-果酸祛斑
阿司匹林的常见不良反应有那些？
不良反应比较公认的可分为两类：一类是与剂量有关，
如使用大剂量阿司匹林可导致胃黏膜
损害、头痛、耳鸣及听力下降等； 一类是与剂量不相关，如过敏等。阿司匹林不良反应中最
常见为胃肠道刺激症状和轻度胃肠道出血。阿司匹林引起轻度胃肠道出血与剂量相关，
一项
综合了
5 1
项临床试验包括
338 191
例患者的荟萃分析显示，
100 mg／
d
以下阿司匹林胃肠
道出血发生率为
1
．
1
％，
100
～
325 mg
／
d
为
2
·
4
％，
325 mg
／
d
以上为
2
．
5
％
(Am J H emat
。
1
．
2004,75
：
40
—
47)
。这些不良反应可以通过与质子泵抑制药合用或肠溶剂型来处理，而
缺血性脑卒中或心肌 梗死的后果无论对家庭还是个人来说都是严重的。
当患者原有消化道溃疡或幽门螺杆菌感染、
血液病、
肝病、
尿毒症或并用其他抗血栓 药
物及非甾体消炎药
(NSAIDs)
时，不论什么剂量的阿司匹林或者其他抗血小板 药物均可引起
原有病损的
阿司匹林和氯吡格雷的不良反应及其发生机制有何不
同？
作为迄今为止唯一 将阿司匹林和氯吡格雷直接比较的
CAPRIE
研究
(Lancet
，
1996
，
348
：
1329
—
1339)
显示，
325 mg
／
d
阿司匹林和
75 mg
／
d
氯吡格雷相比，总不良反应无差异；出血
并发症亦无差异，
进一步亚组分析 虽然阿司匹林组消化道出血发生率略高，
但二者差异很小。
而严重皮疹和腹泻在氯吡格雷组较多 见，二者引起胃肠道黏膜损伤和溃疡出血的机制不同。
阿司匹林机制：
阿司匹林和其 他
NSAIDs
类一样，
其对胃肠道的损伤是药物对黏膜的直接局
部刺激和抑 制前列腺素合成的系统效应共同作用的结果。
组织前列腺素的合成主、
要有两条
途径： 即环氧化酶
1(cox
一
1)
和环氧化酶
2(cox
一2)
遂径。其中，
COX
一
1
途径是生理前
列腺素合成 的主要途径；
由此途径合成的前列腺素参与多种生理过程的调节，
如保护胃十二
指肠黏 膜、维持肾脏灌注和血小板的活性等。而
cox
一
2
途径则不同，多由炎性刺 激诱导，
由此合成的前列腺素与炎症、疼痛和发热等病理过程相关。抑制
COX
．1
介导的生理性前
列腺素的合成将阻断后者增加胃黏膜血流、
刺激黏液和碳酸氢盐 合成的胃黏膜保护作用以及
对内皮细胞增殖的促进作用，使胃黏膜更易被内源性损伤因子
(如胃酸、胃蛋白酶及胆盐等
)
损伤
(Gastroenterol
clin
N0rth
Am
，
1996
．
25< br>：
279
—
298)
。其后果是增加患者对消化道溃疡
和其他 严重胃肠道并发症的易感性。
由于前列腺素发挥胃肠道黏膜保护作用的同时，
还起维
持 血小板活性的重要作用，
使用非选择性
NSAIDs
药物如阿司匹林，
可增加 消化道溃疡合并
出血的发生风险
(CurrMed Res Opin
，
20 07
，
23
：
163
—
173)
．
氯吡格雷：
血小板聚集在损伤愈合的过程中发挥着 重要作用，
其机制主要是活化的血小
板释放多种血小板依赖性生长因子，
促进损伤部位 新生血管形成。
而血管新生对于胃肠道受
损黏膜组织的修复有着至关重要的作用。血小板减少的 动物模型，其溃疡处新生血管较少，
同时溃疡不易愈合
(P
，
o
。< br>Natl Acad Sci USA
，
2001
，
98
：< br>6470
—
6475)
。
ADP
受体拮抗药延
缓溃疡 愈合的机制是其抑制了血小板释放促血管新生的细胞因子，如血管内皮生长因子
(vascular endothelial growthfactor
，
VEGF)
等，
后者 可促进内皮细胞的增殖，
加速溃疡的愈合。
胃肠道
(GI)
出血是系统性使用
VEGF
单克隆抗体进行肿瘤化疗的一项严重并发症
(J
Clin
0ncol
。
2003
．
2
1
：
60_ 65)
。尽管氯吡格雷及其他此类药物对新生血管形成的抑制作用不是
胃十二指肠溃疡形成的主 要原因，
但该作用可延缓黏膜糜烂或小溃疡的愈合过程，
导致其他
药物或幽门螺杆菌感 染等损伤因素所致的溃疡加速进展，
在胃酸的作用下，
形成症状性溃疡
或导致其他严重 并发症。
服用阿司匹林发生消化道副作用的高危因素有哪些？
(1)
消化道疾病病史
(
消化道溃疡或溃疡并发症史
)
。
(2)
年龄大于
65
岁。
(3)
使用大剂量阿司匹林。
(4)
同时服用皮质类固醇。
(5)
同时服用其他抗凝药或
NSAIDs
．
(6)
存在其他严重疾病等是发生消化道副作用的危险
因素。
如何预防阿司匹林的胃肠道副作用？
(1)
识别高危人群：危险因素包括年 龄、胃肠道病史、幽门螺杆菌感染，任何程度的吸烟和
饮酒，
合并应用
NSAIDs< br>或皮质类固醇，
联合应用多种抗血小板或抗凝药，
联合应用螺内酯、
抗抑郁药物 、钙拮抗药。对于
65
岁以上的老年人，尤其应用双重抗血小板治疗时，建议长
期使用 阿司匹林的剂量不要超过
100 mg
／
d
，
急性期抗血小板药物的 首次负荷剂量应该酌情
降低。
(2)< br>合理联合应用抗栓药物：
阿司匹林与抗凝治疗
(
包括普通肝素、
低分子 肝素和华法林
)
联合明显增加严重出血的危险，
主要以消化道出血为主。
氯吡 格雷与华法林联合应用也会明
显增加严重出血的发生率。
因此，
抗栓药物的联合应用必 须有明确的适应证，
且应该同时给
予
PPI
。尤其是长期联合口服抗凝药物华 法林与抗血小板药物阿司匹林和
(
或
)
氯吡格雷时，
应严格掌握适应 证，将抗栓药物剂量调整至最低，阿司匹林
<100
mg
／
d
，氯吡格雷
<75
mg
／
d< br>，国际标准化比率
(INR)
应控制在
2
．
0
～2
．
5
，但是对于机械瓣膜置换术后的患者可能
需要更高强度的
INR
。
(3)
筛查幽门螺杆菌
(Helicobacter p ylori
，
Hp)
：
长期服用小剂量阿司匹林的病例对照研究
提示 ，
幽门螺杆菌感染是胃肠道出血的独立危险因素。
因此对于合并消化性溃疡病史和消化
道出血史而同时需要服用阿司匹林的患者，应进行幽门螺杆菌检测，对于幽门螺杆菌
(+)
的< br>患者应给予根除治疗，并加用
PPI
治疗。
4)
预防性应用质子泵抑制药
(proton pump inhibitor
，
PPI)
：
服用阿司匹林的患者进行预防性 治疗以减少胃肠道并发症时需评估患者的危险因素和
合并疾病。合并
1
项以上危险因素
(
年龄
>65
岑、合用类固醇、消化不良或反流性食管炎症
状
)
、双重抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者，
应考 虑给予预防性治疗。
PPI
是预防阿司匹林相关的胃肠道损伤的首选药物，优于米索前列
醇、
H
2
受体拮抗药。
内镜研究和流行病学研究均发现，
PPI< br>能明显降低服用阿司匹林
(300 mg
／
d)
或氯吡格雷患者胃肠道 病变和并发症的发生率。关于
H
2
受体拮抗药预防阿司匹林相关
胃肠道并发症 的证据较少，
H
2
受体拮抗药的疗效优于安慰剂，不如
PPI
，但费 用较低，不能
使用
PPI
时仍可考虑。
(5)
高危人群
PPI
治疗的疗程：鉴于在长期应用低剂量的阿司 匹林前
3
个月内胃肠道副
作用的发生率最高，故建议在此期间联合应用
PPI
；此后应注意随访，按需服用。
使用阿司匹林发生消化道出血应如何处理？
急性消化道出血的 治疗：包括停用抗血小板治疗、静脉应用大剂量
PPI
、内镜下止血。
若明确严重的消 化道出血与血小板功能受抑有关，首先应积极输注新鲜血小板。
在溃疡冶愈后
8周可恢复抗血小板治疗。但此点不适用于心脑血管疾病的高危人群。
对于高危人群，
建议在 内镜下止血后恢复抗血小板治疗，
但应与
PPI
联合用药，
同时要密切
监测患者溃疡出血复发的可能。
在内镜和药物成功治疗胃肠道大出血后的急性期内，谨慎的 做法是短暂地停用抗血小
板治疗，直到在
ICU
期间不再观察到再出血的迹象。由于目 前应用内镜治疗溃疡出血联合
持续静脉输注
PPI
治疗十分有效，这意味着高心血管风 险的患者如果在
3
～
7
d
没有发生再
出血，
重新 开始抗血小板治疗是合理的。
内镜治疗下消化道出血是一种很少见的情况，
关于
在这种 情况下如何做出临床决策的资料更少。
由于这种情况下没有相应的药物治疗
(
就像PPI
溃疡出血
)
，内镜学家倾向于使用非热学的治疗方法，如血管夹，并且倾向 于把再次开始抗
血小板治疗的时间推迟到
7
～
10 d
后，
具体方案要基于病变的大小和对每个个体内镜治疗充
分性的评估。
使用阿司匹林发生牙龈出血和痔出血应如何处理？
小出血应当在不停止积 极治疗情况下进行适宜的局部处理。如果局部处理使出血完全
控制，
则不需要停用阿司匹林。< br>严重痔出血者应在权衡利弊后停用阿司匹林，
并在必要时采
取止血措施
(Eur Heart J
，
2007
，
28(13)
：
1598。
1660)
。
一般说来，小剂量阿司匹林用于心血管疾病的防治不
增加颅内出血的发生。
什么是阿司匹林哮喘？
由于服用阿司匹林而诱发的哮喘称为“阿司匹林哮喘”
。除了阿司匹林外，其他解热镇
痛药 如吲哚美辛
(
消炎痛
)
、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。目前认为阿 司匹林诱发
的哮喘是一种具有特征性的临床综合征，
又可称之为“阿司匹林诱发性哮喘”或“阿 司匹林
敏感性哮喘”
。
阿司匹 林诱发哮喘的机制比较复杂，过去认为这是因为病人对阿司匹林过敏所致。
但在阿司匹林哮喘时血清IgE
并不升高，
抗原皮试阴性，
因此过敏机制已被否定。
目前比较
公认的学说是阿司匹林等药物通过抑制气道环氧化酶途径，使前列腺素
E
的合成 减少，而
前列腺素
E
具有扩张支气管的作用，结果使合成前列腺素
E
的原料花生四烯酸在脂氧合酶
的作用下生成过多的白细胞三烯
D4
、
c4、
E4
、
F4
。由于白细胞三烯类
(
尤其是
D 4)
具有很强
的支气管收缩效应，从而引发哮喘。
阿司匹林哮喘如何处理？
阿司匹林哮喘一经确诊，
应立即停用阿司匹林及其 他非甾体消炎药
(NsAIDs)
，
其他治
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