菱角的营养价值中医妇科学全套教学及学习资料(珍藏版)

2021年1月29日发(作者：心跳加快)
中医妇科学全套教学及学习资料（珍藏版）


目




录





中医妇科学知识点

第一单


绪论



妇产科学是专门研究妇女特有的生理和病理的一门学科，
包括产科学与妇科学 两大部分。


?

?

?

产 科学：是研究妇女从妊娠、分娩、产褥全过程，并对该过程中所发生的一切生理、心
理、病理改变进行诊 断处理的医学科学。

妇科学：是研究妇女在非妊娠期生殖系统的一切生理和病理改变，对其进 行诊断、处理
的医学科学。

在我国，妇产科学还包括计划生育。


第二章

女性生殖系统解剖与生理


第一节

外生殖器


亦称外阴，
为女性生殖器外露部分，
位于 两股之间，
前方以耻骨联合，
后方以会阴为界。
包括阴阜、大阴唇、小阴唇、阴蒂、阴 道前庭（前庭球、

前庭大腺、尿道口、阴道口、处女膜及会阴等）。


外生殖器
：

?

阴阜：位于耻骨联合前方，为一隆起的脂肪垫。

?

大阴唇：外阴两侧的一对皮肤皱壁，前接阴阜，后端于会阴处互相融合。

?

小阴唇：大阴唇内侧，一对薄的扁平皮肤皱襞。

?

阴蒂：
外阴的前方，
两侧小阴唇顶端的联合出，
与男性的阴茎海绵体相似，
分为三部分：< br>前端为阴蒂头，中为体，后为脚。

?

阴道前庭：两侧小阴唇之间，处女膜之外的菱形间隙，前为阴蒂，后止于阴唇系带。

1.
阴道前庭包括：

(1)
前庭球：前庭两侧，并与阴蒂相接，后与前庭大腺相邻。

(2)前庭大腺：又称巴氏腺，两侧大阴唇后部内方，是阴道口两侧的腺体，开口于小阴
唇与处女膜之间中 下
1/3
交界的沟内。

(3)
尿道口：为一不甚规则的卵圆形小孔 ，位于阴道前庭的前部，阴蒂头的后方，较为
隐蔽。女性尿道短而直，长约
2.5~4CM，易发生感染。

(4)
阴道口及处女膜：阴道口位于前庭后半部，周围有一环形薄膜，为处女膜。
< br>(5)
会阴
为阴唇后联合至肛门之间的软组织，由皮肤、肌肉及筋膜形成，构成骨盆底的
一部分。


分娩时会阴承受压力最大，很易撕伤，故接生时应适当保护会阴。


第二节

内生殖器


包括：阴道、子宫、输卵管及卵巢，后两者合称为子宫附件
.

一、阴道

?

系性交器官、经血排出及胎儿娩出的通道。

?

解剖特点：其上端呈顶棚环绕宫颈，称为穹隆。后穹隆是骨盆的最低点，临床上可 由阴
道后穹隆做穿刺或引流。

?

组织特点：由粘膜、平滑肌层和 弹力纤维层组成，阴道粘膜呈横形皱襞状，有很大的伸
展性。

?

生理特点：

a
产生白带

b
自净作用

c
受卵巢激素的影响

二、子宫

?

孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官。

?

解剖特点：前与膀胱后与 直肠相连，呈倒置的梨形。宫体与宫颈之比婴幼儿期为
1
：
2
，
成年 为
2
：
1
，老年为
1
：
1
。

?

组织结构：包括浆膜层、肌层、粘膜层

?

粘膜层包括致密层、海绵层、基底层，后两层合称功能层。


三、输卵管

?

是精子与卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。

?

解剖特点：内侧端与子宫角相连，开口于宫腔，外侧端游离，与腹腔相通。分间质部、
峡部、壶腹部、 漏斗部。

?

组织结构：内为粘膜层，中为肌层，外为腹膜的脏层。

卵巢

?

为性腺，与有生殖和内分泌的功能。

?

解 剖特点：大小因年龄而有不同。位于输卵管下后方，上缘称卵巢门，是血管、神经穿
过之处。

?

组织结构：
由单层立方上皮覆盖，
成称为生发上皮。
其 下方致密结缔组织称为卵巢白膜，
再向内为皮质和髓质。


四、子宫韧带

?

主要包括：圆韧带、阔韧带、主韧带、骶骨韧带

?

圆韧带：维持子宫前倾位

?

阔韧带：可限制子宫向两侧倾倒

?

主韧带：又称为宫颈横韧带，维持子宫正常位置，在宫颈两侧保持子宫不致下垂。

?

宫骶韧带：保持子宫前倾的位置


第三节

女性生殖器临近器官及血管﹑淋巴﹑神经


?

临近器官
:
尿道
,
膀胱
,
输尿管
,
直肠
,
阑尾
.
?

血管
:
卵巢动脉
,
子宫动脉
,
阴道动脉
,
阴部内动脉
.
?

淋巴

?

神经
:
外生殖器管的神经支配
,
内生殖器管的神经支配
.
第四节

骨盆、骨盆底的结构与生理


一、骨盆是胎儿娩出时的必经通道，其形状、大小与分娩关系密切


1
、骨盆的组成：

?

骨盆的骨骼
:
由 骶骨、
尾骨和左右两块髋骨组成
.
骶骨由五块骶椎融和而成
;
尾骨由 四至五
块尾椎

合成
;
每块髋骨又包括髂骨、坐骨及耻骨构成
.
?

骨盆的关节
:
包括耻骨联合﹑骶髂关节和骶尾关节
.
?

骨盆的韧带
:
骨盆各部之间的韧带
,
较为重要的有骶

﹑尾骨与坐骨结节之间的骶结节韧
带和骶

﹑尾骨与坐骨棘之间的骶棘韧带
.
?

女性骨盆具有骨质薄、入口 大、出口宽等特点。内生殖器官居于盆腔之中，是胎儿娩出
的通道。


2
、骨盆的分界

?

真假骨盆的分界：以耻骨联合上缘、 两侧髂耻缘及骶骨岬上缘的连线为界，其下为真骨
盆。

?

真骨盆 的前壁为耻骨联合、
耻骨、
坐骨上支与闭孔，
后壁为骶骨及尾骨，
两侧壁为坐 骨、
坐骨切迹、骶棘韧带及骶结节韧带。

?

真骨盆是胎儿娩出的必经之道（骨产道）。

?

临床上常以两侧坐 骨棘的连线水平作为判定子宫位置是否下垂及胎儿先露部下降程度的
标志。

?

入口和出口之间称骨盆腔。


3
、女性骨盆特点：宽、浅、圆桶状


4
、骨盆腔重要标志（在产科中）

坐骨结节、坐骨棘、坐骨切迹、骶骨岬、耻骨弓


5
、骨盆外测量

?

髂棘间径：
23~25CM
?

骶耻外径：
18~20CM
?

髂嵴间径：
25~28CM
?

出口横径：
8~9CM
?

耻骨弓：
>90
°


二、骨盆底


1
、

构成
：由封闭骨盆 出口的浅、中、深各层肌肉及筋膜所够成，其中包括自阴道口至肛门
之间的会阴体。


2
、作用
：支持和承载盆腔脏器的作用，并为尿道、阴道、及直肠所贯穿，其中最坚强 的部
分为位于深层的肛提肌。
当分娩时，
骨盆底向前伸展形成软产道的一部分，
并能协助胎儿先
露部在产道内旋转，
如盆底的结构或机能异常，
可以影响产程的进展 。
分娩时骨盆底及会阴
体若受损伤，
盆底组织变松弛，
可使盆腔内脏器的位置 和功能发生改变，
引起子宫脱垂及阴
道前、后壁膨出。


第五节

邻近器官

1.
尿道

（
urethra)
2.
膀胱
(urinary bladder)
3.
输尿管
(ureter)
4.
直肠
(rectum)
5.
阑尾
(vermiform appendix)
尿道

?

肌性管道，女性尿道短而直，长
4~5
厘米，直径约
0 .6
厘米，易引起泌尿系感染。

膀胱

?

膀胱 为锥体形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部。成人膀胱容量为
300
～
500ml< br>尿液。
膀胱底的内面有三角形区，称为膀胱三角，位于两输尿管口和尿道内口三者连线之间。膀胱的下部，有尿道内口，膀胱三角的两后上角是输尿管开口的地方。


输尿管

?

输尿管左右各一条中端起于肾盂，
在腰大肌表 面下降，
跨越髂总动脉和静脉，
进入盆腔，
沿盆腔壁下降，
跨越骶髂关节前上 方，
在坐骨棘转折向内，
斜行穿膀胱壁，
开口于膀胱，
全长２０－３０厘米。 输尿管的功能是输送尿液。


直肠

?

位于骨 盆后部，上接乙状结肠，下接肛管。从左侧骶髂关节至肛门
,
全长
15
～20
厘米前为
子宫及阴道，后为骶骨。妇科手术及分娩处理时应注意避免损伤肛管、直肠。

阑尾

是细长弯曲的盲管，
在腹部的右下方，
位于盲肠与 回肠之间，
它的根部连于盲肠的后内侧壁，
远端游离并闭锁，活动范围位置因人而异，变化很大 ，受系膜等的影响，阑尾可伸向腹腔的
任何方位。阑尾尖端可指向各个方向，一般以回肠前位最多，其次 为盆位、盲肠后位、盲肠
下位、盲肠外侧位、回肠后位。阑尾的长度平均
7
～
9
厘米，也可变动于
2
～
20
厘米之间，上
端开口于盲肠，
开口处也有不太明显的半月形粘膜皱襞。
阑尾外径介于
0.5
～
1. 0
厘米，
管腔
的内径狭小，静止时仅有
0.2
厘米。妇女患阑尾炎可 累及子宫附件。





第三章

女性生殖系统生理


妇女一生中各阶段都有其不同的生理特点。

女性生殖系统生理主要包括：月经生理、 妊娠生理和产褥生理，也就是祖国医学所说的经、
带、胎产。


第一节

妇女一生各阶段生理特点


女 性一生大致可分为七个时期，
包括胎儿期、
新生儿期、
儿童期、
青春期、性成熟期、
绝经过渡期、绝经后期。但其间没有截然的界限，受遗传、环境、营养等条件的影响，每 个
人的年龄划分可稍有差异。


一、胎儿期


二、新生儿期

?

年龄划分：出生后
4
周以内

?

生理特点：女性 胎儿在母体内受母体性腺及胎盘所产生的女性激素的影响，子宫、卵巢
及乳房均有一定程度的发育，出生 后与母体分离，血液中女性激素量迅速下降，直至消
失。


三、儿童期

?

年龄划分：出生后
4
周到
12
岁

?
< br>生理特点：
在儿童早期，
下丘脑
-
垂体
-
卵巢轴的功 能处于抑制状态，
卵泡无雌激素分泌，
身体持续发育，但生殖器仍为幼稚型。自
8岁起，卵巢中开始有少量卵泡发育，但仍达不
到成熟阶段。女性特征开始出现，皮下脂肪在胸、髋、 肩部及耻骨前面积储。


四、青春期

1
、划分：从月经 来潮到生殖器官逐渐发育成熟的阶段。
WHO
规定为
10~19
岁。

2
、生理特点：身体及生殖器官发育迅速、第二性征形成、开始出现月经。

（
1
）全身发育

（
2
）
生殖器官发育：
由于下丘脑
-
垂体促性腺激素分泌量的增加及作用加强，
使卵巢发育与
性激素分泌逐渐增加，内外生殖器亦有明显变化，称为第一性征。

（
3
）第二性征：除生殖器官以外，女性所特有的征象，称第二性征。

（
4
）月经来潮：初潮是青春期开始的一个重要标志。


五、性成熟期（又称生育期）

?

划分：卵巢功能成熟并有性激素 分泌及周期性排卵的时期。一般自
18
岁左右开始逐渐成
熟，持续约
30年。

?

生理特点：全身各器官发育趋于成熟，身体强壮，精力充沛， 生殖器官也发育成熟。月
经规则，妇女生育活动最旺盛，故称生育期。


六

绝经过渡期

1
、

划分：从 开始出现绝经趋势直至最后一次月经的时期，一般在
45~55
岁，这个时期长短
不一 。

2
、

生理特点：
由于卵巢功能逐渐减退，
卵 泡不能发育成熟及排卵，
故临床最突出表现是月
经周期发生紊乱，经量改变，最后月经停止。< br>此期，
大多数妇女集体的植物神经系统功能能
够调节和代偿，
故不发生特殊症状 ，
少数不能适应这种变化，
而发生植物神经功能紊乱，出
现一系列症状，称为围绝经期 综合征。

3
、是癌肿的好发时期，故应定期做妇科检查。


七

绝经后期

?

划分：是卵巢功能进一步衰退，月经停止，生殖器官逐渐萎缩的时期。

?

生理特点：月经停止，生殖器官逐渐萎缩。由于卵巢功能减退，生殖器官的防御机能低
下，导致 炎症，如老年性阴道炎。

?

为癌肿好发期，应定期做妇科防癌检查。


第三节

卵巢功能及周期性变化


一、卵巢的功能

卵巢是女性的 性腺，
其主要功能为排卵和分泌女性激素，
这两种功能分别称为卵巢的生殖功
能和内分 泌功能。


二、卵巢的周期性变化

1
、
卵泡的 发育与成熟：
新生儿卵巢内有约
10
万个以上始基卵泡，
但在妇女一生中仅有
400~500
个卵泡发育成熟，其余的发育到一定程度即自行退化。


在众多的生长卵泡中，每一月经周期一般只有一个卵泡发育成熟，其余卵泡发育到一定
程度即自 行退化，这个过程称为卵泡闭锁，退化的卵泡称为闭锁卵泡。

2
、根据卵泡的形态、大小、生长速度和组织学特征，可分为以下几个阶段：

始基卵泡：
由初级卵母细胞及环绕其周围单，层梭形前颗粒细胞层组成

窦前 卵泡：
形态：卵母细胞增大，外围有透明带有三个激素受体：
FSH
、
E2< br>、
T
。

窦状卵泡：
生成卵泡液，形成卵泡腔。次级卵泡在
FSH
作用下颗粒细胞获得
LH
受体


排卵前卵泡：
卵泡发育最后阶段，卵泡体积在
15~20
毫米

3
、排卵


随着卵泡的发育成熟，
卵泡逐渐移向卵 巢表面，
卵泡膜破裂，
卵泡液流出卵细胞及其周
附着的颗粒细胞排入腹腔，此过程称为 排卵，离开卵巢的卵细胞称为卵子。


排卵在下次月经来潮前
14
天左右，
排卵可由两侧卵巢轮流进行，
一般在每一个月经周期
仅有一个卵细胞 成熟（个例
2
个），卵子在
1~2
天内有受精能力，此时如与精子相遇，即可 受
精为受精卵，否则卵细胞可被吸收或自行退化。


4
、黄体形成退化


排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，
卵泡壁塌陷，形成皱襞。
卵泡壁的卵泡颗
粒细胞和卵泡内膜细胞 向内侵入，周围有结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。退
化的黄体细胞逐渐被吸收，
组织 纤维化，
约
8~10
周，
黄体完成其退化全过程，
外观色白，
形成白体，最后白体逐渐消失。黄体退化后月经来潮，卵巢中又有新的卵泡发育，开始
新的周期。

三、卵巢激素的合成及分泌

主要分泌雌激素、孕激素及少量雄激素。

1
、卵巢性激素的周期性变化

a
卵泡发育时

b
排卵前

c
排卵后
1~2
日

d
黄体期

2
、卵巢激素的作用

雌激素

孕激素

促进子宫发育，肌层变厚，内膜呈增殖期改变

提高妊娠子宫对催产素的敏感性子宫收缩力增强

促进宫颈粘液分泌增多变稀薄，以利精子通过

降低子宫肌对催产素的敏感性，
抑制子宫收缩

使宫颈粘液边稠，
不利于精子通
过

抑制输卵管蠕动

促使输卵管蠕动，排卵期显著

阴道上皮增生、角化，糖元储藏量增多，使阴道维持酸性
阴道脱落细胞堆积、折卷

环境

乳腺管增生，乳头、乳晕着色；大量时抑制产后乳汁分泌

在雌激素作用的基础上，
使乳腺
腺泡发育

保持第二性征

使黄体生成素增加，抑制促卵泡成熟激素的分泌

致热作用，使排卵后体温上升

抑制垂体黄体生成激素分泌，
具
有负反馈

促进水、钠排出

促进钠、钾潴留，降低血液中胆固醇与磷酯的比例

促进钙在骨质的沉积，加速骨骺端的闭合




第四节

子宫内膜及生殖器其他部位的周期性变化


随卵 巢的周期性变化，
生殖器其它部分也发生相应的周期性变化，
其中以子宫内膜的变
化最 为显著。


一、子宫内膜周期性变化


月经第一天算起到下次月经的第一天止，作为一个月经周期，可分为三期：

1
、增生期：月经周期的第
5~14
日。

2
、分泌期：月经周期的第
15~28
日。

3
、月经期：月经周期的第
1~4
日。


二、生殖器其他部位的周期性变化

1
、阴道粘膜的周期性变化：以阴道上
1/3
最明显。

2
、宫颈粘液的周期性变化：排卵前到排卵期雌激素作用下，粘液增多、变稀薄、透明，拉
丝度好 ；排卵后形成椭圆体。

3
、输卵管的周期性变化


第五节

月经周期的调节


一、下丘脑促性腺激素释放激素


下丘脑能分泌促性腺激素释放激素
Gn-RH
，可通过丘脑下部到垂体之间的门脉系统
进入垂体前叶，能刺激垂体释放促性腺激素（促卵泡成熟激素释放激素
FSH- RH
和黄体生
成激素释放激素
LH-RH
）

二、腺垂体生殖激素


腺垂体：在下丘脑的作用下释放： 促卵泡成熟激素（
FSH
）和黄体生成激素（
LH
）
及催乳素（PRL
）。

FSH
能刺激卵泡生长发育，在少量
LH
的共同作用下使卵泡成熟，并分泌雌激素。

LH
在一定量的
FSH
协同作用下，可使成熟的卵泡排卵，并促使黄体形成。

三、卵巢激素的反馈作用

反馈作用：
卵巢激素是受垂体促性腺激素控制的，
但卵巢产生的激素也可以反过来影响丘脑
下部和垂体的功能，此种作用称为反馈作用。

正反馈：能兴奋丘脑下部使其产生促性腺激素释放激素称正反馈。

负反馈：能抑制丘脑下部使其抑制促性腺激素释放激素称负反馈。

卵巢激素的反馈作用


抑制

抑制

大量孕激素
LH-RH LH

兴奋

兴奋

大量雌激素
LH-RH LH

抑制

抑制

FSH-RH FSH
四、月经周期的调节机制

FSH
增殖期
FSH
黄体萎缩
EP
卵泡发育
E

月经期
LH LH
E
少

分泌期

排卵

黄体形成
LH
黄体萎缩

P
多
FSH


第四章

妊娠生理


妊娠：
是胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。
也就是从卵子受精开始，
胎儿及其附属物自
母体排出是妊娠的终止。

妊娠 期限：
末次月经的第一天起，
以
28
天为一个妊娠月，
整个妊娠期< br>10
个妊娠月，
共
280
天。
根据整个妊娠期各个不同时期的 特点，将整个妊娠期分为
3
个时期：妊娠前
12
周末以前
称早期妊娠 ，
13~27
周末为中期妊娠，
28
周后为晚期妊娠。


第一节

受精及受精卵发育、输送与着床

?

受精：卵细胞由卵巢排出
(
即称卵子
)
经输卵管伞端进入输卵管，在输卵管壶 腹部与精子
相结合的过程称为受精。受精在排卵后
12
小时以内。

?

受精卵发育、输送与着床：受精后的卵子称为受精卵。


受精卵发育、输送与着床

发育：受精卵

桑椹胚（又称早期囊胚）

晚期囊胚

输送：输卵管

输卵管蠕动、纤毛推动

宫腔

受精卵着床（植入）

子宫内膜变化

?

子宫内 膜在受精卵着床后迅速发生蜕膜变，
，
按蜕膜与囊胚的部位关系，
蜕膜分三部分：
1
、底蜕膜：受精卵与子宫壁之间的蜕膜，以后发育成胎盘的母体部分。

2
、包蜕膜：为覆盖在受精卵表面的蜕膜。

3
、真蜕膜：为受精卵植入处以外覆盖在子宫腔内的蜕膜。


第二节

胚胎、胎儿发育特征及胎儿生理特点


?

妊娠以
4
周为一个孕龄单位，前
8
周的孕体称 为胚胎，从第
9
周起称为胎儿。前
8
周器官结
构完成分化，以后逐渐 发育成熟。

一、胚胎、胎儿发育特征

4
周末：辨认胚盘和体蒂

8
周末：胚胎初具人形有胎心

12
周末：外生殖器已发育，部分可辨出性别

16
周末：有自觉胎动，开始出现呼吸运动

20
周末：开始有吞咽、排尿功能

24
周末：皮下脂肪开始沉积，出现眉毛

胚胎、胎儿发育特征

28
周末：有呼吸运动，此时若早产，容易患特发性呼吸窘迫综合征

32
周末：出生后注意护理可以存活

36
周末：出生后能啼哭及吸吮，生活力良好，此时出生基本可以存活

40
周末：能够很好的存活


第三节

胎儿附属物的形成及其功能


胎儿附属物包括：胎盘、胎膜、脐带和羊水

一、胎盘

?

形成：由底蜕膜、叶状绒毛膜及羊膜构成

?

结构：多为圆形或椭圆形，包括胎儿面和母体面。

?

功能：气体交换功能、营养物质供应、排泄功能、防御功能合成功能


二、胎膜


三、脐带

一端在胎儿脐部，另一端在胎盘的胎儿面，内有两条动脉，一条静脉。


四、羊水（充满于羊膜腔内的液体）


?

来源：早期为血浆的滤过液，中晚期为胎儿尿液，内含胎脂、毳毛及脱落的上皮细胞。

?

功能：
保护胎儿，
防止胎儿和胎盘粘连；
保护母体，< br>分娩破膜后羊水可冲洗和润滑产道，
有利于胎儿娩出；通过羊水穿刺可了解胎儿性别、染色体及成 熟度。


第四节

妊娠期母体变化


一、生殖系统变化

1
、子宫：包括宫体、峡部、宫颈的变化
2
、卵巢：早期在一侧卵巢中可见妊娠黄体，
10
周后完全由胎盘取代，黄体开始 萎缩。卵巢
稍大，不排卵。

3
、输卵管：充血、变粗、变软

4
、阴道：充血、着色、粘膜增厚，变软，伸展性增强，糖原增加，防御功能提高。

5
、外阴：色素沉着，血管增多，变软。

二、乳房的变化

?

在雌孕激素及垂体催乳素、胎盘催乳素等的作用，使乳房、乳腺管和腺泡增生。早 期乳
房发胀，触痛，乳头、乳晕着色。妊娠末期可挤出少量黄色乳汁，称为初乳（含有免疫
物质 ）。

三、循环系统的变化

?

心脏：左前移位，循环血容量增加，心率加快，妊娠
28
周达高峰

?

心排出量：增加

?

血压：早中期偏低，晚期偏高

?

静脉压：股静脉压升高

四、血液的改变

?

?

血容量：
随妊 娠月份而逐渐增加
32~34
周达高峰，
其中血浆增多多于血球，
所以血液稀 释，
出现生理性贫血。

血液成分：

1
红细胞和血浆蛋白：轻度降低，由于缺铁引起

2
白细胞：增多，晚期可达
15000
，其中中性白细胞增加明显。

3
凝血因子：妊娠期血液处于高凝状态，血小板数无明显改变，血沉加快。

五、泌尿系统的变化

?

由于代谢产物增多，肾脏负担加重，滤过 率增加，而肾小管的再吸收能力不增加，引起
尿中出现蛋白和糖。输尿管因受孕激素影响，平滑肌的张力 降低，易发生扩张，因妊娠
期子宫右旋，右侧输尿管积尿，诱发感染。

六、呼吸系统的变化

?

气体交换量增加，呼吸深快。如并发呼吸 系统疾病，病情加重，上呼吸道粘膜水肿、充
血，抵抗力差，故易患感冒。

七、消化系统的变化

?

唾液增多，有恶心、呕吐等症状，一般在
12
周后上述症状逐渐消失。妊娠期胃酸减弱，
张力下降，因而常有肠胀气及便秘现象 。

八、皮肤的变化

?

乳头、乳晕、外阴、腹正中线有 色素沉着，前额、鼻部、上唇、两颊等色素沉着，习称
黄褐斑。

?

腹壁、乳房、大腿外侧等处皮下弹性纤维断裂，出现妊娠纹。

九、内分泌系统的变化

1
、垂体：
FSH
、
LH
，卵巢暂时处于静止状态，不排卵；
PRL
使乳房增大。

2
、肾上腺皮质

3
、甲状腺：甲状腺肿大，但无甲亢表现

4
、甲状旁腺：早期甲状旁腺素水平降低，晚期逐渐升高。

十、新陈代谢的变化

?

基础代谢率妊娠中期开始增高，体重增加 ，能量消耗多，蛋白质需要量；钙、磷、铁需
要量增加。

十一、骨骼、关节及韧带的变化

?

受孕激素的影响，骨盆关节略 松弛韧带也变软。耻骨联合呈轻度分离状（严重者出现疼
痛）。

?

孕妇所特有的体态，由于腹大引起，出现腰痛。


第五章

妊娠诊断


妊娠后，由于胎儿在子宫内发育生长，可使孕妇出现一些主、< br>客观的症状和体征，
临床上可
以作为诊断妊娠的依据。


第一节

早期妊娠的诊断


一、病史、症状和体征：

1
停经：育龄妇女，以往月经规则，一旦有停经时 ，首先考虑妊娠。哺乳期时要注意未来月
经，乳汁生成减少，注意是否怀孕。

2、早孕反应：约
60%
妇女在停经
6
周左右开始出现恶心、流涎等，称早 孕反应。

3
、尿频：由增大子宫压迫膀胱所致。

4
、乳房变化：乳房胀大，乳头、乳晕着色。


二、妇科检查


阴道壁、宫颈着色（呈紫蓝色），阴道分泌 物增多，子宫峡部变软，双合诊时称黑
加征（
+
），子宫体增大呈球形。
12
周末出盆腔，耻骨联合上触到宫底。

三、辅助检查

1
、
超声检查：
B
超：
可见胎囊、
胎芽、
胎心，
以及羊 水平面。
多普勒听胎心，
早期快，
150~160
次
/
分。

2
、妊娠试验：尿β
-HCG
3
、宫颈粘液检查：为椭圆体

4
、基础体温：持续升高
5
周以上


第二节

中、晚期妊娠的诊断


一、病史与症状

主要依据：子宫增大、感到胎动

二、体征和检查

1
、子宫增大：可根据子宫底高度粗略判断妊娠月份

2
、胎动：在腹部检查时可以看到胎动和触到胎动

3
、胎体：在
20
周后，在腹部可以触及胎体和胎头

4< br>、
胎心：
妊娠
20
周左右，
腹部听诊可听到胎心音，
此时心音为双音，
如钟表滴答声，
约
120~160
次
/
分 。听到胎心可确诊为妊娠，并肯定是活胎。

二、辅助检查

1
、< br>超声检查：
B
超检查胎儿数目、
胎产式、
胎先露、
胎方位，< br>有无胎心及胎盘位置，
及分级，
羊水量，
胎儿有无畸形，
能测胎头双顶 径，
股骨长等多条经线，
了解胎儿生长发育情况。

2
、胎儿心电图

三节

胎姿势、胎产式、胎先露、胎方位

一、胎姿势

胎儿在子宫内的姿势称胎姿势。

二、胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称胎产式。

三、胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称胎先露。

四、胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称胎方位。


第七章

正常分娩


概述

?

?

?

?


分娩：妊娠满
28
周（
196
日）及以后的胎儿及其附属物，从临产发动至从母体全部娩出的
过程，称为分娩。
早产：妊娠满
28
周至不满
37
足周（
196~25 8
日）期间分娩称为早产。

足月产：妊娠满
37
周至不满
42
周（
259~293
日）期间分娩称为足月产。

过期产：妊娠 满
42
周及其后（
294
及
294
日以上）期间分娩称为过 期产。

分娩的临床经过和处理


一、先兆临产

?

出现预示不久将临产的症状称为先兆临产。

1
、假临产：宫缩持续时间短且不恒定

2
、胎儿下降感：先露进入骨盆

3
、见红：少量阴道出血

二、临产的诊断


有规律的宫缩、宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。


用镇静药不能抑制。

三、总产程及产程分期

（
1
）第一产程

又称宫颈扩张期，从有规律宫缩到宫口开全。初产妇一般需
11~12
小时。


第一产程临床表现

1
、孕妇出现有规律宫缩，开始持续
30
秒，间隔
5~6
分钟，宫口近全时宫缩持续达
1
分钟或更
长，间隔
1~2
分钟。

2
、宫口扩张，一般做肛诊或阴道检查，可确定宫口扩张程度。

3
、胎头下降程度，是否能顺产的重要观察项目。

4
、胎膜破裂（有时称破膜）


产程处理

1< br>、首先观察子宫收缩情况，定时听胎心，观察产程图以了解宫口情况及胎儿下降关系。

2
、破膜时应听胎心，看羊水情况

3
、在观察产程过程中给产妇精神安慰，定期测血压，注意饮食，定期排尿。

4
、最后消毒外阴（备皮）为第二产程做准备。

（
2
）第二产程

从宫口开全到胎儿娩出

第二产程临床表现

1
、拨露：在宫缩时胎头露出于阴道口，在宫缩间歇时，胎头又缩回阴道内。

2
、着冠：胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩时胎头也不再回缩。

产程处理

按时做好接产准备，接产；注意听胎心、保护会阴。

（
3
）第三产程

?

从胎儿娩出到胎盘娩出

?

临床表现：胎儿娩出后宫缩暂停数分钟后，由于胎盘剥离再次出现宫缩，将胎盘娩出。

?

此时应注意阴道出血情况。


（
4
）产程处理


清理呼吸道

首先对新生儿进行处理

处理脐带


新生儿评分


胎盘、胎膜娩出

检查软产道

预防产后出血

（检查有无残留）


第二节

影响分娩的四因素


影响分娩的四因素是：产力、产道、胎儿及精神心理因素



正常分娩：各因素均正常，并能相互适应，胎儿顺利经阴道自然娩出，称为正常分
娩。

一、产力

?

将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量称为产力。包 括子宫收缩力，腹壁肌及膈肌收缩
力和肛提肌收缩力。

?

主要产力：子宫收缩力，贯穿整个分娩过程

?

辅助产力：包括腹 壁及膈肌收缩力、肛提肌收缩力，主要在第二产程及第三产程中起作
用。

二、产道

?

是胎儿娩出的通道，分为骨产道与软产道两部分。

?

骨产道：真骨盆

?

软产道：子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织。

三、胎儿

?

胎
儿大小

?

胎
位

?

有
无畸形

四、精神心理因素


第三节

枕先露的分娩机制



分娩机制：是胎儿先露部随 骨盆各平面的不同形态，被动进行一连串适应性转动，
以其最小径线通过产道的过程。


临床上以枕先露多见。

分娩机转

1
衔接

2
下降

3
俯屈

4
内旋转

5
仰伸

6
复位及外旋转

7
胎肩及胎儿娩出




这个过程是连续的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。


第八章

正常产褥


从胎盘娩 出至产妇全身各器官，
除乳腺外，
恢复或接近正常未孕状态所需的一段
时间，称产褥期 。


一般规定为
6
周。

产褥期母体变化及临床表现

包括：

1
、生殖系统的变化

2
、乳房的变化

3
、泌尿系统的变化


子宫的变化


产褥期变化最大的是子宫，胎盘娩出后的子宫逐渐恢复至未孕状态的过程称子
宫复旧。


产后子宫的变化表现在子宫体、子宫内膜、宫颈及子宫下段、恶露等的变化情
况。

子宫体的变化

1
、复旧：产后子宫大小和重量逐渐恢复到妊娠前的水平。胎 盘娩出后宫底平脐偏右，一每
天下降
1~2CM
。产后
10
天子宫降 至骨盆腔内，腹部检查在耻骨联合上方扪及宫底。

2
、产后痛：产后
1~2
日出现，由于子宫收缩，使产妇常感到阵发性的宫缩痛，称为产后痛，
痛时子宫变硬，恶露亦增 加。经产妇更明显，哺乳时加重，一般持续
2~3
天后消失。

子宫内膜的变化


胎盘与胎膜从蜕膜海绵层分离娩 出后，
残留于宫腔内的蜕膜表面发生变性、
坏
死、脱落后随恶露从阴道排出，基底层再 生新生的子宫内膜。产后
3
周左右，除胎盘附
着处之外，整个子宫腔均被新生的内膜所 覆盖，胎盘附着处的创面亦随子宫的缩复而缩
小，创面由其下方的基底层及其周围的新生内膜逐渐修复， 但较缓慢，直至产后
6
周完
全愈合。

宫颈及子宫下段的变化


分娩后宫颈在短时间内似呈 充血水肿状态，宫颈口开大，边缘皱起呈袖口状。
产后一周左右内口关闭。宫颈逐渐恢复原形，产后4
周恢复到原来的大小。分娩时由于
对宫颈组织的损伤，初产后宫颈外口失去了原有的圆形 ，而变为横裂口状。子宫下段逐
渐恢复为非孕时的子宫峡部。

恶露的变化


产后随子宫蜕膜的脱落，含有血液、坏死蜕膜等组织，经阴道排出称为恶露。


由于恶露的成分不同，临床上表现的形状亦不同，可分为三种：血性恶露、浆
液性恶露、白色恶 露。

外阴、阴道及盆底组织的变化

?

外阴：分娩时阴 道外口有充血水肿，或不同程度的裂伤，充血水肿在产后数天内逐渐消
失，处女膜在分娩时被撕裂，成为 残缺不全的痕迹，称处女膜痕。

?

阴道：分娩后阴道也有不同程度的充血 水肿及撑伤。复原后阴道较松弛，皱襞变浅，不
能完全恢复到妊娠前的状况。

?

盆底组织：分娩后盆底肌纤维部分撕裂，或由于过度扩张而失去了弹性，虽然在产 褥期
逐渐恢复，但很少能恢复到妊娠前状态，若撕裂严重，可造成盆底松弛，以后易发生阴
道壁 膨出或子宫脱垂，因此产后不宜过早参加重体力劳动。

乳房的变化

?

一般产后
2~3
天乳房开始充盈变硬，并分泌乳汁，在泌乳初期 ，因乳量较多，乳汁流出不
畅，产妇自觉乳房胀痛，体温可略升高。

?
< br>影响泌乳的因素：乳腺的发育、婴儿的吸吮动作、产妇的营养与健康状况、生活条件及
精神因素、 婴儿的哭声时间间隔等。

泌尿系统的变化

妊娠期贮留在体内的水分须在产褥初期迅速排出。
除汗液增多外，
尿量亦增多，
扩 张的输尿管和肾盂在产后
2~8
周恢复。但若遇

产程延长，胎先露压迫膀胱 而使膀胱充
血水肿，
尤其是波及膀胱三角区时，
则可引起排尿困难。
此外产妇 腹壁松弛，
腹压减弱，
膀胱肌肉张力下降，对来自外部的压力刺激不敏感，故易致尿潴留。若会 阴有伤口，局
部的疼痛刺激能导致尿道括约肌痉挛而增加排尿困难。


第九章

妊娠时限异常



流产：妊娠不满
28
周，胎儿体重不足
1000
克而终止妊娠者。


早期流产：在妊娠
12
周前终止妊娠者。


晚期流产：在妊娠
12
周至不足
28
周终止妊娠者。


流产分自然流产和人工流产。

第一节

自然流产


?

病因：主要包括

1
遗传基因缺陷：包括数目异常、结构异常。

2
母体因素：全身性疾病、生殖器官异常、内分泌异常、不良习惯、创伤刺激。
3
免疫功能异常：父方的组织相容性抗原（
HLA
）、胎儿抗原、血型抗原等。< br>
4
环境因素：一些化学物质接触，如砷、铅、甲醛、苯等。


临床表现：主要症状是停经后出现阴道流血和腹痛。


?

临床类型：按自然流产发展的不同阶段划分

1
先兆流产：出血量少，无妊娠 物排出，有阵发性下腹痛或腰背痛。检查：宫口未开。经过
治疗可继续妊娠，或发展为难免流产。

2
难免流产：出血量多，腹痛加剧，有胚胎样组织堵塞在宫颈口，子宫大小与停经月份相符
或略小，宫口开。

3
不全流产：出血量大，甚至休克，有部分胚胎组织排出 体外，有组织堵塞宫口，子宫小于
停经月份，宫口开。

4
完全流产：胚胎完全排出体外，阴道出血量少，宫口闭。





继续妊娠

先兆流产

不全流产


难免流产


完全流产

流产的特殊情况

1
稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡滞留宫腔内尚未自然排出者。

2
习惯性流产：指连续自然流产
3
次或以上者。


近年国际上常用“复发性流产”取代“习惯性流产”，改为连续
2
次的自然流产。
3
流产感染：流产过程中，若阴道流血时间长、残留、感染，引起盆腔炎、腹膜炎、败血 症
及感染性休克等，称流产感染。

诊断

?

?

?

?

病史：有无停经史、阴道出血、腹痛，有无习惯性流产、反复流产史

查体：常规查体 、妇科检查情况，注意先兆流产需保胎的，操作应轻柔或暂不做
PV
。

辅助检查：
B
超、血β
-HCG
、尿酶标、孕酮测定

处理

先兆流产：


需保胎的病人：卧 床休息，避免性生活；
B
超提示活胎。给黄体酮
20mg
，肌注，每
日一次；维生素
E50mg
，每日一次，及中药保胎、心理治疗等。


此期间检测
B
超、血β
-HCG
，月份较大的给镇静剂。


不需保胎的病人：消炎后手术。


?

难免流产、不全流产：一旦确诊，应立即手术，术中给缩宫素，术后抗感染。

?

完全流产：
B
超确定无残留组织，无需特殊治疗。

?

稽留流产：小于
12
周者，查学常规、凝血功能，给乙烯雌酚< br>5mg
，每日
3
次，连用
5
天，并
同时预防性应用抗 生素，后刮宫。如月份较大，则应引产，必要是备新鲜血及抗凝剂。


?

习惯性流产：首先对小月份习惯性流产查明原因，因宫口松弛者，在孕
14~18
周行 宫口缝
合术。


对不明原因的先兆流产，给予黄体酮
20mg
，肌注，每日一次，或
HCG 3000
单位，
隔日一次。注意心理治疗。

?

流产感染：治疗原则：积极控制感染，尽快清楚宫内残留物。


第二节

早产

?

妊娠满
2 8
周至不满
37
足周（
196~258
日）间分娩者，称早产。
?

此时娩出的新生儿称早产儿。

?

早 产儿出生体重为
1000~2499
克，各器官发育尚不够成熟，死亡率较高。

病因

1
常见原因：下生殖道及泌尿道感染

2
胎膜早破、绒毛膜羊膜炎

3
子宫膨胀过度及胎盘因素

4
妊娠合并症及并发症

5
子宫畸形

6
宫颈内口松弛

7
吸烟

临床表现


主要是子宫收缩、破膜，少数出现阴道流血。

治疗

治疗原则：


若胎儿存活，未破膜，应抑制宫缩，继续维持妊娠；


若已破膜，设法提高早产儿存活率。


1
卧床休息

2
抑制宫缩药物

3
控制感染

4
预防新生儿呼吸窘迫综合征

5
其他

预

防


定期检查，重视可能引起早产的原因。


第三节

过期妊娠



平素月经规则，妊娠达到或超过42
周（
>=294
日）尚未分娩者，称过期妊娠。

病因

?
可能与雌孕激素比例失调有关

?
头盆不称

?
胎儿畸形

?
遗传

母儿影响

?
对围生儿影响：胎儿窘迫、 新生儿窒息、胎粪吸入综合征、巨大儿造成难产、围产儿死
亡率增高。

?
对母体影响：手术产率增加。

诊断


应正确核实预产期，确定胎盘功能是否正常。

处理


应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。


第五节

人工终止妊娠术

一、药物流产

?

?

用非手术措施终止早孕的一种方法，
药物采用米非 司酮、
米索前列醇，
流产率在
95%~98%
。

适应症：
a
年龄在
18~40
岁，闭经
49
天以内，
B超胎囊直径
2.5CM
以内；
b
具有人工流产高危
因素，如宫颈 坚硬及发育不全、生殖道畸形等；
c
多次人工流产史，对手术有恐惧；
d
剖< br>宫产术后半年内。

药物流产禁忌症

1
使用米非司酮的禁忌 ：如肾上腺疾病、糖尿病、肝肾功能异常、妊娠期皮肤瘙痒史、血液
疾患等

2
使用米索前列醇类药物禁忌症：如二尖瓣狭窄、高血压、低血压、青光眼、哮喘等


?

?

用药方法：首日空腹服米非司酮
150 mg
，
st
，
2
小时以后吃饭；第三天早空腹服米索前列
醇
600ug
。

副作用及并发症处理：


副作用有恶心、乏力、头痛、腹痛、腹泻等。


药流出血时间较长，应预防感染；有残留物需刮宫。


二、人工流产

包括：负压吸引术（孕
6~10
周）和钳刮术（孕< br>11~14
周）


（一）、负压吸引术

?

适应证：妊娠
6~10
周，要求终止妊娠而无禁忌症者

?

禁忌症：生殖道炎症、盆腔炎、各种急性病或急性传染病、心力衰竭、高血压、严 重贫
血等；手术当日两次体温在
37.5
度以上者。

?

术前准备：
详细询问病史，
测
T
、
P
、
R
、
BP
，
做妇科检查，
明确早孕；
辅助检查：
血常 规、
阴道分泌物、
B
超；签知情同意书、术前三天禁性生活、术前排空膀胱。

（二）、钳刮术

现少做，用药流后清宫

（三）、手术后处理


术后在医院观察，
注意阴道出血 情况。
若无异常可回家休息。术后抗炎治疗。禁性生
活一月。

（四）、术后并发症及处理

1
人工流产综合反应：术中出现心动过速、心律 不齐、血压下降、面色苍白、头昏、胸闷、
大汗淋漓，严重者甚至出现昏厥、抽搐等迷走神经虚脱的症状 。大多数人停止手术逐渐
恢复，必须时给阿托品
0.5~1mg
，静脉注射或肌注。< br>
2
吸宫不全：指吸宫后有部分组织残留，一旦确诊应清宫。

3
生殖系统感染

4
、子宫穿孔：穿孔小，无明显并发症者，给予缩 宫素注射，并防止感染；穿孔大者，应剖
腹探察。

5
宫腔粘连：由于手术操 作，术后宫颈口粘连，阻断经血排出，造成周期性腹痛。处理：用
扩管器扩宫口后放置节育器。

6
漏吸：未吸出绒毛

7
术中出血：给缩宫素

8
羊水栓塞


第三十章

宫颈癌

流行病学

?

全
世界新诊断病例：
46.6
万
/
年，占妇女恶性肿瘤第
2
位，死亡
25
万
/
年

?

中
国：新发
10
万
/
年，死亡
2
万
/
年

?

通
过筛查可降低发病率和死亡率

全世界流行病学：发病率

部分国家宫颈癌调整死亡率
(
每
10
万人口
)

正常宫颈上皮的生理

?

原始鳞柱交接部

?

生理鳞柱交接部

?

移行带区


宫颈癌病因

病因－致癌机理

HPV
致宫颈癌机理图式

组织发生和发展

?
?
重要概念：

移行带区（转化区）


原始和生理性鳞
---
柱交接部之间的区域

组织发生和发展

重要概念：

?
鳞状上皮化生（
squamous metaplasia
）

?
鳞状上皮化（
squamousepithelization
）


组织发生和发展

癌变过程

?
移行带反复变动过程中受致癌因素的刺激

癌前病变

重要概念

CIN


Cervical Intraepithelial Neoplasia
宫颈上皮内瘤样病变


包括不典型增生和原位癌

CIN
分级

CINI
级－－轻度不典型增生


异型细胞局限在上皮层的下
1/3

CINII
级－－中度不典型增生


异型细胞局限在上皮层的下
1/3
?
2/3

CINIII
级－－重度不典型增生和原位癌


异型细胞几乎累及或全部累及上皮层

宫颈不典型增生

?

底层细胞增生，
从层增至多层，
甚至占据上皮大部分，
且有细胞排列紊乱，< br>核增大深染、
染色质分布不均

宫颈原位癌

?

上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相。

?

病变限于上皮层内，基底膜未穿透，间质无浸润


学习重点

?

?

?

?

?

?

癌变过程

CIN
，微小浸润癌，浸润癌的概念

临床分期

临床表现：接触性出血

诊断：刮片和活检

治疗：手术和放疗

CIN
病因

?

HPV
感染

1.
低危型
HPV 6
、
11
、、
42
、
43
2.
高危型
HPV16
、
18
、
31
、
33
、
35
等

?

宫颈组织的特殊性


1.
宫颈阴道部鳞状上皮（基底、中间、


浅表）

2.
宫颈管柱状上皮

3.
移行带（
transformation zone
）


CIN
诊断

?

宫颈刮片细胞学

液基薄层

（
TCT
）

?

阴道镜检查

?

宫颈活组织检查

?

HPV
检测

CIN
的处理

?

CIN
Ⅰ无病灶：暂时按炎症处理，
2~3
个月后重复刮片，必要时再次活检有病灶 ：物理治
疗

?

CIN
Ⅱ

电熨、激光、冷凝或宫颈锥切术治疗。

?

CIN
Ⅲ

主张行子宫全切术。
年轻患者若迫切要求生育，
可行宫颈锥切术，
术后定期随访

宫颈浸润癌的形成



当宫颈上皮化生过度活跃，伴某些外来致癌物质刺激，或继续发展，异型细胞突破上皮< br>下基底膜，累及间质，则形成宫颈浸润癌

宫颈浸润癌

?

鳞状细胞癌

?

腺癌

巨检：与鳞癌相同；浸润管壁、宫旁；外观可正常。

镜检：粘液腺癌、宫颈恶性腺瘤、宫颈腺鳞癌、宫颈鳞状细胞癌

?

巨检


?

显微镜检

外生型

?

病灶向外生长，状如菜花。组织脆，触之易出血

内生型

?

癌灶向宫颈深部组织浸润，使宫颈扩张并侵犯子宫峡部。

?

宫颈肥大而硬，表面光滑或仅见轻度糜烂，整个宫颈段膨大如桶状

溃疡型

?

外生型和内生型癌灶继续发展，癌组织坏死脱落形成凹陷型溃疡或空洞样形如火山口

颈管型

?

癌灶发生在宫颈外口内，隐蔽在宫颈管，侵入宫颈及子 宫峡部供血层以及转移到盆壁的
淋巴结

宫颈不典型增生

?

底层细胞增生，从

单层增至多层，甚至占据上皮大部分，且有 细胞排列紊乱，核增大深
染、染色质分布不均

宫颈原位癌

?

上皮全层极性消失，细胞显著异型，核大、深染、染色质分布不均，有核分裂相。

?

病变限于上皮层内，基底膜未穿透，间质无浸润

镜下早期浸润癌

?

原位癌基础上，在镜下发现癌细胞小团似泪滴状、锯齿状穿破基底膜

宫颈癌

转移途径

?

直接蔓延

?

淋巴转移


一级：宫旁、宫颈或输尿管旁、闭


孔、髂内外


二级：

髂总、腹股沟深浅、腹主动脉


旁

?

血行转移


宫颈癌的临床分期

?

Ⅰ期

癌灶局限在宫颈

Ⅰ
a
：镜下；

?


Ⅰ
b
：肉眼

?

Ⅱ期

癌灶已超出宫颈
,
但未达盆壁。癌累及阴道
,
但未达阴道下
1/3
?

Ⅲ期

癌灶超越宫颈
,
阴道浸润已达下
1/3,
宫旁浸润已达盆壁
,
有肾盂积水或肾无功
能者

?

Ⅳ期

癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及直肠粘膜


Ⅱ
a
癌累及阴道为主无明显宫旁浸润


Ⅳ期

癌播散超出真骨盆或癌浸润膀胱粘膜及


直肠粘膜


宫颈癌

临床表现

?

症状

?

体征


外生型：

息肉状、菜花状肿物


内生型：

宫颈肥大、质硬、


晚期：

溃疡、空洞、伴恶臭；宫旁、


阴道受累或冰冻骨盆


宫颈癌

诊断

?

病史

?

临床表现

?

辅助检查

宫颈癌

辅助检查

?

宫颈刮片细胞学检查

?

碘试验

?

阴道镜检查

?

宫颈和宫颈管活组织检查

?

宫颈锥切术

宫颈癌

鉴别诊断

?

宫颈糜烂

?

宫颈息肉

?

宫颈结核

?

宫颈乳头状瘤

?

子宫内膜异位症

?

子宫内膜癌转移宫颈

宫颈癌

处理

?

根据临床分期、患者年龄、全身情况、设备条件和医疗技术水平决定治疗措施


宫颈浸润癌的手术治疗

?

适应证：Ⅰ
a
?Ⅱ
b
早期患者，无严重内外科合并症，无手术禁忌证，年龄不限，根据全身
情况能 否耐受手术而定以及术者经验及麻醉条件等。

晚期病例的主要死因

?

尿毒症

?

出血

?

感染

?

恶病质

宫颈癌

预后

?

与临床期别、病理类型及治疗方法有关

?

早期时手术与放疗效果相近

?

腺癌放疗效果不如鳞癌

?

淋巴结无转移者，预后好

?

晚期病例的主要死因


第三十一章

子

宫

肿

瘤


第一节

子

宫

肌

瘤


重

点

?
子宫肌瘤的类型

?
临床表现

?
诊断方法

?
治疗原则


子宫肌瘤（
myoma of uterus
）


是女性生殖器中最常见的一种良性肿瘤，也是人体最 常见的肿瘤，主要由平滑肌细胞增
生而成，其间有少量结缔组织，
又称子宫平滑肌瘤。多见于< br>30
～
50
岁妇女，
以
40
～
50
岁最
多见。属中医徵瘕范畴。


分类

–
部位



宫体肌瘤（
92
％）


宫颈肌瘤（
8
％）

–
肌瘤与子宫肌壁的关系分为
3
类。


1.
肌壁间肌瘤

占
60
～
70
％。

2.
浆膜下肌瘤

约占
20
％。


带蒂浆膜下肌瘤


阔韧带内肌瘤

3.
黏膜下肌瘤

占
10
～
15
％。



病理


1
．巨检

实性球形结节，与周围组织有明显界限。有
假包膜，肌瘤呈白色，质硬，切
面呈
漩涡状结构
。

2
．镜检


子宫肌瘤来自
子宫肌层的平滑肌细胞
或
肌层血管壁的平滑肌细胞
。
其间掺有不等量的
纤
维结缔组织。


肌瘤变性

1)
玻璃样变

最多见。
2)
囊性变

常继发于玻璃样变

。

3)
红色变

多见于妊娠或产褥期。
4)
肉瘤变

少见，为肌瘤恶变。

5)
钙化


–
临床表现


1
．症状
:
月经改变
;
腹块
;
白带增多
;
腹痛、腰痠、下腹坠胀

压迫症状

不孕

继发性贫血

肌壁间肌瘤

?
月经过多

?
经期延长

?
下腹包块

浆膜下肌瘤

?
可无症状

?
较大肌瘤腹部可扪及包块

?
肌瘤扭转时出现急性腹痛

黏膜下肌瘤

?
月经过多

?
不规则阴道出血

?
脓血性白带

?
不孕


2
．

体征


腹部：
较大肌瘤在腹部可扪及质


硬、不规则结节状块物。


妇科检查

1
）肌壁间肌瘤

子宫增大，表面可


触及单个或多个结节状块物，质硬。

2
）浆膜下肌瘤

可扪及质硬、球形


肿物，与子宫有蒂相连，活动。

3
）粘膜下肌瘤

子宫为均匀增大，


可在阴道看到并触及脱出子宫颈口的


带蒂肿物，呈红色实性，伴感染时表


面有溃疡，脓血性白带。


诊断

1.
病史、症状、体征

2.
辅助检查


B
超检查

子宫径线增大，显示单个


或多个低回声区，确定肌


瘤数量、大小及部位
。


宫腔镜检查
：
可直视下观察宫腔内情


况，并可直视下摘除子


宫粘膜下肌瘤。


腹腔镜检查
：
可鉴别肌瘤囊性变和卵


巢囊肿
。


诊断性刮宫
并
探测宫腔


了解
宫腔深度及方向
，宫腔变形


内壁结节不平可诊断粘膜下肌瘤，


并可排除子宫内膜病变。


鉴别诊断

与下列疾病鉴别


1.
妊娠子宫

2.
卵巢肿瘤

3.
子宫肌腺病及腺肌瘤

4.
盆腔炎性块物

5.
子宫畸形

6.
子宫颈癌和子宫体癌


治疗



非手术治疗


1
．定期随访观察

2
．药物治疗


雄激素


作用：对抗雌激素的作用，使子宫内膜萎缩。


常用药物

–
丙酸睾酮

25mg
，
im
，
1
次
/5d
，月经

来潮时< br>25mg
，
im
，
qd
，共
3
次或
甲睾素
5mg
，舌下
含服，
bid
，每月用药
20
天。每月总量不宜超过
300mg
，以免引起男性化。促性腺激素释放
激素类似物（
GnRH
－
a
）作用

：抑制垂体、卵巢功能，降低

雌激素水平。

—
亮丙瑞林
3.75mg/
支，
H
，
1
次
/4W
，连 续使用
3-6
月。


副反应

?
围绝经期综合征症状

?
骨质疏松

?
停药后肌瘤又恢复至原来大小

拮抗孕激素药物



作用：


与孕激素竞争受体，拮抗孕激素作用，使子宫肌瘤体积缩小。


常用药物


米非司酮
10mg/
日，连续服
3
个月。

三烯高诺酮
（内美通）


具有强抗孕激素作用，最初
6
个月内子宫缩小最明显。

2.5mg/
次，
3
次
/w
；或
5mg
，
2
次
/w
口服，或阴道用药，
5mg/
次，
2
次
/w
。


手术治疗


适应症

?
子宫≥妊娠子宫
2
个半月大小或临床症状明显已致贫血者；

?
因肌瘤压迫引起疼痛和尿潴留者；

?
发生退化性变时；

?
肌瘤生长迅速，有恶变可能

?
粘膜下带蒂肌瘤，已脱出宫颈口者

?
宫颈肌瘤

?
肌瘤
蒂扭转
或发生
感染
时

?
青年未育者，为避免肌瘤影响生育


手术方式

1
）肌瘤切除术


适应征


35
岁以下、未婚或已婚未育、希望保留生育功能且输卵管通畅者。


方法

?
经腹或经腹腔鏡下切除肌瘤

?
经阴道拧断或经宫腔镜切除突出于宫颈口的粘膜下肌瘤。

2
）子宫切除术


适应症：

?
肌瘤较大，或月经过多，无生育要求者；

?
肌瘤生长较快有恶变可能者
;


经腹或腹腔鏡手术。


?
全子宫切除术

?
次全子宫切除术

?
年龄在
50
岁以下、卵巢外观正常


者，可考虑保留卵巢。

经阴道子宫切除加阴道前后壁修补术






适应症：

–
子宫小于
3
个月妊娠大，盆腔无粘连，无附件肿块；

–
膀胱或直肠膨出，或合并子宫脱垂者。



子宫肌瘤合并妊娠

1.
发病率：


约占肌瘤患者的
0.5%-1%
，约占妊娠的
0.3%-0.5%
。

2.
子宫肌瘤对妊娠和分娩的影响：

?

流产或胎位异常

?
肌瘤嵌顿于盆腔，影响妊娠继续进行

?
产程延长，产后出血

?
产道梗阻发生难产

3.
妊娠对子宫肌瘤的影响


（
1
）肌瘤红色变性


（
2
）浆膜下肌瘤慢性或急性扭转



处理


1.
手术治疗

肌瘤压迫临近器官，出现严重症状时，应手术治疗。

2.
姑息治疗


肌瘤红色变性

无论在妊娠期或产


褥期，不做手术，几乎都能缓解。

–
卧床休息、纠正水、电解质失衡；

–
冰袋冷敷下腹部

–
适当应用镇静剂和止痛剂

3.
预防产后出血


娠合并肌瘤者多能自然分娩，不


需急于干预，但要预防产后出血。

4.
剖宫产术


肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫术

。


术中是否同时切除肌瘤或子宫，应根


据肌瘤大小、部位及患者情况而定。


题目：

?
子宫肌瘤的类型有哪几种？

?
子宫肌瘤变性有哪几种？


第三十

章

子宫内膜癌

(Carcinoma of endometrium)
?
子宫内膜上皮来源，生殖道三大恶性肿瘤之一。

?
>95%
为腺癌

?
多发生在老年妇女高发年龄为
58
～
61
岁。

?
中医属月经不调、崩漏、经断复来、五色带下、癥瘕范畴。


发病相关因素

?
体质因素：肥胖

?
疾病因素：
DM
，高血压，
PCOS
，肿瘤

?
雌激素
:
长期持续的雌激素刺激

?
内源性

来自卵巢

来自性腺外

?
外源性

ＨＲＴ

?
遗传因素

约
20
％内膜癌患者有家族史。



病理改变

?
组织学来源

?
子宫内膜上皮，腺癌；少数其他

?
巨检

?
弥漫型

?
局限型

?
显微镜检
:
内膜样腺癌
;
浆液性腺癌
;

鳞腺癌
;
透明细胞癌



子宫内膜癌临床分期（
FIGO
，
1971
）

0
期：腺瘤样增生或原位癌（不列入治疗效果统计）

Ⅰ期：
癌局限于宫体


Ⅰ
a
：宫腔长度≤
8cm

Ⅰ
b
：宫腔长度

〉
8cm
Ⅱ期：
癌已侵犯宫颈

Ⅲ期：癌扩散至
子宫以外盆腔内，
但未超


出真骨盆。

Ⅳ期：癌
超出真骨盆
或侵犯
膀胱
或侵犯
直


肠粘膜
，或有
盆腔以外的播散。


Ⅳ
a
期：癌侵犯附近器官，如直肠、膀胱


Ⅳ
b
期：癌有远处转移


子宫内膜癌手术病理分期（
FIGO
，
2000
Ⅰ期

癌局限于宫体


Ⅰ
A

癌局限在子宫内膜。


Ⅰ
B

侵犯肌层≤
1/2
。


Ⅰ
c

侵犯肌层
>1/2
。

Ⅱ期

癌扩散至宫颈，但未超越子宫


Ⅱ
A

仅累及宫颈管腺体


Ⅱ
B

侵润宫颈间质

Ⅲ期

癌局部或（和）区域转移


Ⅲ
A

癌侵润至浆膜和（或）附件，或腹水含癌细胞，或腹腔冲洗液阳性


Ⅲ
B
癌扩散至阴道


Ⅲ
c

癌转移至盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结

Ⅳ
A

癌侵犯膀胱粘膜和（或）直肠粘膜

Ⅳ
B

远处转移（ 不包括阴道、盆腔粘膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结转移，但包括腹腔内
其他淋巴结转移）


临床分期
(FIGO 2006)


转

移

途

径

?

直接蔓延

?

淋巴转移

?

血行转移


临床表现

1
．症状：


（
1
）阴道流血


（
2
）异常阴道排液


（
3
）疼痛


（
4
）全身症状贫血、消瘦、恶病质

2
体征


（
1
）早期子宫正常大小，无肿块；


（
2
）老年患者检查时子宫不萎缩反而增大变软；


（
3
）宫腔积脓时，子宫明显增大，极

软。


（
4
）侵犯宫颈时宫颈大而硬；


（
5
）癌灶向周围浸润，子宫固定，宫旁或盆腔扪及不规则结节状肿块。

诊

断

?
病史、症状、体征

?
高危因素

肥胖、糖尿病、高血压

、雌激素水平过高等。

?
辅助检查


诊

断


B
型超声检查

典型内膜癌声像图子宫增大，宫腔


内见实质不均回声区，有时见肌层内不规则回声紊乱区。


分段诊刮

是确诊最常用方法。


方法：


先探宫颈管长度，用小刮匙环刮宫颈管组织，再探宫腔，最后刮取宫内膜。颈管内膜和< br>宫腔内膜分瓶标记送病理检查。诊刮时注意勿刮穿子宫。

分段诊刮示意图



其他辅助诊断方法

细胞学检查、宫腔镜检查

、
CA
125
、
CT
及
MRI
、淋巴造影 检查



鉴别诊断

?
更年期功血

老年性阴道炎

?
粘膜下肌瘤

内膜息肉

?
原发性输卵管癌

宫颈癌、子宫肉瘤

?
老年性子宫内膜炎、积脓

治疗

治疗方案：

手术治疗＋放疗＋化疗综合

手术治疗


手术治疗为首选的治疗方法。子宫内膜癌诊断时大约
70
％－
75
％是临床Ⅰ期，手术治疗
有较高的治愈率。

Ⅰ期


筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术。具有以下情况之一 者，应行盆腔及腹主动脉
旁淋巴结取样或清扫术：


1
）
透明细胞癌、浆液性腺癌、鳞形细胞癌或
G
3
的内膜样癌。

2
）侵犯肌层
>1/2 3
）肿瘤
>2cm
Ⅱ期


广泛子宫切除术
及
双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。


取腹水或腹腔冲洗液送病理检查有无癌细胞。

手术加放射治疗

?

子宫内膜癌对放疗敏感

?

手术联合放疗，效果好


术前放疗：

< br>Ⅱ期、Ⅲ期患者有条件先做腔内照射或外照射。放疗结束后
1
－
2
周内 进行手术。体
外照射结束
4
周后进行手术。


术后放疗

60

有以下情况术后均需加用放射治疗。

Co
或直线加速器外照射

1
）
临床Ⅰ期患者腹水中找到癌细胞

2
）或深肌层已有癌浸润（侵肌
> 1/2
）

3
）淋巴结可疑或已有转移

4
）术中发现癌组织排至阴道或宫颈管内，在术后


断端愈合后加用阴道内照射


Ⅲ期、Ⅳ期或老年体弱患者或伴有全身合并症不宜手术者，行腔内及体外放射治疗。

药物治疗

?
孕激素：大剂量

?
抗雌激素治疗：

三苯氧胺

?
化疗：方案复杂

孕激素治疗适应症：


晚期或复发癌患者；不能手术切除者；年轻、早期、要求保留生育功能者。


甲羟孕酮
200-400mg/d
；


己酸孕酮
500mg
，
im
，
2
次
/W
。


至少用
10-12
周才能评价有无效果

。

抗雌激素制剂治疗


他膜昔芬（三苯氧胺）
10
－
20mg
，
Bid
，长期或分疗程应用。

化疗


PAC
方案：

2

順铂（
DDP
）
50mg/m
、

2

阿霉素（
ADM
）
50 mg/m
2
，


环磷酰胺（
CTX
）
500 mg/m

静脉滴注，每
4
周重复，共
6
个疗程。

VAP
方案：

2
DDP 50mg/m

2
ADM 50 mg/m

2
VP16 150mg/m


静脉注射，每
4
周重复，共
6< br>－
8
个疗程。

随访


随访时间


术后
2
年内，
3
－
6
个月随访
1
次


术后
3< br>－
5
年，每
6
月－
1
年
1
次

5
年后
1
年一次。

随访内容

?

盆腔检查（三合诊）

?

阴道细胞学涂片检查

?

胸片（
6
个月至
1
年）

?

血清
CA125
检测、血常规检查等

?

必要时可作
CT
、
MRI
检查
。

预后

?
在妇科恶性肿瘤中其治疗效果较好

?
总
5
年生存率为
70
％左右

?
影响预后的因素有

年龄、期别、病理类型、组织分级、肌层浸润深度、有否淋巴结转移
等。



预

防

?
普及防癌知识，定期防癌检查

?
注意高危因素

?
掌握
HRT
指针

?
更年期及绝经妇女不规则阴道出血应常规系列检查


重点掌握

?
子宫内膜癌分期、临床表现、诊断方法

?
分段刮宫的重要性

?
子宫内膜癌的治疗原则



试题：

1.
试述子宫内膜癌的病因？体质因素包括？

2.
确诊内膜癌最常用最可靠的方法是什么？

3.
晚期内膜癌为控制病情进展选什么方法
?



第三十四章

妊娠滋养细胞疾病


重点掌握

?
1.
滋养细胞疾病的概念、葡萄胎、侵蚀性葡萄胎及绒癌之间的关系。

?
2.
萄萄胎的病理、临床表现、诊断、治疗原则及随访的重要性及方法。

?
3.
侵蚀性葡萄胎及绒癌的病理、临床表现、转移途径、诊断及治疗原则，化疗的重 要性。



概

念


妊娠滋养细胞疾病，是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞的疾病。包括

1.
葡萄胎
(hydatidiform mole)
2.
侵蚀性葡萄胎
(invasive mole)
3.
绒毛膜癌
(choriocarcinoma)
4.
胎盘部位滋养细胞肿瘤
(
少见
)

中医无此病名，其症状体征类似“鬼胎”、“漏下”。

?
各病之间有一定关系
:

葡萄胎

侵蚀性葡萄胎

绒毛膜癌


葡萄胎、足月妊娠、流产、宫外孕

?
妊娠滋养细胞肿瘤
:

侵蚀性葡萄胎


绒毛膜癌


胎盘部位滋养细胞肿瘤
.



第一节

葡

萄

胎


定义：葡萄胎
(
水泡状胎块
)
—妊娠胎盘

绒毛滋 养细胞异常增生
,
终末绒毛转变成水泡
,
水泡间相连成串
,
形如葡萄。

分

类

?
完全性葡萄胎：胎盘绒毛全部受累，无胎儿及附属物，宫腔内充满水泡样胎块

?
部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡样变性，宫腔内有存活或已死的胚胎发生率

?
我国约
0.08%
?
东南亚地区
1/500~600
?
欧美
1/1500~2000
?
葡萄胎史
1~3%
，
40
倍于第一次。


特点：

–
病变局限于子宫腔内；

–
不侵及肌层；

–
有恶变倾向。

葡萄胎发生学说

?
空卵受精学说，葡萄胎为单倍体

?
双精子受精学说：葡萄胎为
3
倍体

病

理

?
肉眼：呈葡萄状水泡
,
大小不一
,
壁薄
,
透亮
,
内容为粘性液体
,
绒毛干梗将其相连
,
水泡间
充满血及血块
.
?

完全性葡萄胎：整个宫腔弥漫性充满水泡，无胎儿及附属物。

?

部分性葡萄胎：部分胎盘绒毛水泡变，胎儿已死。

?
镜下
:

?
滋养细胞不同程度增生
.

?
绒毛间质水肿
.

?
间质内血管消失或极少的无功能血管部分性葡萄胎：滋养细胞增生程度较轻

病理生理

?
滋养细胞增生产生大量的
HCG

?
刺激卵巢颗粒细胞及卵泡膜细胞
?
发生黄素化
?
黄素化囊肿.
o
完全性葡萄胎
30~50%
发生

o
部分性葡萄胎一般不发生


o

良性葡萄胎及双
葡萄

o
葡萄胎妊娠


o

o

部分性葡萄胎妊娠


o
临床表现


?
停经后阴道流血

停 经
2-4
个月始
,
出血多时可有水泡样组织随着排出
?
?< br>腹胀、腹痛

葡萄胎增长迅速
?
子宫急速增大
?
下腹部胀痛

贫血、
继发感染

?
子宫异常增大、变软

绒毛水肿及宫腔积血，

临床表现

?
卵巢黄素囊肿

：
25
－
60%
有黄素囊肿

?
妊高征征象

在孕
24
周前即可发生妊高征象。约1/4
发展为先兆子痫。

?
甲状腺功能亢进征象
10%
合并轻度甲亢、
2%
出现甲亢体征
?
绒毛膜促甲状腺素。

?
滋养细胞肺栓塞
2%
发生急性呼吸窘迫

诊

断

?
临床表现

?
辅助检查

?
HCG
：尿
HCG
酶联免 疫吸附试验，血
?
-HCG
。

?
B
型超声波：落雪状声象，无孕囊及胚胎

?
超声多普勒：子宫血流杂音，无胎心音

葡萄胎的超声诊断

鉴别诊断
:
1.
流产

2.
多胎妊娠

3.
羊水过多

处理


葡
萄
胎
的
治
疗
原
一经确诊 立即清除，
及恶变发生。

?
清除宫腔内容物


建立静脉通道
,
备血
,
充分扩张宫颈管。


尽量一次吸净
,
子宫过大
1
周后二次刮宫。


术时可使用宫缩剂。吸出物病理检查。


肺动脉栓塞积极心血管及呼吸功能支持治疗，
72
小时内可恢复。

则是：

防止并发症
?
子宫切除术

?
40
岁恶变率为年轻者的
4~6
倍
,
或先行吸宫后切除子宫。

?
黄素囊肿的处理

一般不需处理
,
发生扭转可穿刺抽液或切除。

?
预防性化疗

预防性化疗的条件

?
年龄
?
40
岁

?
葡萄胎排出前
HCG
值异常升高
>100Ku/L
?
葡萄胎清除后
2
月
HCG
不呈进行性下降

?
子宫明显大于停经月份

?
黄素囊肿
?
6cm
?
滋养细胞高度增生或伴有不典型增生

?
无条件随访者

预防性化疗的方法

?

一般用
5- FU
或
KSM
单药化疗
1~2
疗程。

随访


葡萄胎清除后仍有可能发生恶变，大多发生于
1年之内，因此治疗后还需做好随诊工
作。

随访：葡萄胎随访极为重要

内容：主要是临床表现
.
查血或尿的
HCG
?
头
3
个月内
,1
次
/
周，直到正常

?
?
1
次
/2
周
?
3
月

?
?
1
次
/1
月
?
6
个月

?
?
1
次
/6
个月
?
1
年

?
共2
年，测定
hcG,
临床表现，辅助检查（
B
超、胸片）妇科检 查。

?
葡萄胎随访期间应避孕套避孕。


国外推荐随访方法：

?
葡萄胎排空后每周
1
次直至β-HCG
正常后
3
周。

?
以后每月一次直至
HCG
正常后
6
个月。


第二节

侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌


侵蚀性葡萄胎

概念

?
侵蚀性葡萄胎（
invasive mole
）指葡萄胎组织侵入子宫肌层 内或转移至子宫以外
,
具有
恶性肿瘤行为，但恶性度不高。发生率约
5~20 %
。

?
来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清宫术后
6
个月内发生。

?
半数以上发现时有远处的血运转移，主要是肺、阴道。

病理

?
肉眼观：可见水泡状物或血块

?
显微镜检：

o
见绒毛结构
,
滋养细胞过度增生及不等程度的不典型增生
.
具有很 强的侵蚀力。

o
组织学分
3
型：

?
1
型
:
大量的水泡
,
形似葡萄胎
,
但已侵入


子宫肌层或血窦
,
很少出血坏死
.
?
2
型
:
少量至中等量水泡
,
滋养细胞中度增生
,
部


分细胞分化不良
,
组织有出血坏死。
?
3
型
:
几乎全部为坏死组织及血块
,
肉眼仅能见

到少数水泡
,
甚至显微镜下方可见到残存


的绒毛
,
滋养细胞高度增生并分化不良
,
形


态极似绒癌
.
临床表现

1.
原发灶表现

阴道不规则出血
,
葡萄胎清宫后几个月内出现
,
子宫恢复不良
,
黄素囊肿
持续存在
.
2.
肿瘤直接侵蚀引起的表现

肿瘤组织穿破子宫时出现腹痛及宫旁包块
,
甚至腹腔内出
血
.
3.
转移灶表现

常见部位依次为肺
?
阴道
?
宫旁
?
脑
.
表现据部位不同而异
.
?
肺：咳嗽、咯血、
X-
线见阴影，

最常见

?
宫颈及阴道：兰色结节，破溃大出血

其次

?
脑：继发于肺转移，脑压升高呕吐头晕昏迷。
较少见


阴道外阴转移瘤


诊

断

1.
病史及临床表现
.

连续测定

萄胎清宫术后
12
周以上或子宫切除术后
8
周以上
,

?
仍持续高于正常水平


?
曾一度降至正常又迅速升高或定性试验阴性后又转为阳性
.

?
临床已排除葡萄胎残余、黄素囊肿或再次妊娠
.
3.B
超检查

可以早期发现葡萄胎组织侵入子宫肌层程度
,但不能分别侵蚀性葡萄胎或绒
癌
.
4.
组织学检查

子宫肌层或宫外部位组织中见到绒毛结构或绒毛退变痕迹可确诊

。

子
宫
肌
层
病
灶
超
声
所
见

子
宫
肌层病灶彩超所见


处

理

?
同绒癌

?
化疗：同绒癌

?
手术：子宫穿孔，病灶局限于子宫、化疗欠效、
无生育要求

切除子宫

随

访

?
时间
:1
次
/
月
?
1
年
?
1
次
/ 3
月至
3
年
?
1
次
/12
月至
5
年
?
1
次
/2
年至终生
.
?
内容
:
同葡萄胎
.
绒毛膜癌
(
绒癌
)
（
choriocarcinoma
）


概

念

?
绒毛膜癌：继发于葡萄胎（
50%
）
、 流产（
25%
）
、足月妊娠（
25%
）等妊娠的高度恶性肿瘤
,
早期即可通过血道转移至全身
,
破坏组织或器官。

?
少数继发于异位妊娠。

?
绒癌多发生于育龄妇女
,但由于滋养细胞可于体内隐伏多年
,
少数绝经后妇女亦可发病。

病

理

?

巨检：

?< br>绒癌多于子宫内形成单个或多个肿瘤灶
,
表面呈紫色而切面呈暗红色结节
,伴出血、坏死及
感染
,
质软脆
,
极易出血
,
可 侵入宫壁、穿出浆膜层。

?
易于宫旁静脉中形成癌栓。

?
卵巢亦多形成黄素囊肿。

?
显微镜

?
滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生

?
增生的分化不良的细胞滋养细胞及合体滋养细胞大片地侵入子宫肌层及血管
,
伴大量出
血坏死

?
肿瘤中不含间质和自身血管
.
?
不能找到绒毛结构

?
绒癌主要经血道转移
,
转 移早且广泛
:
肺
?
阴道
?
宫旁
?
脑
?
肝
?
肾

广泛肺转移伴呼吸衰竭


临床表现

1
．无转移性滋养细胞肿瘤多为侵蚀性
葡萄胎或葡 萄胎后
绒癌，少数为流产或足月产后绒癌。


（
1
）阴道流血


（
2
）子宫复旧不全或不均匀性增大


（
3
）卵巢黄素化囊肿


（
4
）腹痛


（
5
）假孕症状

2.
转移性滋养细胞肿瘤


多为绒癌，尤其是继发于非葡萄胎


妊娠后绒癌。
主要经血行播散
，可同


时出现原发灶和继发灶症状。转移部


位症状共同特点是局部出血。

3
．转移方式

（
1
）肺转移（
80
％）

胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难等症。

（
2
）阴道转移（
3 0
％）阴道、宫颈可见单个或多个
紫蓝色结节
，常位于阴道前壁，破
溃时引起 不规则阴道流血。

（
3
）肝转移（
10
％）

上腹部或肝区疼痛，病灶穿破肝包膜时可引起腹腔内出血。


（
4
）脑转移（
10
％）

为主要致死原因，多伴肺及阴道转移。分为
3
期：

1
）瘤栓期

2
）脑瘤

3
）脑疝期


肿瘤增大及组织出血水肿造成颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢死亡。

（
5
）其他转移脾、肾、膀胱、消化道、骨等，症状视转移部位而定。

诊

断


（
1
）根据病史、症状 、体征，结合
HCG
测定可以确诊。对于：

1
）葡萄胎 排空后
1
年以上发病者及继发于流产、足月产、异位妊娠者临床诊断为绒
癌。

2
）葡萄胎排空后半年内发病者诊断为侵蚀性葡萄胎。

3
）
半年至
1
年者，
绒癌和侵蚀性葡萄胎均有可能，
间隔时 间越长，
绒癌可能性越大。

（
2
）辅助检查

1
）血β
-HCG
测定

2
）
B
型超声检查

3
）胸片棉球状或团块状阴影。

4
）
CT
和
MIR
检查

可清楚显示子宫肌层有局灶性多血管损伤。


（
3
）组织学诊断





1)
侵蚀性葡萄胎

在子宫肌层或宫外转移灶中见到绒毛或退化的绒毛阴影。





2)
绒癌

仅见滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构。

绒癌预后评分：

WHO
根据各种影响预后因素的不同


严重程度给予评分。见表
3
。

治

疗

治疗原则：以
化疗为主
，手术和放疗为辅。

1
化疗


国内：


Ⅰ期

单药化疗
5
－
FU

Ⅱ－Ⅲ期

联合化疗


Ⅳ期或耐药者

强烈联合化疗
(EMA-CO
方案
)

国外：


无转移和低危转移者

单一药物治疗


高危患者

强烈联合化疗


（
1
）单一药物治疗：适用于病情较 轻的低度危险组（≤
6
分）
5-Fu

28
～
30 mg/
（
kg.d
）
,
静脉缓滴，
6-8h
滴入，
8
～
10
天一疗程。


（
2
）联合化疗

适用于中、重度危险组（
>6
分）
。


中度危险组可用
ACM
方案：

Act-D
或
KSM 400
μ
g/d
（第
1
、< br>4
、
7
、
10
、
13
日）静滴。

CTX 400mg/d
（第
2
、
5
、
8< br>、
11
、
14
日）静注。

MTX 20mg/ d
（第
3
、
6
、
9
、
12
、15
）静注。一疗程
15
日，疗程间隔
4w
。

EMA-CO
方案：高度危险或耐药病例用


第一部分
EMA
2

第
1
日
VP-16 100mg/m
+
生理盐水
200ml
静滴

Act-D
或
KSM 0.5mg
静脉注射

2
MTX 100mg/m
静脉注射

2
MTX200mg/m
静滴
12
小时


第
2
日

2
VP-16 100mg/m
+
生理盐水
200ml
静滴

Act-D
或
KSM 0.5mg
静注

四亚叶酸钙
（
CF
）
15mg
肌内注射
（从静 脉注射
MTX
开始算起
24
小时给，
每
12
小时一 次，
共
2
次）


第
3
日

四亚叶酸钙（
CF
）
15mg
肌内注射，每
12
小时一次，共
2
次


第
4
至
7
日

休息（无化疗）


第二部分
CO
2
2

第
8
日
VCR 1.0mg/ m
静脉注射
CTX600mg/ m
静脉滴注


（
3
）疗效评判


每疗程化疗结束至
18< br>日内，血β
-HCG
下降至少
1
个对数称为有效。每疗程结束后，应< br>每周测定血β
-HCG
。

（
4
）化疗药物的毒副反应

1
）骨髓抑制

2
）

消化道反应

3
）

肝功能损害

4
）

皮疹或脱发

5
）

心脏毒性

停药指征

?

症状、体征消失

?

?
HCG
正常
, 1
次
/
周
?
3
次

?

?
再治疗
2~3
疗程

?

?
随访
5
年无复发
.
2
手术


（
1
）手术指征：

1
）子宫原发灶或转移灶穿孔或大出血。

2
）病人耐药，子宫及肺内残余病灶久治不愈。

3
）明确诊断和分期。


（
2
）手术时间及手术范围





1
）手术时间：


先化疗
2
个疗 程，第
3
疗程开始后
3
天行手术治疗，术后完成化疗疗程。急性穿孔
或大出血即刻手术。

2
）手术范围

?
子宫绒癌
,
化疗无效可行全子宫切除术

?
年轻未生育者尽可能保留生育功能或内分泌功能

?
病灶剜出术

?
肺叶切除及转移灶局部切除术。

3
放射治疗







1
）放疗已较少应用





2
）主要用于治疗绒癌脑转移和肺部耐药病灶的治疗，一般行全脑照射。

3
）在初治病人中有
50%
可获痊愈。

4
．耐药复发病例的治疗

1
）
20
％高危患者可出现耐药或复发。

2
）二线化疗方案：

PVB
方案：顺铂、长春新碱、博来霉素

BEP
方案：博来霉素、依托泊苷、顺铂

VIP
方案：依托泊苷、异环磷酰胺、顺铂或卡铂

3
）手术和放疗是有效的辅助治疗手

段。







4)
免疫治疗






5)
基因治疗

随

访

?
同侵蚀性葡萄胎

?
时间
:1次
/
月
?
1
年

?
?
1
次
/3
月至
3
年

?
?
1
次
/12
月至
5
年

?
?
1
次
/2
年至终生
.
?
内容
:
同葡萄胎

国外：

Ⅰ－Ⅲ期随访
1
年，Ⅳ期随访
2
年。出院后继续避孕
1-2年，避孕套避孕。

第四十章

计划生育


?

计划生育工作包括：晚婚、晚育、节育、提高人口素质。

?

避孕节育是计划生育工作的重要组成部分，主要通过以下环节达到避孕目的：

1
干扰受精卵着床

2
阻止卵子和精子相遇

3
抑制排卵

4
改变阴道的环境

第三十五章

内分泌疾病


第二节


闭经


闭经是妇产科临床一种常见的症状，表现为无月经 或月经停止。分为原发性和继发性
两类。



原发性闭经


指女性年满
16
岁第二性征已发育、仍无月经来朝者，或年龄超过< br>14
岁尚无女性第二性
征发育者。约占
5%
。

继发性闭经


指正常月经建立后月经停止
6
个月， 或按自身原来月经周期计算停经
3
个周期以上者。
约占
95%
。


中医称为
“
经闭
”“
女子不月”“
月事不来
”
。



继发性闭经

发病率明显高于原发性闭经


以下丘脑闭经最常见，依次为垂体、卵巢及子宫

1.
下丘脑性闭经

最常见，以功能性原因为主

2.
垂体性闭经

影响促性腺激素的分泌继而影响卵巢功能而引起闭经

3.
卵巢性闭经

病变在卵巢，卵巢分泌的性激素水平低下

4.
子宫性闭经

月经调节功能正常，因宫内膜破坏或对卵巢激素不能产生正常反应



诊断






1.
病史

详细询问


月经史、诱发因素、伴发症状、家族史

有无先天性缺陷或其他疾病


有否颅脑外伤及疾病


盆腔是否接受过放射性治疗


已婚妇女了解生育史及并发症，妇科手术史。






2.
体格检查


（1
）注意全身发育及营养状况，体型、身高、体重、躯干与肢体比例，有无先天畸形，
精神 状态与智力情况。


（
2
）妇科检查


注意内外生殖器发育情况，有无肿块，有无先天性缺陷及畸形。腹股沟有无肿块。女
性第二性征 如毛发分布、乳房发育情况是否正常有无乳汁分泌。

3
．辅助检查


（
1
）功能试验

1
）药物撤退试验







孕激素试验：黄体酮
20mg/d im 3-5
天，或安宫黄体酮
10mg/d
，连续
7

天，停药后
3-7
天内有阴道流血者为阳性，为一度闭经。


雌、孕激素序贯试验：






乙烯雌酚
1mg/d
，或结合雌激素
1.25-2.5mg/d
，口服，连 续
20
天，

黄体酮
20mg/d
，连续
3-5< br>天，于服药第
16
天肌注。


停药后
3-7
天有阴道流血为阳性。为二度闭经。

2
）垂体兴奋试验（
GnRH
兴奋试验）


（
2
）激素测定

1
）血甾体激素测定：








2
）血清垂体促性腺激素浓度测定











3
）血清
PRL
浓度测定，


（
3
）影像学检查

1
）
B
型超声波检查，

2
）蝶鞍
CT
扫描或
MRI
检查


（
4
）宫腔镜检查


（
5
）腹腔镜检查：


（
6
）染色体检查


（
7
）其他检查

1
）基础体温测定

2
）宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂

片检查可了解体内雌激素水平。

3
）诊断性刮宫，


4.
闭经的诊断步骤


原发性闭经
P341
图－
35
－
6

继发性闭经
P342
图－
35
－
7

治疗

1.
全身治疗

2.
激素治疗


（
1
）性激素替代治疗

1
）雌激素替代治疗

2
）雌、孕激素人工周期疗法

3
）孕激素疗法

（
2
）促排卵

同无排卵性功血


（
3
）溴隐亭


单纯高
PRL
血症
2.5
～
5mg/d
，服药 第
5
～
6
周月经恢复。


垂体
PRL
肿瘤
5
～
7.5mg/d
，敏感者 在服药
3
个月后肿瘤明显缩小。


（
4
）其他激素治疗

1
）
肾上腺皮质激素

泼尼松、
地塞米松，
适用于先天性肾上腺皮质增殖症所致的闭经。

2
）甲状腺素

3.
辅助生育

4.
手术治疗

（
1
）生殖器畸形

处女膜闭锁、阴道横隔或阴道闭锁。

（
2
）宫腔粘连综合症


分离粘连，术后妊马雌 酮
2.5mg/d
，第
3
周始用甲羟孕酮
10mg/d
，共
7
日，


根据撤药性出血的量多少，可重复上述方案
3
～
6
次。


（
3
）肿瘤

卵巢肿瘤一经确诊应予手术治疗。垂体肿 瘤垂体肿瘤患者根据肿瘤大小。性
质确定治疗方案。

第四节

痛

经













——

原发性痛经

一、定义

?

痛经为伴随月经的疼 痛，
可在月经前后或行经期出现腹痛、
腰酸、
下腹坠痛或其他不适，
影响生活 和工作。

二、痛经的分类

?

1
、原发性痛经：无盆腔器质性病变的痛经，多发生于初潮后的几年内；

?

2
、继发性痛经：由器质性盆腔疾病引起者。

三、病因

?
原发性痛经的原因和病理生理并未完全明了，目前有以下几种解释。

?

1
、前列腺素合成与释放异常








前列腺素可影响子宫收缩：








PGF
2
α
可刺激子宫平滑肌收缩，节律性增强，张力升高；








PGE
2
能抑制子宫收缩，使宫颈松弛。








排卵后孕酮能促进子宫内膜合成前列腺素。








分泌期子宫内膜
PGF
2
α
的量高于
PGE
2

，
故引起 子宫平滑肌过强收缩，
甚至痉挛而出
现痛经。因此原发性痛经仅发生在有排卵的月经周期。








PGF
2
α
进入血循环可引起胃肠道、泌尿道和血管等处的平滑肌收缩，从而引发相应
的全身症状。

?

2
、子宫收缩异常











子 宫平滑肌不协调收缩，
子宫张力变化、供血不足，导致厌氧代谢物积蓄，
刺激
C
类疼痛神经元也可引起痛经

?

3
、其他







（
1
）白细胞介素一直被认为 会增加子宫纤维对疼痛的敏感性，在原发性痛经对前列
腺素抑制剂治疗无效的妇女，其内膜中有大量的白 细胞介素存在。







（
2
）
垂体后叶加压素也可能导致子宫肌层的高敏感性，
减少子宫血流，
引起 原发性痛经。







（
3
）有研究表明精神、神经因素、个体痛域、遗传因素也可影响原发性痛经

?

四、临床表现










于月经来潮前数小时即感疼痛，
经期疼痛逐步或迅 速加剧，
历时数小时至
2~3
日不
等。










疼痛常呈痉挛性，通常位于下腹部，放射至腰骶部或大腿内侧。

?

50%
患者有下背痛、恶心呕吐、腹泻、头痛及乏力；

?

严重病例可发生晕厥而急诊就医。

?

一般妇科检查无异常发现。

?

五、诊断










初潮后一段时间月经转规律后出现经期下腹坠痛，









基础体温测定证实痛经发生在排卵周期，









妇科检查排除器质性疾病，临床即可诊断。

?

六、鉴别诊断

?

1
、子宫内膜异位症

?

2
、子宫腺肌病

?

3
、粘膜下肌瘤

?

4
、宫腔粘连症

?

七、鉴别诊断方法

?

1
、三合诊检查

?

2
、子宫输卵管碘油造影

?

3
、腹腔镜

?

4
、宫腔镜

?

八、治疗

?

目的：缓解疼痛及其伴随症状

?

1
、一般治疗

?


重视精神心理治疗，阐明月经期轻度不适是生理反应。必要时可给予镇 痛、镇静、解痉
治疗。





?

低脂素食和鱼油可减少某些妇女的痛经。

?

2
、药物治疗

?

（
1
）抑制排卵药物











通过抑制下丘脑
-
垂体
-
卵巢轴，抑制排卵，从而预防痛经，口服避孕药疗效可达
90%
以上。




主要适用于要求避孕的患者。

?

（
2
）抑制子宫收缩药物

?



1
）前列腺素合成酶抑制剂

?






通过抑制前列腺素合成酶的活性，减少
PG
的产生，防止过强子 宫收缩和痉挛，降
低子宫压力，从而达到治疗的目的，有效率
60%~90%
。

?

适用于不要求避孕或对口服避孕药效果不好的原发性痛经患者。

?

月经来潮或痛经出现后连续服药
2~3
日。

?

双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、甲氯灭酸、甲灭酸、萘普生是被美国食品和药品管理 委员
会批准的用于痛经的药物。

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布洛芬

200~400mg
，
3~4
次
/
日；

?

酮洛芬

50mg
，

3~4
次
/
日；

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该类药物的副作用为胃肠道症状及过敏反应。

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2
）钙拮抗剂

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可干扰钙离子通过细胞膜，并阻止钙离子由细胞释放，从而抑制子宫收缩。

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硝苯地平
10mg
，
3
次
/
日，痛时舌下含服。

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主要副作用为血压下降，心动过速，血管扩张性头痛及面部潮红。