-郑州美容医院
ACOG
临床指南
—
ACOG
临床指南
——宫颈癌筛查(
131
号,
2012
年
11
月)
在过去的
30
年中,由于宫颈细胞学筛查的广泛应用,美国宫
颈癌的发病率降 低了
50%
以上。
1975
年,该发病率为每
100,000
女性中
14.8
例发病。
到
2008
年,
降低至
100,000
女性中
6.6
例发病。
疾病的死亡率也有类似程度的下降,从
1975
年的每
100,000
女性
中
5.55
例 ,降低至
2008
年每
100,000
女性中
2.38
例死 亡(
1
)
。美
国癌症协会(
ACS
)估计,
201 2
年美国将会有
12,170
例新发宫颈
癌,
4,220
例 死于该病(
2
)
。宫颈在全世界范围内都很常见,尤
其是在未行筛查的国家, 估计每年有
530,000
例新发病例,
275,000
例患者死于该病(< br>3,4
)
。宫颈癌筛查进入社区后,宫颈
癌的发生率即出现显著下降(
5,6
)
。
宫颈癌筛查的新技术在不断改进,根据结果给出的临床建议也不断更新。此外,不同年龄段女性对其风险
-
获益情况的考虑
也有不同,
体现在年龄特异性的筛查推荐方案中。
美国癌症协会、
美国阴道镜和宫颈病理学会(
ASCCP
)
,和美国临床病理学会
(
ASCP
)新近更新了他们对 宫颈癌筛查的联合指南(
7
)
,并且美
国预防服务工作组更新的建议也已发行
(
8
)
。
本文的目的在于对
宫颈癌筛查的最佳证据做以综述 。
背景
大多数宫颈癌发生于从未筛查或筛查不充分的女性(
9,
10
)
。
有研究估计
50%
的宫颈癌患者从未行宫颈细胞学检查,另有
10%
在诊断宫颈癌之前的
5
年内未行筛查(
11-13
)
。因此,大约有
60%
被诊断的宫颈癌是由于筛查不充分导致的。
额外的公共健康措施
对于改 善筛查途径非常重要,
因为这些妇女经常是没有保险或保
险额不足的。
尽管对于有筛查 途径的美国出生的女性,
宫颈癌的
发生率在减少,
但移民到美国的女性,
缺乏 规律的健康保健资源
或没有保险的女性,患病风险尤为高(
14
)
。
宫颈肿瘤的自然病史
人乳头瘤病毒
(
HPV
)
分 为
2
类
——
1
)
致癌性
和
2< br>)
非致癌性。
感染致瘤性(及高危)
HPV
是发生宫颈鳞状细胞癌必要 但不充分
的条件。
因此,
仅有很少一部分感染
HPV
的女性会发展为 明确的
宫颈病变或宫颈癌。
目前的宫颈癌癌变模型假设
HPV
感染导致一过性或持续感染(
15,16
)
。大多数
HPV
感染是一过性的 ,进展的
风险很小。仅有一少部分感染是持续性的,但无论年龄因素,持
续感染
1年和
2
年则预计有显著的后续发生宫颈上皮内瘤变
(
CIN
)< br>3
级或宫颈癌的风险(
7,17,18
)
。
对于决 定
HPV
持续感染的因素尚无充分的认识。
HPV
基因型
是目前发现 与持续感染和病变进展,最重要的决定性因素。
HPV-16
的致癌潜能最高,导致世界范围内 约
55-60%
的宫颈癌。
HPV-18
的致癌性次之,
导致
10-15%
的宫颈癌。
其他的约
10
种亚型
与剩余的宫颈癌相关
(
19-21
)
。
已知增加
HPV
持续感染机会的 协
同因素包括吸烟、免疫系统受损、
HIV
病毒感染(
22,23
)
。
在
10
多岁或
20
多岁的年轻女性,
HPV
感染非常常见,随年龄
增长感染率下降
(
24-27
)
。
大多数年轻女性,
尤其是小于
21
岁者,
她们的免疫系统能在< br>8
个月内有效清除感染,
85-90%
女性能在平
均
8-24
个月内将病毒负荷减低至检测不到的水平
(
28-34
)
。
在这
些人群中,随着感染的清除,大多数宫颈肿瘤也能自然消退
(
30,32,35- 38
)
。
与通常的认识不同,
30-65
岁的妇女,< br>HPV
感染的自然病程
不随年龄改变(
39
)
。对于
30
岁及以上女性,无论年龄,新近获
得
HPV
感染都有同样低的持续存在的 可能(
39
)
。然而,大于
30
岁女性中检测出的
HPV< br>感染更可能反应的是持续感染。
因此,
随
年龄增加发生高度鳞状上皮内瘤变(< br>HSILs
)的几率升高(
39
)
。
已知低度上皮 内瘤变,或
CINI
,是
HPV
急性感染的表现,病
变消退转为正常 组织的概率很高,
故这些病例进行期待治疗是合
适的。目前临床上对
CIN2
的临床处理有争议,因为准确诊断有
困难,适合的治疗方案也不确定。观察者之间对
CIN2< br>诊断有较
大程度的差异。
CIN2
的预后似乎是低级别和高级别病变的混合,< br>而通过组织学很难对此进行简单的区分,
而不仅仅是一种独立的
中间病变(
40 ,41
)
。考虑到
CIN2
分类的局限性,
ASCCP
和美 国病
理学会采用了修订后的
2
级组织学分类方法(低度鳞状上皮内瘤
变,[LSILs]
和高度鳞状上皮内瘤变
[HSIL]
)
,由此取消将CIN2
作为独立类型(
42
)
。在一组对
CIN3
未 经治疗的患者中报道,
30
年宫颈浸润癌的累积发生率为
30.1%
,证明< br>CIN3
具有进展为癌的
显著风险(
43
)
。
在估算恰当的筛查间隔时,考虑到疾病进展所需的时间非常
重要。
大多数
HPV< br>相关性宫颈肿瘤的进展非常缓慢。
重度不典型
增生进展为宫颈浸润癌,平均需要
3-7
年。因此,对于这种比较
缓慢的病程,适于进行频率较低的检查。
宫颈细胞学筛查技术
液基细胞和传统方法的宫颈细胞学标本均可用于筛查。从宫颈移行带收集脱落细胞,
将其转移至液体储存液中,
在实验室进
行处理
( 液基细胞技术)
,
或直接转移至玻片并固定
(传统技术)
。
污染的血 液、分泌物和润滑剂(包括患者自己用的润滑剂)都可
能干扰对样本的解释。
至少有一个生产厂 家列出了被证明不含干
扰物质的润滑剂的清单(
44-46
)
。如果用水性的 润滑剂,尽量减
少其与宫颈接触部位的用量,
并选择符合液基细胞试剂厂家建议
的一种 润滑剂,
这点很重要。
阴道窥具上的少量水样润滑剂不会
降低宫颈细胞学检查结果的质 量(
47-51
)
。
4
项已发表的随机对
照试验评估润滑剂 对传统细胞学的影响,
结果表明它对宫颈细胞
学检查结果的质量没有影响
(
4 7-51
)
。
直接用于宫颈的大量润滑
剂(例如,
1-1.5cm< br>的带状润滑剂直接覆于宫颈口)会影响标本
的准确性(
46
)
,但这不 是临床操作的常规。一项对
4,068
例液基
细胞抹片检测的标本进行回顾性研究,< br>0.4%
有不明物质导致错误
解释的结果,至少有一半可能与使用润滑剂有关(
45
)
。
用液基细胞方法收集宫颈细胞学标本的优点是:一个标本可
以既做细胞学、
HPV
检查、检查是否为意义不明的非典型鳞状上
皮细胞(
ASC-US
)
、检测是否欧淋球菌和衣原体感染。尽管理论
上,液基细胞技术有诸多 优点,包括易于解释、过滤血和其他碎
片、制片不满意率低,但
8
项研究和一项随机试 验的荟萃分析显
示液基细胞技术在发现
CIN
的敏感性和特异性方面均不必传统
的细胞学筛查技术更有优势(
52,53
)
。
细胞学试验结果报告
宫颈细胞学检查结果报告的
Bethesda
系统,在美国被接受
(见框图
1
)
。从
1988
年以来,进 行过
2
次修订。
框图
1. 2001
年宫颈细胞学报告
Bethesda
系统
标本种类:
指:传统检查(抹片检查)
、液基细胞制片,或其他。
标本的质量:
?
符合检测标准(描述是否有宫颈管
/
宫颈 移行带成分,
以及其他质量标准,如部分可见出血、炎症等
?
不符合检测标准(指出原因)
—
样本被拒收或未经处理(指出原因)
—
样本被处理并检测,但用于评估上皮异常是不满意
的(指出原因)
一般分类(可选择的)
?
未见上皮内病变或恶性病变
?
其他:
见解释
/
结果
(如,
40
岁或以上女性的内 膜细胞)
?
上皮细胞异常:
见解释
/
结果
(明确 是
“
鳞状
”
或
“
腺样
”
)
解释
/
结果
?
未见上皮内病变或恶性病变(如果没有肿瘤 的细胞学
证据,无论是否有病原菌或其他肺肿瘤异常发现,需在
上述
一
般分类 ,
或解释
/
结果部分,
或这两个部分中均注
明。
—
病原菌
阴道毛滴虫
真菌微生物,形态上符合念珠菌属
菌群改变提示为细菌性阴道病
细菌形态符合放线菌属
细胞改变符合单纯疱疹病毒
—
其他非肿瘤的异 常发现
(可有选择的报告;
不必全部
列出)
反应性细胞改变,可能与以下相关:
炎症(包括典型的修复)
放射
宫内节育器
子宫切除术后腺细胞的状态
萎缩
?
其他(未全部列出)
—
内膜 细胞(
40
岁及以上女性)
(如果没有鳞状上皮内
病变时需指出)
?
上皮细胞异常
—
鳞状细胞
不典型鳞状细胞(
ASC
)
意义不明的(
ASCUS
)
不能除外
HSIL
(
ASC-H
)
低度鳞状上皮内瘤变
(
LSIL
)
(包括:
HPV/
轻 度增生
/
宫颈上皮内瘤变
CIN1
高度鳞状上皮内瘤变(
HSIL
)
(包括:中重度增生、
原位癌;
CIN2
和CIN3
)
可疑浸润(如果怀疑有浸润时)
鳞状细胞癌
—
腺细胞
不典型
宫颈管细胞(不另行说明,或在注释中注明)
内膜细胞(不另行说明,或在注释中注明)
腺细胞(不另行说明,或在注释中注明)
不典型
宫颈管细胞,倾向肿瘤
腺细胞,倾向肿瘤
宫颈管原位腺癌(
AIS
)
腺癌
宫颈管
子宫内膜
子宫外
未特殊说明的
?
其他恶性肿瘤(需指出)
辅助检查
对检查方法和报告结果进行简短说明,使临床医生
方便理解。
自动阅片
如果为自动阅片,注明设备和结果。
交代注意事项和建议
建议应简明,并符合专业组织发布的临床随访指南
(可包含相关发布内容的参考资料)
Reprinted from Solomon D, Nayar R (editor). The
Bethesda System for Reporting Cervical Cytology,
Second
Edition.
New
York
:
Springer-Verlag
,
2004
with kind permission of Springer Science Media.
人乳头瘤病毒检测
美国
FDA< br>已经批准了几项用于发现宫颈
HPVDNA
的检测。
他们
可以检测脱落 宫颈细胞中有潜在导致宫颈癌风险(高危型)的
15-18
种
HPV
亚型(
54
)
。
其中的
13-14
种亚型是最常见的高危型 。
这些试剂盒应根据
FDA
批准的适用范围正确使用,
并达到临床检
查的标准(
55-57
)
。未获批准的检查不能应用。
HPV
检测的 适应
征为:
?
对细胞学
ASCUS
的妇女,决定是否需要 行阴道镜(分流检
查)
。
?
对
30-65
岁以上 女性,与细胞学一同进行宫颈癌筛查(联合
筛查)
。
该检查仅能用于检测高 危型
HPV
病毒。检测低危
HPV
病毒没
有意义,故不应进行低危< br>HPV
病毒检测(
58
)
。本文中关于
HPV
检测的 参考文献均指高危型
HPV
。一些主要学会的指南还包括一
些非适应症的使用,
如治疗后随诊。
这些非适应症使用应严格依
据这些主要学会的指南。
HPV
分型
目前有两项
HPV
分型检查经过
FD A
批准并投入商业使用。一
项仅针对
HPV-16
,另一项针对
HP V-16
、
18
或二者共存。指南支
持在
30-65
岁接受 细胞学和
HPV
联合筛查的女性中,如果细胞学
阴性,而
HPV
高危 型检测阳性,则可以使用
HPV
分型检测,上述
两种检查均可使用。
HPV
疫苗
目前介绍的疫苗针对两种最常见的致癌
HPV
亚型:
HPV-16
和
18
,提前了宫颈癌的基础预防。但该疫苗对
HPV-16
和
18
以外的
导致约
30%
宫颈癌的其他亚型 ,其交叉保护作用有限(
60,61
)
。
疾病控制中心(
CDC)的接种咨询委员会(
ACIP, advisory
committee on immunization practices
)
,和美国妇产科学会
(
A COG
)推荐,
9-26
岁女性注射疫苗(
62-64
)
。
ACIP
建议在女
孩可能有
HPV
暴露的年龄之前注射疫苗。
然而,
更多的女性愿意
年长一些或在病毒暴露后接受疫苗。
据估计,
在广泛 应用疫苗后
20
年可能将会出现宫颈癌显著下降(
65
)
。目前,宫 颈癌筛查仍
然是保护妇女免受宫颈癌的最佳途径。推荐筛查方法暂不考虑
HPV
疫苗的 情况(
7
)
。本文是基于普通人群的宫颈癌筛查指南。
权衡宫颈癌预防中的获益及风险
预防宫颈癌是筛查的主要目的,但随着疾病发生的降 低,在
决策过程中其他方面的考虑变得同等重要。
例如,
有创诊断操作
的效益 (如,阴道镜和活检)
,对可能自然消退的病变过度治疗,
会导致负面后果,花费增加,并有影 响生育结局的可能。对于参
加宫颈癌筛查项目的患者,
应认真考虑
HPV
感染 可能导致的焦虑
和名誉损害(
66-68
)
。
临床问题和建议
?
筛查应于何时开始?
宫颈癌筛查应在
21
岁开始。不考虑是否开始性生活或其他行
为相关危险因素,小于
21岁的女性不做筛查(见表
1
)
(
7
)
。不考
虑 开始性生活时间,
建议
21
岁开始筛查的建议,
因为
21
岁 之间年
龄组的女性很少发生癌,
并且缺乏此类筛查有效的资料
(
69,70< br>)
。
仅有
0.1%
的宫颈癌病例在
20
岁以前发病(
1
)
,也就是
15-19
岁的
女性中,每年每
1, 000,000
人中有大约
1-2
例宫颈癌(
1,71
)
。 此
外,
美国和英国的研究表明年轻女性筛查不能降低其宫颈癌的发
生率。
(< br>69,72
)
。
表
1.
宫颈癌的筛查 方法:
美国癌症协会、
美国阴道镜和宫颈病理
协会、美国临床病理协会联合建议
人群
筛查方法的建议
说明
21
岁以下女性
无需筛查
21-29
岁女性
30-65
岁女性
每
3
年一次细胞学
每
5
年一次细胞学和
HPV
不推荐单独
HPV
检测
联合检测
每
3
年一次细胞学
65
岁以上女性
此前筛查充分阴性,
则无
既往有
CIN2
、
CIN3
需筛查
或
AIS
,应继续常规
的该年龄段的筛查,
至少 进行
20
年
全
子
宫
切
除
术
无需筛查
针对没有宫颈,
且在
后女性
既
往
20
年
中
无
CIN2,
、
CIN3
、
AIS
和宫 颈癌病史者
接受
HPV
疫苗
依照各年龄段的建议
(与
的女性
未接受免疫的妇女相同)
缩写:
CIN
,宫颈上皮内瘤变;
HPV
,人乳头瘤病毒。
Modified
from
Saslow
D,
Solomon
D,
Lawson
HW,
Killackey
M,
Kulasingam SL, Cain J, et al. American Cancer Society,
American Society for Colposcopy and Cervical Pathology,
and American Society for Clinical Pathology screening
guidelines for the prevention and early detection of
cervical cancer. CA Cancer J Clin. 2012;62(3):147-72.
年轻女性通常在初次阴道性交后短 期内获得
HPV
感染
(
30-33,72,73
)
。几乎所 有人在
1-2
年内免疫清除病毒,并不引
起肿瘤改变(
23,30,34-3 8
)
。青少年患癌很罕见,但上皮内瘤变
不罕见。
对
10,090< br>例
12-18
岁女性进行宫颈抹片检查,
422
例标本
报告< br>LSIL
(
5.7%
)
,仅
55
例标本为
H SIL(0.7%)
(
74
)
。
较推荐的时间提前开始筛 查可能会增加焦虑、
患病率和花费,
并导致过度随诊。
要特别注意对青少年带上性传播 疾病或潜在癌
前病变的标签所导致的情绪反应,
因为青少年期是高度重视自我
形象和刚 开始性活动的时期。
有研究表明既往行切除瘤灶手术的
女性发生早产的几率明显升高(
75
)
。但一项全面综述和荟萃分
析显示,
只有与既往无异常宫颈细胞学结果 和阴道镜检查阴性的
人相比,接受该手术的女性早产风险才有显著增加(
76
)
。对于
年轻女性应避免不必要的宫颈切除,
尽管长期以来被接受的
LEEP
和妊娠不良结局有关的结论已经受到挑战。
生育卫生保健开始不应基于宫颈癌筛查。对于小于
21
岁女性
宫颈癌的重要预防策略包括,
HPV
疫苗和减少性传播疾 病暴露的
安全性行为咨询。
?
筛查应做何种检查?
21 -29
岁女性应行细胞学检查,每
3
年筛查一次。
30
岁以下女性不必行联合检查。
30-65
岁。
推荐每
5
年行细胞学和HPV
联合检
查一次。每
3
年单独行细胞学检查也是可行的。用传统或液 基细
胞方法筛查均可(
7
)
。上述筛查建议不针对宫颈癌患者、
HI V
感
染者、免疫抑制者,以及宫内乙烯雌酚暴露者。
HPV
检测较 细胞学检查更敏感,但特异性较低(
77
)
。不建议
对
<30
岁女性进行联合筛查,因为这个年龄组性活跃的女性高危
型
HPV
感染率高,但宫颈 癌的发生率很低(
78
)
)
。对改组人群使
用联合筛查将会发现大量 一过性没有致癌性的
HPV
感染。
对小于
30
岁人群,
与单 独进行细胞学筛查比较,
进行联合筛查敏感性增
加,特异性降低,将导致更多的检查,但对降低 癌症发生没有帮
助(
79
)
。
30
岁以上女性如 果细胞学和
HPVDNA
检测均为阴性,
那么在后
续
4-6
年中发展为
CIN2
或
CIN
3
的风险极低(
80
)
。其风险较仅有
细胞学阴性结果的女性低很多(
77
)
。
有
3
项随机试验对
30-65
岁女性进行联合筛查和单独细胞学 筛
查进行了比较(
81-83
)
。每一项试验的方案复杂,在评价
H PV
阳
性患者的方法上也有差别。
在每一项试验中,
第一轮检测使用联
合筛查组发现高级别不典型增生的比例较高,
而第二轮中后续单
独应用细胞学检测发现低比例 的癌。
第一项试验表明在第二轮筛
查中
CIN3
和癌检出明显降低,第
2
项试验表明第二轮筛查
CIN3
和癌的检出率有统计学上的显著下降,从
0.03%
至
0%
(
81,82
)
。
第三项研究未 报道癌症检出比例的差异(
83
)
。
单独细胞学检查对宫颈腺癌的 检出情况不如宫颈鳞癌(
84
)
。
联合检测对于发现宫颈腺癌及其癌前病变要 由于单独细胞学检
查(
85,86
)
。
教育患者宫颈癌筛查的原理、局限、以及延长筛查间隔的合
理性,是非常重要的。
?
对
21-29
岁女性宫颈细胞学筛查的最佳频率是多久?
仅有少数研究专门针对
21-29
岁女性的筛查间隔进行探讨。
一
项模拟研 究观察
20
岁女性筛查
10
年以上的结局,
预测如果这些女
性每
3
年而不是每年筛查一次,她们接受的阴道镜操作会减少一
半,而终身的患癌风险 仅有很小差异(
0.69% vs 0.33%
)
(
66
)
。
其他比较每隔
1
年、
2
年、
3
年筛查关系的文章 与上述结论相似
(
87
)
。与每
3
年筛查一次相比,每2
年一次相关的癌症风险几乎
-郑州美容医院
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