。
下床板运动时要用腰围以支持和制动，
活 动量和强度要循
序渐进。

.
牵引

.1.
目的： 增大椎间隙及椎间孔内径，改善和恢复腰椎骨关
节解剖关系，使后韧带紧张，起到向前推压椎间盘作用。

.2.
适应症：
腰椎间盘突出症患者
CT
或
MR I
检查提示腰椎间
盘膨出而未完全破裂，侧隐窝狭窄程度不超过原
2/3
，椎 间盘突
出挤压椎管未超过原容积
1/2
或椎管前后径不小于、左右径不小
于，
突出之椎间盘钙化的位置不位于侧隐窝，
无明显骨质疏松或
增生搭桥、滑脱及有严重心 脏病患者。

.3.
禁忌症：中央型椎间盘突出有鞍区麻木、二便失禁者；
腰 椎间盘突出有明显神经损伤，
如下肢肌力减弱、
垂足、
拇趾背
伸或足跖屈肌力 消失；椎间盘突出使椎管狭窄或并椎管骨性狭
窄，椎管前后径小于、左右径小于，行走不超过
5 00
米者；破裂
型椎间盘突出使侧隐窝完全消失、椎管容积小于原
1/2
或前 后径
小于、
左右径小于，
破裂型碎片游离于椎管造成压迫，
外侧型
（ 神
经根孔型）
椎间盘突出直接压迫神经根孔，
突出之椎间盘于侧隐
窝处钙化并 使之狭窄而经保守治疗
3
周症状无明显改善或
1
年内
无明显诱因复发 者。

.4.
牵引方法：根据牵引力和牵引作用时间分为慢速牵引和
快速牵引。

..
慢速牵引：
根据牵引力作用时间可分为持续牵引和间歇
牵引。

.
患者仰卧位，上身通过肩部固定带固定，腰椎牵引带
捆绑于腰部，下肢伸直位或双膝 屈曲位。

.
牵引的初始重量一般不低于自身体重的
60%
，
可以用体
重的
60%
～
80%
，如
30
～
40kg
的重量，起效后再逐渐增加，
通常每
3
～
5
天增加
2
～
4kg
，增至患者耐受重量。

.
每次牵引
20
～
30
分钟，每日
1
次，
10
～
14
次为
1
个
疗程。

..
快速牵引：

又称多方
位牵引、
三维多功能牵引。
该牵 引力在
0
～
3000N
内是一个变量，
变量的大小依据被牵引者腰部 肌
肉韧带等组织的拮抗力。
不论性别、
身体强弱均
可达到要求的牵引距离，< br>避免了牵引过度和牵引
不足的现象。

.
患者俯卧于牵引床上，上身和 腰臀部分别固定于胸腹
板和腰臀板上，
然后将身体上部和下部的固定绑带收紧，
按输入的牵引、屈曲和左右旋转角度参数调整牵引床。

3
.
当调整完毕 后，操作者站立于患侧，双拇指叠压于患
部棘突或椎旁压痛点上，
右脚脚踏牵引床控制开关，< br>待患者
呼气时瞬间踩踏脚下的控制开关，操作者拇指同时用力下
压，完成一次组合牵引。

.
依据患者的反应，再行
1
～
3
次的重复，即完成一次
牵引过程。

.
牵引后，
腰围固定带固定腰臀部。
快速牵引一般
1
周
重复一次，总次数不超过
3
次。

.5.
注意事项

..
腰椎牵引，除了掌握好适应证与禁忌证外，还 要注
意与其他治疗方法相结合，如药物肌力训练，维持正确姿
势等才能维持牵引效果，取得最佳 疗效。

..
如果牵引一周无效，应停止牵引治疗，重新评定患
者或改换其他 的治疗方法。

..
慢速牵引结束后，松开骨盆带时不宜太快，以免腹
部压力 突然降低引起患者不适；松开骨盆带后，应让患者
仰卧休息数分钟后，再站起来。

..
快速牵引后患者卧床休息
3
～
5
天，可仰卧也可侧
卧。

..
快速牵引
1
次后
1
周若病情无改善，原则不再行第
二次牵引。可再选择其他治疗方法。

..< br>腰围固定可增加腰椎的稳定性，牵引后使用腰围固
定，
在一定程度上限制腰椎的活动度，
有利于病情的好转，
但不宜超过
20
天，
以免造成腰部废用性肌萎缩，
引起腰椎
不稳。

..< br>恢复期的患者每天可进行正确的腰部肌肉训练，增
加腰部肌力，加强腰椎的稳定性。

.
推拿

.1.
适应症：一般首次发作，病程在
3
个月以内者，或
症状和体征较轻者，或不能耐受手术者。

.2.
禁忌症

：
突出物较大，
突出物与神经根严重粘连，
椎管严重狭窄、腰椎滑脱、侧隐窝狭窄，以及脊椎肿瘤或
有其他脊椎骨质病变者不宜进行推拿。

.3.
推拿方法：

..
放松手法：

腰痛及坐骨神经痛者：

揉腰部，滚臀部、滚大腿后侧，滚小
腿后侧，滚大腿 外侧，滚小腿外侧，指拨
委中穴，
指揉阳陵泉、拿承山，点按解溪、
丘虚。

腰痛及股神经痛者
:

滚腰部，滚大腿内侧面，滚小腿内侧
4
面，滚大腿前面，指揉血海穴，指揉阴陵
泉。

..
复位手法：

.
侧卧斜扳法：
医者立于患侧，
患者面向医者侧卧，
头后仰，健侧肢体伸直在下，患侧屈曲在上；健侧肩
伸直外展
90
度，患侧前臂屈曲置胁部。医者以患者头
侧肘关节压患者剑峰内侧，另一肘关节压患者髂后上< br>棘，同时以该手拇指顶住病变部位相应棘突，双肘对
抗用力，或有弹响，或无弹响，以指下感知为 准，复
位完毕。以手轻抚复位处，缓慢帮助患者卧平，轻摇
患侧下肢并做屈伸运动数次，令患者 平卧
10
余分钟，
结束治疗。

.
坐式旋转复位法：
患者骑坐于长凳上，
医者坐于
棘突旋转侧，以对着脊柱侧手拇指抵住旋转棘突，另
手 从患者远侧腋下绕过扶患者近侧肩，令患者略弯腰
下俯低头，扳肩旋转腰椎，或有弹响或无弹响，以扶< br>棘突手感觉复位为度，复位完毕。


..
注意事项：

.
低枕仰卧硬板床
3~4
周。

.
起立可用腰围固定。

.
局部注意防寒保暖。

.
慢性期应卧硬板床并行腰背肌功能锻炼。

.
经正规非手术治疗半年以上无效，症状严重
影响工作生活者，可手术治疗。

.
避免长期久坐久立及剧烈运动。

.
避免剧烈咳嗽或喷嚏，保持大便通畅。


.
药物治疗


药物可以消除炎症、
改善症状，
常用的
药物


有如下几种。

.1.
非甾体消炎镇痛药（
NSAIDs
）
：较常用的


消炎镇痛药，主要机制为抑制前列腺素

的合成和释放。胃肠道反应等副作用明

显。近年来出现的
COX2
选择性抑制剂的

不良反应相对较小。

.2.
肌肉松弛剂：松解局部肌肉组织以达到

5