-激光去斑会反弹吗
皮质类固醇激素的外用治疗及其进展
自
1952
年
Sulzberger
等首次发现局部应用氢化考的松软膏治疗某些皮肤病有效以后，
近半个世纪以来，这类药物的发展很快。目前，外用皮质类固醇激素（以下简称激素）已
成为皮肤病治 疗领域中的重要武器之一，其应用最为广泛，已几乎到了无日不用的地步。
其优点为疗效好，使用方便， 无色无味，不会引起局部疼痛，一般不引起耐药性，较少引
起习惯性，极少产生过敏现象（基质引起者除 外），并能与一些常用的局部药物合用等。
如上所述，早在
50< br>年代初，由于氢考外用应用于皮肤科临床，使改变炎症性皮肤病
自然病程的能力发生了极大的变化 ，其后通过改造结构，新的合成的衍生物出现，已大大
地增进了激素外用的疗效并减轻了其副作用，并出 现了对某些皮肤病有更高特异疗效的和
更为安全的新品种，本文就激素外用的概况作以下复习。
激素的结构及特点
目前从肾上腺提取液中分离出 来及人工合成的激素已达上千种，大多由胆固醇衍化而
来，结构与胆固醇相似，故称类固醇，均具有一个 共同的基本核心结构——环戊烷多氢菲，
由饱和的菲（
A
、
B
、C
）和环戊烷（
D
）组成。其结构如下图所示。
构
效
关
系
激素基本分子结构的改变能增强其抗炎和抗增殖的强度，或可增加其通过皮肤屏障层
的透皮率，改变 其强度有以下主要途径：
1
．改变它在受体部位的内在活性，以改变其作用 强度。即增加它与细胞浆内特异性
皮质类固醇受体的结合能力。
2
．提高其脂溶性，通过受体位置更大的利用度来增加抗炎作用。如通过
C16
和
C17
的缩酮化物及
C17
及
C21
的侧链及脂化物的改变等，即其亲脂性 越强，生物利用度越高。
另外，
C17
和
C21
的侧链和脂化物的改 变，可阻止极性
OH
基与周围发生化学反应或被代谢
失活，
C21
的 脂化物也保护了
C20
酮基不受细胞还原作用的影响。
影响药效的因素
(1)
药物的分子结构：如
C2 1
位醋酸基可使局部活性增强
5
倍；
C17
位酯化可增强其亲脂性；
C16
位甲基化或羟基化可减轻钠潴留等。
影响药效的因素
(2)
药物的浓度：浓度高，作用强。
制剂中的促进剂：
乙醇为
1
丙二醇
5
DMSO 9
氮酮：
1%
氮酮为
50%DMSO
的
13
倍。
药物的剂型：硬膏
>
软膏
>
霜剂。
用药部位：阴囊、眼脸、面部
>
掌、跖。
药物学效应和作用机制
对许多皮肤病的治疗作用主要来自其非特异 的抗炎作用，其生物学作用是此药与大多
数细胞胞浆中的特异性皮质类固醇受体结合，形成特异性皮质类 固醇受体复合物，然后此
复合物进入细胞核与特异基因的
DNA
结合，并调节基因的转 录编码蛋白去调节炎症过程。
此外，它也有免疫抑制作用及抗增生作用。
外用激素的筛选方法
评估外用激素疗效的方法很多，主要是测定其 抗炎能力的强弱，其中最广泛应用的是
血管收缩试验，因一般认为临床抗炎效力最强者其血管收缩的能力 也最大，两者基本上是
平行的。其方法也称变白试验，如变白发生在越低的浓度，则说明其血管收缩作用 越强。
近来为了提高该项试验的客观性，有用激光多普勒技术测定血流量的方法来作激素的筛选。
外用激素制剂发展情况的介绍
目前，新的外 用激素制剂不断出现，药物研究的目标是寻找局部作用与全身作用分离，
即提高局部抗炎活性，同时无全 身性副作用，且对皮肤有一定穿透力的药物。
1
．醋酸氢化考的松（
Hydrocortisone acetate
）
为考的松在
C11
位加氢（O→OH）、
C21
位 加醋酸基而成，其常用浓度为
1%
。
2
．醋酸氟氢考的松（
Fludrocortisone acetate
）
为醋酸氢化考的松在
C9
位上加氟原子而成，
C9
位
的氟化可增加其强度。此剂疗效比
氢考大
10
倍左右，因水钠潴留的作用强，故仅 能供外用。常用浓度为
0.1%
。
3
．缩丙酮去炎松（
Triamcinolone acetonide, Kenelog
）
其母体去炎松（羟氟烯索）外用无效，但其缩丙酮衍
生物去炎松
-A
不但疗效增强，而且延长了作用时间，外用有
效，其抗炎作用比氢考大
40
倍。常用浓度为
0.1%
。
4
．氟美松（
Dexamethasone
）
C9
位加氟、
C11
位加氢、
C16
α
位加甲基，
C16
的甲基化能大大地减少钠潴留。
0.04
氟
美松洗剂与
1%
氢考洗剂疗效相似。
5
．肤轻松（醋酸仙乃乐，
Fluocinonide
）
为仙乃乐在
C21
加醋酸基而成，以增强药物穿透力，促进药物吸收，其血管收缩力为
仙乃乐的
5
倍，常用
0.05%
，此药在
70
年代 曾为应用最广效果最好的外用激素制剂。
6
．倍他米松戊酸酯（
Betamethasone 17-Valerate
）
其
0.1%
霜剂比仙乃乐强
3.6
倍，
此剂疗效高是
C17
位戊酸酯化的结果，
因它能促进皮肤的吸收。
7
．氯氟舒松（
Halcinonide
）
此剂 为去炎松
-A
的衍生物，不同处在于用
C1
替代
C21
位上 的羟基，并在
A
环
1-2
位
减少一个双键。用
0.1%对银屑病和皮炎效果好。
8
．氯倍他索丙酸酯（
Clobetasol 17-propionate
）
为倍他米松的衍生物，但在
C21
位用
C1
代替
原来的羟基，
C17
位有丙酸酯，目前均公认为外
用激素最强的药物之一，抗炎效力最强，对湿
疹、银屑病和白癜风等疗效均较好。
9
．卤美他松（
Halomethasone monohydric, Sicorten
）
在氟美松的基础上第
C2
位加一个氯，
C6
位
加氟，
C15
位有一个水份子，除对神经皮炎、
慢性湿疹有效外，对白癜风（尤其对面部）
也有较好的疗效。
10
．
17
α
丁酸酯氢化考的松（
Hydrocortisone 17-butyrate
）
其
0.1%
与
0.1%
去炎松
-A
霜疗效相等，
为不带氟的激素在同一浓度下可与含氟
激素相等的制剂。
11
．卤倍他索丙酸酯（
Halobetasol Propionate
）
双名
Ultravate
，由瑞士
Ciba-Geigy
公司开发，
1991
年上市。其特点为在
C16
位有
甲基，
C17位有丙酸酯，
C21
位
带氯。本药为一独特的、超强度的外用激素，
其疗效比氯倍他索强（抑制红肿反应比氯倍
他索强
11
倍），除了有强大的抗炎作用外，
还有明显的抗增殖作用。
12
．双醋二氟松（
Psorcon
，索康）
其 特点为
C6
α
、
C9
α
带
2
个氟，
C17
和
C21
有
2
个乙酸酯，其软膏制剂的血管收缩倍
数与氯倍他索丙酸酯相似。
但遗憾的是，外用激素时其抗炎作用与其安全性 一般呈反比，即其疗效越高，则其全
身和局部的不良反应也越大。为了克服上述缺点。与既往不同，目前 对新的外用激素的研
究重点已不再是合成更有活性，而改为更安全的药物。并提出了新的激素分类方法， 即
“治疗指数”的概念及设计、合成了软性激素。
外用皮质激素新评价
（治疗指数概念）
疗效评价（过去）——
测定其抗炎能力的大小
血管收缩试验
——
皮肤变白试验
血管收缩能力越强，临床上抗炎能力越大。
综合治疗指数（目前）：疗效与全身不良反应的比值
治疗
21
天后症状改善
75-100%
的病人数
治疗指数
=
HPA
轴受抑制的病人数
显然，应用治疗指数的概念来评价众多的外用激素，将会更公正、客观和准确。
常用皮质激素的治疗指数
种类
治疗指数
Ⅰ> 1000
强化二丙酸倍他米松
2492
丙酸氯倍他索霜
1398
Ⅱ 500
-1000
糠酸莫米松霜（艾洛松）
865
强化倍他米松二丙酸酯软膏
645
Ⅲ 250
-500
二丙酸倍他米松霜
476
丙酸卤倍他索软膏
410
Ⅳ
氯氟舒松霜
224
丙酸氯倍他索软膏
210
关于软性激素的概念
软性激素 属于软性药物，后者是与被吸收后不可被代谢的硬性药物相对比而言。软性
激素的特点是均具有较高或很 高的局部效果而对全身的毒性很低，这是由于该药物在皮肤
内被吸收后能迅速地被分解代谢为无活性的降 解产物（或全身吸收很少），而局部却保留
高度的活性，故对
HPA
轴抑制及其他全身 不良反应大为减少，其治疗指数大为提高。
目前已知的软性激素包括有：
1.
糠酸莫米松（
monetasonl Fruoate
，艾洛松）；
2.
强碳松（
Prednicarbate
）；
3.
甲基强的松龙醋丙酯（
Methylprednisolone aceponate
）；
4. Fluticasone(Cutivate)
。国内 有销售的仅有艾洛松一种。现分别介绍之：
“软性”激素
(Soft topical steroid)
概念的提出：
1997
年英国人
M.W. Greaves
定义：
某些具有高效局部作用，而不良反应轻微的外用激素。
原理：这类 激素外用后在局部被酯酶迅速代谢为无活性的降解产物，因而吸收后不良
反应轻微，减少了对
H PA
轴的抑制和局部的副作用。
强碳松（
Prednicarbate
）
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