厦门妇科脑卒中的规范化治疗

2021年1月29日发(作者：睑腺炎)
-
脑卒中的规范化治疗






­
脑卒中的规范化治疗

一．三大原则
­
 
1.
控制颅内高压
­
2.
管理血压
­
3.
防治并发症
­
（一）



控制颅内高压
­



A


为什麽要控制颅内高压
­
脑卒中是一种起病急，进展快，致残及致死率高的疾病，因
此在急性期迅速控制病情对于挽救患 者的生命和减轻神经
功能障碍是非常重要的。而颅内高压是脑卒中患者最常见的
症状之一，也是 导致患者死亡最常见的原因之一，所以颅内
高压的控制好坏与否对于患者的预后是至关重要的。对于脑< br>梗死而言应根据其急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱
水，主要是改善循环；大、中梗死应积 极抗脑水肿降颅压，
防止脑疝形成。而颅内压升高是脑出血患者死亡的主要原
因，因此降低颅内 压为治疗脑出血的首要任务。一般来说对
于各种脑出血均应适当的使用脱水治疗来控制颅内高压。
­
B


如何控制颅内高压：
­
1
一般处理
­
①卧床，避免头颈部过度扭曲。头位的高度以
30
度为宜。
­ ②避免引起
ICP
增高的其他因素，如激动、用力、发热、癫
痫、呼吸道不通畅、 咳嗽、便秘等。
­
③有条件情况下给予亚低温治疗。
­
2
脱水治疗
:
必须根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选
用脱水 剂的种类和剂量
.­
①甘露醇：
是最常使用的脱水剂，
其渗透压约 为血浆的
4
倍，
用药后血浆渗透压明显增高，使脑组织的水分迅速进入血液
中 ，经肾脏排出，大约
8g
甘露醇带出
100ml
水分。一般用
药后< br>10
分钟开始利尿，
2
～
3
小时作用达高峰，
维持< br>4
～
6
小
时，有反跳现象，甘露醇的半衰期为
6
小时 ，一般最大剂量
为
6
小时一次。
可用
20
％甘露醇
125
～
250ml
快速静脉滴注，
在
30
分钟内滴完，约
80
—
160
滴
/
分钟，
6
～
8
小时
1
次，一
般情况应用
5
～
7
天为宜。 颅内压增高明显或有脑疝形成时，
可加大剂量，快速静推，使用时间也可延长
.­ < br>②速尿：一般用
20
～
40mg
静注，
6
～
8
小时
1
次，与甘露醇
交替使用可减轻二者的不良反应。
­
③甘油果糖：也是一种高渗脱水剂，其渗透压约相当于血浆
的
7
倍，起作用的 时间较慢，约
30
分钟，但持续时间较长
（
6
～
12
小时）
。可用
250
～
500ml
静脉滴注，每日
1～
2
次，
脱水作用温和，一般无反跳现象，并可提供一定的热量，肾
功能 不全者也可考虑使用。
­
④皮质类固醇激素虽可减轻脑水肿，但易引起感染、升高血
糖、诱发应激性


溃疡，故多不主张使用。
­
⑤白蛋白（
10-- 20g
，每日
1-- 2
次）
，可佐治脱水，但价格较
贵，可酌情考虑使用。
­
注意事项：
­
在使用脱水药物时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量< br>使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心
率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶 血；速尿易致水电解
质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。
­
颅内高压外科治疗
­
a
对于大脑半球的大面积脑梗死，
可 施行开颅减压术和（或）
部分脑组织切除术
­
b
较大的小脑梗死或 小脑出血，尤其是影响到脑干功能或引
起脑脊液循环阻塞的，可行后颅窝开颅减压或（和）直接切
除部分小脑梗死，以解除脑干压迫
­
c
中至大量脑出血，病情严重可以考 虑外科手术或微创血肿
清除术治疗
­
d
伴有脑积水或具有脑积水危险的患者应进行脑室引流
­
（二）
、管理血压：
­





A

脑血管病引起血压升高的原因：
­





a
颅内压高反射性引起血压升高：
在人体 中脑组织是耗
氧量最高的器官，而颅内压力是与脑血流量成反比的，当脑
血管病出现颅内高压时 ，脑血流量会
­
下降，
为了维持脑组织的血流量，
血压也会随之升高。
­





b
疼痛，烦躁不安引起：当患者因颅内高压而出 现头
痛或烦躁时，大脑皮层兴奋，抑制平衡失调以至不能正常行
使调节和控制皮层下中枢活动的 功能，交感神经活动增强，
从而使小动脉收缩，血压升高。
­





c
原有高血压病：
患有脑血管病的患者多数都有高血 压
既往史，在发生脑血管病后，由于各种应激反应，可以使血
压在原来的基础上更高。
­
B


脑血管病合并高血压的处理原则有：
­
a
积极平稳控制过高的血压。
­
b
防止降血压过低、过快。
­
c
严密监测血压变化，尤其在降血压治疗过程中。
­
d
降 血压宜缓慢进行，
因为此类患者的血压自动调节功能差，
急速大幅降血压则易导致脑缺血。­
e
降血压要个体化治疗，因为每个患者的基础血压不同，对
原有降血 压药物敏感性不同，以及合并其他不同的疾病等。
­
f
维持降血压效果的平稳性，
一般主张采用长效降血压药物。
­
g
在降血压过程中应注意靶器官的保护，尤其是脑、心、肾。
­
C

如何降血压：
­
血压控制的具体方法和维持水平依不同类型的脑 血管病而
有所不同，具体如下：
­
1 TIA

­
此类患者的血压一般不会过高，因此，多不需进行降血压治
疗。但在TIA
完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最
好使血压缓慢降至正常水平，如血压降 至正常水平时即不能
耐受，则应降至可耐受的最低水平。
­
2
脑梗死

:
不同情况的脑梗死，
其高血压的处理不同。
­



①早期脑梗死：许多脑梗死患者在发病早期，其血压均
有不高程度的升高 ，脑梗死早期的高血压处理取决于血压升
高的程度及患者的整体情况和基础血压来定。如收缩压在
185
～
210mmHg
或舒张压在
115
～
120mm Hg
之间，
也可不必
急于降血压治疗，但应严密观察血压变化；如果
> 220/120mmHg
，则应给予缓慢降血压治疗，并严密观察
血压变化，尤其防止血压降得 过低。
­
②出血性脑梗死：
多见于脑栓塞、
大片脑梗死和溶栓治疗 后。
一旦发生出血脑梗死，
应使收缩压
≤180mmHg
或舒张
压
≤105mmHg
。
­
③溶栓治疗前后： 在溶栓治疗前后，如果收缩压
>180mmHg
或舒张压
>105mmH g
，则应及时降血压治
疗，
以防止发生继发性出血。
最好使用微输液泵静注硝 普钠，
其能随时、迅速、平稳地降低血压至所需水平，具体用法为
1
～
3&# 956;g/kg/min
。可用利息定（压宁定）
、卡维地洛、硝
酸甘油等。
­
④脑梗死恢复期：脑梗死进入恢复期后，均按高血压病的常
规治疗要求，使血压 缓慢平稳下降，一般应使血压控制在正
常范围以内或可耐受的水平，以尽可能预防脑梗死复发。
­
3
脑出血


:
脑出血时根据血压增高的程度，进行不同的处
理。
­
① 收缩压
≥200
或舒张压
≥110mmHg
以上者 ，
在
脱水治疗的同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于
发病前的水平或在180/105mmHg
左右为佳。
­
②收缩压在
170～
200mmHg
或舒张压
100
～
110mmHg
，
不急
于降血压，可通过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察
血压变化。如血压继续 升高，则按前者处理。
­
③收缩压
<165mmHg
或舒张 压
<95mmHg
，不需降血压
治疗，仅通过降低颅内压即可达到降血压效果。
­



④

脑出血进入恢复期后，应积极治疗高血压病，使原有
高血压降至正常范围。
­
4
蛛网膜下腔出血

:
处理基本同脑出血。
­
一般常规静脉点滴尼莫地平，既可达到降血压目的，又可有
效防止脑动脉痉挛。脱水降颅压治疗 也可达到抑制反射性高
血压的效果。
­
D

何时升血压：
血压过低者应升压治疗，
以保持脑灌注压。
­
（三）
、防治并发症
­
1


肺炎及肺水肿
­
a

肺炎主要原因：意识障碍、吞咽困难、误吸、呕吐、不活
动等。
­
神经源性肺水肿
(
见于
30%
～
70%
重症蛛网膜下腔出血 和脑
出血患者，
偶可见于脑梗死患者
)
其原因是：
由于颅内病变引< br>起血流动力学改变，使体循环阻力上升，引起左心室输出量
下降，此外，由于交感神经兴奋引起肺 血管收缩，从而导致
肺动静脉高压，肺血管破裂，蛋白质，液体，血细胞溢出，
出现肺水肿。< br>­
b

如何预防
:­
①早期识别和处理卒中患者的吞咽问题和误吸。
­
②有误吸危险时应考虑暂时禁食。
­
③吞咽困难的患者可通过鼻饲预防吸入 性肺炎，鼻饲前需清
除咽部分泌物，有分泌物和呕吐物时应立即处理，防止误吸
和窒息。
­
④患者应采用适当的体位，保持呼吸道通畅，一般可采用侧
卧位，平卧位时头应 偏向一侧，以防止舌后坠和分泌物阻塞
呼吸道。经常改变在床上的体位，定时翻身和拍背，加强康
复活动，是防治肺炎的重要措施。
­
C


如何治疗
:­
主要包括呼吸支持（如氧疗）和抗生素治疗。药敏试验有助< br>于抗生素的选择。
­
神经源性肺水肿应针对原发的脑卒中进行病因治疗，以降 颅
内压和保护脑细胞为主要手段。一般对症治疗主要包括面罩
吸氧，静注吗啡（
1～
5mg
，每日
1
～
2
次）和速尿（
0.5< br>～
1.0mg/kg
）
等措施。
如果低氧血症严重或二氧化碳明显潴留 ，
则需要气管插管和辅助通气
­
2







上消化道出血
­
a

发生机制：
主要是因为病变导致下丘脑功能紊乱，
继而引
起胃肠粘膜血流量减 少、
胃粘液
-
碳酸氢盐屏障功能降低和胃
粘膜
PGE2
含量 下降引起胃、十二指肠粘膜出血性糜烂、点
状出血和急性溃疡所致。
­
b< br>表现
:
急性脑血管病并发上消化道出血是临床上较常见的严
重并发症，上消化道 出血的发生率高达
30%
，病情越重，上
消化道出血的发生率越高。
­ ;
以下情况可考虑有上消化道出血的可能：
­
①呕吐或从胃管内引流出大量咖啡色液体；
­
②柏油样大便；
­
③体格检查发现腹部膨隆，
叩诊呈鼓音，
肠鸣音低弱或消失；
­ < br>④血压下降，皮肤湿冷，尿少等末梢循环衰竭等表现；血红
蛋白下降，血浆尿素氮增高，甚至有各 重要脏器功能衰竭。
­
c

处理：
­
（
1
）胃内灌洗：冰生理盐水
100
～
200ml
，其中
50
～
100ml
加入去甲肾上腺素
1
～
2mg< br>口服；
仍不能止血者，
将另外
50
～
100ml
加入 凝血酶
1000
～
2000U
口服。对于意识障碍或吞咽
困难患者， 可给予鼻饲导管内注入。也可用立止血、云南白
药、止血敏、止血芳酸、生长抑素等。
­ ;
（
2
）
使用制酸止血药物：
甲氰咪胍
200
～
400mg/d
静脉点滴；
洛赛克
20mg
口服或胃管内注入或静脉 注射。
­
（
3
）防治休克：如有循环衰竭表现，应补充血容量；如 血
红蛋白低于
70g/L
，红细胞压积小于
30%
，心率大于
120
次
/
分钟，收缩压低于
90mmHg
，可静脉输新鲜全血或 红细胞成
分输血。
­
（
4
）胃镜下止血：上述多种治疗无 效情况下，仍有顽固性
大量出血，可在胃镜下进行高频电凝止血。
­
（5
）手术治疗：对于胃镜下止血仍无效时，因过多过久地
大量出血危及生命时，可考虑手术 止血。
­
3

发热
­
a

原因有：
­
（
1
）中枢热
:
脑血管病损 伤下丘脑体温调节中枢，使体温调
定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高。
& shy;





特点：突然高热，体温可达
40
—
41
℃
­











躯干温度高，肢体温度次之，双侧温度可不对
称，相差超过
0.5
℃
­











无颜面及皮肤潮红等反应
,
不伴发抖
,表现为全
身皮肤干燥。
­











因体温整合功能障碍可致体温易随外界温度变
化而波动。
­











物理降温的效果好，抗生素及解热剂一般无效。
­
（
2
） 感染发热
:
如肺部感染、泌尿系感染、口腔感染或褥疮
等。
­
（
3
）吸收热。
­
（
4
）脱水热：由于 应用大量脱水剂或补水不足，使血浆渗
透压明显升高，脑组织严重失水，脑细胞和体温调节中枢受
损而导致发热。
­





特点： 临床表现为体温升高，水负平衡，皮肤黏膜干
燥，尿量少而比重高，红细胞压积增高，血清钠升高。适当
补水后体温可迅速降低。
­






b

对于中枢性发热的患者，主要以物理降温为主，
可用冰帽或 冰毯等，
也可酒精擦浴，
必要时给予人工亚冬眠。
对于感染者应及时合理使用抗生素。
­
4
心脏损害
­
a

发生 机制
:
一般认为与脑部病变引起脑对心脏的调节作用
紊乱、神经体液调节作用的紊乱、 以及脑心血管病有共同的
病理基础有关。
­
ｂ

表现:
急性脑血管病合并的心脏损伤包括急性心肌缺血、
心肌梗死、心律紊乱及心力衰竭等；急 性脑血管病合并心脏
损伤也是脑心综合征的表现之一。

­

ｃ

治疗
:­




（
1
）病因治疗：首先应积极治疗脑血管病
,
许多患者随
着脑血管 病好转，心脏损伤也逐渐缓解。
­




（< br>2
）减轻心脏负荷：避免或慎用增加心脏负担的药物。
注意补液速度及控制补液量，快速 静滴甘露醇溶液进行脱水
治疗时，要密切观察心脏情况。对于高龄患者和原有心脏病
患者，甘露 醇用半量或改用其他脱水剂。
­
（
3
）药物治疗：如已发生心肌缺 血、心肌梗死、心律紊乱
或心功能衰竭等心脏损伤者，应积极进行必要的处理，以使
患者安全度 过急性期。
­
5
急性肾功能衰竭
­