动脉硬化症肾病综合征分级诊疗指南

2021年1月29日发(作者：恶性肿瘤是癌症吗)
肾病综合征分级诊疗流程

肾病综合征
(nephroticsyndrom e)
是以大量蛋白尿
(
＞
35g/d)
、
低
白蛋白 血症
(
血浆白蛋白＜
30g/L)
、水肿和
(
或
)
高脂血症为基本特征
的一组临床综合征。
肾病综合征根据病因分为原发性肾病综合征和 继
发性肾病综合征两大类
(
此部分特指原发性肾病综合征
)
。
原发性肾病
综合征又分为普通型及难治型，
难治型肾病综合征是频繁复发型、
激素依赖型和激素抵抗型肾病综合征的总称。
频繁复发型肾病综合征是
指经治疗缓解后半年内 复发
2
次或
2
次以上，或一年内复发
3
次或
3次以上者。

诊断

1.
肾病综合征（
NS
）诊断标准是

（
1
）尿蛋白大于
3.5g/d
；

（
2
）血浆白蛋白低于
30g/L
；

（
3
）水肿；

（
4
）高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。


诊断应包括三个方面

（
1
）确诊
NS
。

（
2
）确认 病因：首先排除继发性和遗传性疾病，才能确诊为原发性
NS
；最好进行肾活检，做出病理诊断 。

（
3
）判断有无并发症。

肾病综合征鉴别诊断

1.
过敏性紫癜肾炎

好发于青少年 ，有典型皮肤紫癜，常于四肢远端对称分布，多于出皮
疹后
1
～
4
周 出现血尿和（或）蛋白尿。

2.
系统性红斑狼疮性肾炎

好发于中 年女性及青少年，
免疫学检查可见多种自身抗体，
以及多系
统的损伤，可明确诊断。< br>
3.
乙型肝炎病毒相关性肾炎

多见于儿童及青少年，临床主要表现 为蛋白尿或
NS
，常见病理类型
为膜性肾病。诊断依据：①血清
HBV
抗原阳性；②患肾小球肾炎，并
且排除继发性肾小球肾炎；③肾活检切片找到
HBV
抗原。

4.
糖尿病肾病

好发于中老年，常见于病程
10
年以上的糖尿病患者。早期可发现尿
微量白蛋白排出增加，以后逐渐发展成大量蛋白尿、
NS
。糖尿病病史
及特征性眼底改变有助于鉴别诊断。

5.
肾淀粉样变性病

好发于中老年，
肾淀粉样变性是全身多器官受 累的一部分。
原发性淀
粉样变性主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性淀粉样变性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等疾病，主要
累及肾脏、肝和脾等器官。肾受 累时体积增大，常呈
NS
。肾淀粉样
变性常需肾活检确诊。

6.
骨髓瘤性肾病

好发于中老年，
男性多见，
患者可有多 发性骨髓瘤的特征性临床表现，
如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳
M
带及尿本周 蛋白阳性，骨
髓象显示浆细胞异常增生（占有核细胞的
15%
以上），并伴有质的改< br>变。多发性骨髓瘤累及肾小球时可出现
NS
。上述骨髓瘤特征性表现
有利于鉴别 诊断。


肾病综合征并发症

NS
的并发症是影响患者长期预后的重要因素，应积极防治。

1.
感染

通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染，
否则不但达 不到预防目
的，反而可能诱发真菌二重感染。一旦发现感染，应及时选用对致病
菌敏感、
强效且无肾毒性的抗生素积极治疗，
有明确感染灶者应尽快
去除。
严重感染难控制时 应考虑减少或停用激素，
但需视患者具体情
况决定。

2.
血栓及栓塞并发症

一般认为，当血浆白蛋白低于
20g/L< br>（特发性膜性肾病低于
25g/L
）
时抗凝治疗可给予肝素钠
（也可选 用低分子肝素）
皮下注射或口服华
法林。抗凝同时可辅以抗血小板药，如双嘧达莫或阿司匹林口 服。对
已发生血栓、栓塞者应尽早（
6
小时内效果最佳，但
3
天内仍 可望有
效）给予尿激酶或链激酶全身或局部溶栓，同时配合抗凝治疗，抗凝
药一般应持续应用半 年以上。
抗凝及溶栓治疗时均应避免药物过量导
致出血。

3.
急性肾衰竭

NS
并发急性肾衰竭如处理不当可危及生命，若及 时给予正确处理，
大多数患者可望恢复。可采取以下措施：

（
1
）
襻利尿剂

对襻利尿剂仍有效者应予以较大剂量，
以冲刷阻塞的
肾小管管型；

（
2
）血液透析

利尿无效，并已达到透析指征者，应给血液透析以 维
持生命，并在补充血浆制品后适当脱水，以减轻肾间质水肿；

（
3
）
原发病治疗

因其病理类型多为微小病变型肾病，
应予以积极治
疗；

（
4
）碱化尿液

可口服碳酸氢钠碱化尿液，以减少管型形成。

4.
蛋白质及脂肪代谢紊乱

在
NS
缓解前常难以完全纠正 代谢紊乱，但应调整饮食中蛋白和脂肪
的量和结构，力争将代谢紊乱的影响减少到最低限度。目前，不少 药
物可用于治疗蛋白质及脂肪代谢紊乱。如：
ACEI
及血管紧张素Ⅱ受
体拮 抗剂均可减少尿蛋白；
有研究提示，
中药黄芪可促进肝脏白蛋白
合成，
并可能 兼有减轻高脂血症的作用。
降脂药物可选择降胆固醇为
主的羟甲戊二酸单酰辅酶
A（
HMG-CoA
）还原酶抑制剂，如洛伐他汀
等他汀类药物；或降甘油三酯为主 的氯贝丁酯类，如非诺贝特等。
NS
缓解后高脂血症可自然缓解，则无需继续药物治疗。

肾病综合征治疗

（一）一般治疗

凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转
后，可起床活动。

给予正常量
0.8
～
1.0g/
（
kg
·
d
）的优质蛋白（富含必需氨基酸的动
物蛋白为主）
饮食。
热量要保证充分，
每日每公斤体重不应少于
30
～
35kcal
。
尽管患者丢 失大量尿蛋白，
但由于高蛋白饮食增加肾小球高
滤过，
可加重蛋白尿并促进肾脏病变进 展，
故目前一般不再主张应用。

水肿时应低盐（
<3g/d
）饮食 。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂
肪酸
（动物油脂）
的饮食，
而多吃富含 多聚不饱和脂肪酸
（如植物油、
鱼油）及富含可溶性纤维（如豆类）的饮食。

（二）对症治疗

1.
利尿消肿

（
1
）
噻嗪类利尿剂

主要作用于髓襻升支厚壁段和远曲小 管前段，
通
过抑制钠和氯的重吸收，
增加钾的排泄而利尿。
长期服用应防止低 钾、
低钠血症。

（
2
）潴钾利尿剂

主要作用于 远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，
适用于低钾血症的患者。
单独使用时利尿作用不显著，< br>可与噻嗪类利
尿剂合用。
常用氨苯蝶啶或醛固酮拮抗剂螺内酯。
长期服用需防止 高
钾血症，肾功能不全患者应慎用。

（
3
）襻利尿剂
< br>主要作用于髓襻升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强
力的抑制作用。常用呋塞米（速尿）或布美他 尼（丁尿胺）（同等剂
量时作用较呋塞米强
40
倍），分次口服或静脉注射。在渗透性 利尿
药物应用后随即给药，
效果更好。
应用襻利尿剂时需谨防低钠血症及
低钾 、低氯血症性碱中毒发生。