吃什么菜可以减肥重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南

2021年1月29日发(作者：石家庄男科)
重症患者
侵袭性真菌感染诊疗指南
(
转载
)
重症患者侵袭性真菌感染诊疗指南

重症加强治疗病房
(ICU)
患者是侵袭性真菌感染
(invasive fungal infections, IFI)
的高发人群，并且
IFI
日益成为 导致
ICU
患
者死亡的重要病因之一。为使重症医学工作者对
IFI
有一个全面、系统的认识，以便指导和规范我国
ICU
医生的医疗实
践，中华医学会重 症医学分会组织相关专家，依据近年来国内外研究进展和临床实践，制定出《重症患者侵袭性真菌感
染诊 断和治疗指南》。

一、重症患者
IFI
的流行病学

（一）
ICU
患者侵袭性真菌感染的发病率

在过去的几十年中ICU
患者
IFI
的发病率不断增加，约占医院获得性感染的
8
～
15%
。以念珠菌为主的酵母样真菌和以曲
霉为主的丝状真菌是
IFI最常见的病原菌，分别占
91.4%
和
5.9%
。在美国，念珠菌血症已 跃居院内血源性感染的第四
位。研究显示，器官移植受者真菌感染的发病率为
20%
～
40%
，而艾滋病患者发生真菌感染的可能性高达
90%
。尽管抗
真 菌的非药物治疗措施越来越受到重视，而且不断有新的抗真菌药物问世，但
IFI
的发病率仍有 明显升高的趋势。

（二）
ICU
患者侵袭性真菌感染的重要病原菌

ICU
患者
IFI
的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。
ICU
患者
IFI
仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌
(
占
4 0%
～
60%)
。但近年来非白念珠菌
(
如光滑念珠菌、热带念珠菌 、近平滑念珠菌等
)
感染的比例在逐渐增加。

侵袭性曲霉感染的发生率也在 逐渐上升
,
占所有
IFI
的
5.9%
～
12%。曲霉多存在于潮湿阴暗且缺乏通风的环境中，其孢子
飘浮于空气中而易于被病人吸入。曲霉属中
最常见的是烟曲霉、黄曲霉及黑曲霉，焦曲霉和土曲霉较少见。
另外
赛多孢霉属、镰孢霉属、接合菌中的根霉属和毛霉属的感染率也有所增加。

（三）
ICU
患者侵袭性真菌感染的病死率

ICU
患者
IFI
的病死率很高，仅次于血液系统肿瘤患者。
侵袭性念珠菌感染的病死率达
30%
～
60%
，而念珠菌血症的粗病死率 甚至高达
40%
～
75%
，其中光滑念珠菌和热带念珠
菌感染的病死 率明显高于白念珠菌等其它念珠菌。

尽管
ICU
患者侵袭性曲霉感染发生率 低，但其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。

（四）
ICU
患者侵袭性真菌感染的高危因素

在
ICU
中，
IFI
除了可发生于存在免疫抑制基础疾病或接受免疫抑制治疗的患者，更多的则 是发生在之前没有免疫抑制基
础疾病的重症患者，这与疾病本身或治疗等因素导致的免疫麻痹
/
免疫功能紊乱有关。

与其它科室的患者相比，
ICU
患者最突出的 特点是其解剖生理屏障完整性的破坏。
ICU
患者往往带有多种体腔和血管内
的插管， 且消化道难以正常利用，较其他患者具有更多的皮肤、粘膜等解剖生理屏障损害，因此使得正常定植于体表皮肤和体腔粘膜表面的条件致病真菌，以及环境中的真菌易于侵入原本无菌的深部组织和血液。
ICU
患者
IFI
的高危因素主要包括：①
ICU
患者病情危重 且复杂；②侵入性监测和治疗手段的广泛应用；③应用广谱抗菌
药物；④常合并糖尿病、
COP D
、肿瘤等基础疾病；⑤皮质激素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用；⑥器官移植广泛开
展；⑦ 肿瘤化疗
/
放疗、
HIV
感染等导致患者免疫功能低下；⑧
ICU< br>诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和
ICU
住院
时间延长

。

二、
IFI
常见病原真菌的特点

引起
IFI
的病原体可分为两类：真性致病菌和条件致病菌。前者仅由少数致病菌组成，主要包括组织胞浆 菌和球孢子菌，
它们可侵入正常宿主，也常在免疫功能低下病人中引起疾病。在免疫功能受损的病人中， 由真性致病菌所致的感染常为
致命性的。条件致病菌主要包括念珠菌和曲霉，多侵犯免疫功能受损的宿主 。念珠菌、曲霉、隐球菌和毛霉是最常见引
起
IFI
的病原菌。

（一）致病性念珠菌

念珠菌是最常见的一类条件致病菌，常见的致病性念珠菌（假丝 酵母菌）有：白念珠菌、热带念珠菌、近平滑念珠菌、
光滑念珠菌、克柔念珠菌、季也蒙念珠菌和葡萄牙 念珠菌。


念珠菌培养产生酵母样菌落。显微镜下，除光滑念珠菌外，大部分 念珠菌在玉米吐温琼脂培养基上均可产生假菌丝及
芽孢，白念珠菌还可产生厚膜孢子。在
37< br>℃血清中培养
2
～
3h
，可长出芽管，是重要的实验室鉴别特征。
念珠菌广泛存在于自然界中，大多无致病性。作为人体的正常菌群，只有在机体防御机制受损时才 会引起疾病。其毒力
由多种因素决定，包括念珠菌与组织的黏附性、念珠菌酵母相
-
菌 丝相的双相性等，同时念珠菌感染与机体防御功能密切
相关。

（二）致病性曲霉

曲霉为条件致病菌，致病性曲霉的种群主要包括烟曲霉、黄曲霉和 土曲霉等。曲霉的鉴定主要还是依赖形态学特征：通
常以菌落形态和分生孢子头的颜色进行群的划分；然 后以分生孢子的形态、颜色，产孢结构的数目，顶囊的形态以及有
性孢子的形态等进行种的鉴定。强调培 养条件的标准化，常用的培养基为察氏琼脂或察氏酵母浸膏琼脂。

曲霉孢子约
2～
5μm
大小，易在空气中悬浮。吸入孢子后可引起曲霉病，肺和鼻窦最易受累，依据宿主 的免疫状态可产
生多种不同的临床类型。在免疫功能正常个体，曲霉可成为过敏原或引起肺或鼻窦的限局 性感染；在免疫功能严重受损
患者，曲霉可在肺部或鼻窦处大量生长，然后播散至身体其它器官。

（三）致病性隐球菌

隐球菌属中新生隐球菌是最常见的致病菌，它包括两个变种 ，即新生隐球菌新生变种和格特变种。前者广泛分布于世界
各地，常存在于鸽粪等鸟类的排泄物中，几乎 所有的艾滋病患者并发的隐球菌感染都是由该变种引起。后者主要分布于
热带、亚热带地区，可从桉树中 分离到。


新生隐球菌培养产生奶油色酵母样菌落，显微镜下可见到球形或椭 圆形酵母细胞，直径
2
～
5μm
，第一代培养物有时
可见小的荚膜。 脑脊液直接涂片，可见到隐球菌的酵母细胞有较宽的荚膜。

健康人对该菌有免疫力
,
只有当机体抵抗力降低时，病原菌才易于侵入人体致病。该菌最常侵犯中枢神经系统，也可引起严重的肺部病变，其主要感染途径为呼吸道。隐球菌病好发于艾滋病（
AIDS
）、糖尿病 、晚期肿瘤、系统性红斑狼疮
（
SLE
）、器官移植等患者。

（四）双相真菌

双相真菌是指在人体和
37
℃条件下产生酵母相， 而在
27
℃条件下产生菌丝

相的一类真菌，为原发性病原真菌。主要包括申 克孢子丝菌、马内菲青霉、荚膜组织胞浆菌、粗球孢子菌、副球孢子
菌、皮炎芽生菌。除孢子丝菌病多为 皮肤外伤后感染外，其它真菌主要由呼吸道感染，但绝大多数感染者无症状，为自
限性疾病，少数患者可 发展为严重的系统性损害。

（五）致病性接合菌

接合菌纲包括毛霉目和虫 霉目。其中毛霉目的致病菌主要包括毛霉、根霉、根毛霉和犁头霉。虫霉目的致病菌有蛙粪霉
和耳霉，主 要通过微小外伤和昆虫叮咬而感染。

接合菌可引起接合菌病。毛霉目所致感染最为常见，又称 毛霉病。其发病有多种易感因素，如高血糖、代谢性酸中毒、
大剂量应用皮质类固醇激素、白细胞减少等 。大多数患者通过吸入空气中毛霉孢子而感染，其次是食入或外伤致病，肺
和鼻窦最常受累。

（六）卡氏肺孢子菌

卡氏肺孢子菌主要引起肺部感染，称为卡氏肺孢子虫肺炎（
Pneumocystis carinii pneumonitis
，
PCP
）。主要见于艾滋
病和免 疫功能受损患者。

关于卡氏肺孢子菌的分类学地位，迄今仍有争议。近年来分子生物学研究显 示卡氏肺孢子菌与真菌有平均
60%
的相似性
,

而与原虫只有20%
的相似性，支持卡氏肺孢子菌为真菌的观点。该菌目前尚不能在体外培养获得，主要依靠直接 涂片六
胺银染色诊断。
PCR
技术可作为辅助诊断手段。

三、
IFI
定义

侵袭性真菌感染系指真菌侵入人体组织、血液，并 在其中生长繁殖引致组织损害、器官功能障碍和炎症反应的病理改变
及病理生理过程。对于重症患者侵袭 性真菌感染的定义尚无统一定论，危险（宿主）因素，临床特征以及微生物检查构
成了此定义的基础。< br>
四、重症患者
IFI
的诊断

重症患者
IFI的诊断分
3
个级别，即确诊、临床诊断、拟诊。

IFI
的诊断 一般由危险（宿主）因素、临床特征、微生物学检查、组织病理学四部分组成。组织病理学仍是诊断的
“
金标
准
”
。

（一）确诊
IFI

1
、深部组织感染

正常本应无菌的深部组织经活检或尸检证实有真菌侵入性 感染的组织学证据；或除泌尿系、呼吸道、副鼻窦外正常无菌
的封闭体腔
/
器官中发现 真菌感染的微生物学证据（镜检
/
培养或特殊染色）。

2
、真菌血症

血液真菌培养阳性，并排除污染。

3
、导管相关性真菌血症

对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长 度
5cm
）半定量培养菌落计数
>15CFU,
或定量培养菌落计数＞
102 CF
U
，且与外周血培养为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊。若为隧道式 或抗感染导管，有其特殊的定义
,
可参见
相应的导管相关性感染指南。

（二）临床诊断
IFI

至少符合
1
项危险（宿主）因素， 具有可能感染部位的
1
项主要或
2
项次要临床特征，并同时具备至少
1
项微生物学检
查的阳性结果。

（三）拟诊
IFI
至少符合
1
项危险（宿主）因素，具备
1
项微生物学检查的阳性结果，或 者具有可能感染部位的
1
项主要或
2
项次要临
床特征。

（四）诊断
IFI
的参照标准

1
、危险（宿主）因素：

（
1
）无免疫功能抑制的基础疾 病的患者
，经抗生素治疗
72-96
小时仍有发热等感染征象，并满足下列条件之一的 属于高
危人群

①

患者因素：

a
、< br>老年（大于
65
岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、
COPD
等肺部疾病、肾功能不全、严重烧伤
/
创伤伴皮肤
缺损、肠功能减退或肠麻痹等基础情 况。

b
、
存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植。

持 续定植指每周至少有
2
次在非连续部位的培养显示阳性；多部位定植指同时在
≥2个部位分离出真菌，即使菌株不同。

若有条件，高危患者
2
次
/
周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、直肠拭子
5
个部位，标本进行定量培 养，计算
阳性标本所占的比例。当定植指数（
CI
）
≥0.4
或校正 定植指数（
CCI
）
≥0.5
时有意义。对于
CI
的诊断阈 值为口咽
/
直肠拭
子标本培养
≥1 CFU/mL
、胃液
/
尿
≥102
CFU/mL
、痰
≥ 104CFU/mL
；对于
CCI
则需口咽< br>/
直肠拭子标本培养
≥102
CFU/m
L
；胃液
/
尿
/
痰
≥105
CFU/mL
。

②

治疗相关性因素：
a
、各种侵入性操作：

机械通气
>48
小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管
/
气管切开、包括腹膜透析在内的血液净 化治疗等。

b
、药物治疗：

长时间使用
3
种或
3
种以上抗菌药物（尤其是广谱抗生素）、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等 。

c
、高危腹部外科手术：

包括下列情况：消化道穿孔
>24
小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手
术 及急诊再次腹腔手术等。

（
2
）存在免疫功能抑制的基础疾病的患者
（如：血液系统恶性肿瘤、
HIV
感染、骨髓移植
/
异基因造血干细胞移植 、存在
移植物抗宿主病等），当出现体温
>38
℃或
<36
℃，满足 下列条件之一的属于高危人群
< span=
①

存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一：

a
、
中性粒细胞缺 乏（
<0.5×
109/L
）且持续
10
天以上；

b
、
之前
60
天内出现过粒缺并超过
10
天；

c
、
之前
30
天内接受过或正在接受免疫抑制治疗或放疗（口服免疫 抑制剂
>2
周或静脉化疗
>2
个疗程）；

d
、< br>长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松
0.5mg/kg/d
以上
>2
周）。

②

高危的实体器官移植受者
,
如：

a
、肝移植伴有下列危险因素：

再次移植、术中大量输血、移植后早期（< br>3
天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染
等。

b
、心脏移植伴有下列危险因素：

再次手术、
CMV
感染、移植后需要透析、病区在
2
个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。

c
、肾移植伴有下列危险因素
:

年龄＞
40
岁、 糖尿病、
CMV
感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。

d
、肺移植伴有下列危险因素：

术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染 、
CMV
感染、皮质类固醇治疗等。

③

满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任一条危险因素。

2
、临床特征：

（
1
）主要特征
：存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。
< br>如：侵袭性肺曲霉感染（
IPA
）的影像学特征包括：早期胸膜下密度增高的
结 节实变影；光晕征（
Halo sign
）；新月形空
气征
(air- crescent sign)
；实变区域内出现空腔等。是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾 病的种类、病程所处的
阶段、机体的免疫状态，
ICU
中大部分无免疫功能抑制的患者 可无上述典型的影像学表现。

（
2
）次要特征：
满足可疑感染部位 的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证据（常规或生化检查）三项中的两
项。如：

①

呼吸系统：

近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、 咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查
提示有感染或影像学出现新的、非上 述典型的肺部浸润影。

②

腹腔：

具有弥漫性
/
局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表 现；
腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常。

③

泌尿系统：

具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征， 可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉
渣细胞数异常
(
男性
WBC>5
个
/HP,
女性
>10
个
/HP
）；对于留置尿管 超过
7
天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液
中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时 也应考虑。

④

中枢神经系统：

具有中枢神经系统局灶 性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异
常，而未见 病原体及恶性细胞。

⑤

血源性：

当出现眼底异常、心 脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位
，
也要高 度
怀疑存在血源性真菌感染。

3
、微生物学检查
：
所有标本应为新鲜、合格标本。其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术 。包括：

（
1
）
血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；

（2
）
血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现 隐球菌可确诊）；

（
3
）
未留置尿管情况下，连续
2份尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；

（
4
）
直接导 尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿
>105CFU/ml
）；

（
5
）
更换尿管前后两次获得的两份尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿
>105 CFU/ml
）；

（
6
）
气道分泌物（包括经口、气管插 管、
BAL
、
PSB
等手段获取的标本）直接镜检
/
细胞学 检查发现菌丝
/
孢子或真菌培
养阳性；

（
7
）< br>经胸、腹、盆腔引流管
/
腹膜透析管等留取的引流液直接镜检
/
细胞学 检查发现菌丝
/
孢子或真菌培养阳性；

（
8
）
经 脑室引流管留取的标本直接镜检
/
细胞学检查发现菌丝
/
孢子或培养阳性；< br>
（
9
）
血液标本半乳甘露聚糖抗原（
GM
）或β
-1
，
3-D
葡聚糖（
G
试验）检测连续两次阳性。

五、重症患者
IFI
的预防

（一）一般预防

积极进行原发病治疗，尽可能保护解剖生理屏障，减少不必要的侵入性操作。已经存在解剖生理屏障损伤 或进行了必要
的有创操作后，应注意积极保护并尽早恢复屏障的完整。例如尽早拔除留置的导管，减少静 脉营养的应用时间，早日转
化为肠内营养等；对于具有免疫功能抑制的患者，需要促进免疫功能的恢复。

加强对于
ICU
环境的监控，进行分区管理，建设隔离病房。严格执行消毒 隔离制度、无菌技术操作规程、探视制度及洗
手制度等，减少交叉感染的几率。对病房、仪器、管路等进 行定期严格的消毒，尽可能减少灰尘，避免污水存留，并加
强病房的通风。此外，尚需对医护人员及病人 家属加强卫生宣教力度，开展医院感染监控，了解侵袭性真菌在当地的病
种及其流行状况。