甲类乙类传染病腰椎间盘突出症病历

2021年1月28日发(作者：糖尿病的偏方)

Xx
医

院

病

历

姓名
:
病区
:
床号
: ID
号
:

第
1
页

第
*
次

入

院

记

录

姓

名：
***
部

职

别：
***
省
**
市
******
性

别：

男
/
女性

住院日期：

200*-*-*
年

龄：
*
岁

病史采取日期：
200*-*-*
婚

否：

已
/
未婚

病史记录日期：
200*-*-*
籍

贯：
***
省
**
市

病史陈述者：

患者本人

民

族：
*
族

可靠程度：

可靠
/
不可靠


主

诉：腰痛
*
年，加重伴
*
下肢放射痛
**
天。


现病史：
患者于
****
年
**
月
**
日在受凉劳累后出现腰痛，
有
/
无腰部活动受限，
症状较轻，
采用
**
治疗后，腰痛有
/
无明显缓解。
**
天前因受累后腰痛加重，并伴有
*
下肢放射痛， 至小
腿后侧中段，同时有
/
无伴麻木，
**
治疗。后症状逐渐加重， 有
/
无出现跛行，能
/
不能弯腰
和行走，喜
**
位 ，并自觉
*
下肢肿胀麻木，以
**
明显。至
****
医院就 诊，摄腰椎正侧位片及
CT
示
“
**
椎间盘突出”
。
给予口服
“
***
”
后，
症状有
/
无缓解，在
**
医院做
**
牵引，
症状
**
。
为进一步诊疗，
来我院就诊，
门诊以
“
**
椎间盘突出症”
收入院。
患病以来，
患者精神尚可，
无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大 小便正常，体重无明显减轻。


过去史：平素体
*
，*
肝炎、结核等慢性病史，
*
手术史，
*
外伤史，
*< br>药物过敏史。

个人
史：生于原籍，
*
外地久居史，
*
吸烟、酗酒史，
*
放射性物质及毒物接触史。
*
婚，爱人及子女
***
。月经史：

*
**
*
??。

家族史：家族中有
/
无传染病及遗传病史。

体

格

检

查

体温：
*
℃

脉搏：
*
次
/
分

呼吸：
*
次
/
分

血压：
*/*KPa

发育
**
，营养
**
，面色**
，表情
**
，神
*
语
*
，
**< br>体位，查体
**
。全身皮肤粘膜有
/
无黄染
及出血，有
/
无蜘蛛痣，全身浅表淋巴结
***
。头颅有
/
无畸形，五官**
。眉毛有
/
无脱落，眼
睑有
/
无水肿，巩膜有/
无黄染，双侧瞳孔
****
，眼球活动度
**
，对光反射**
。耳廓有
/
无畸
形，外耳道有
/
无分泌物，乳突有
/
无压痛。鼻有
/
无畸形，鼻腔有
/
无分泌物，副鼻窦区有
/
无压痛。唇
*
有
/
无紫绀，牙龈有
/
无 红肿及溢脓，伸舌
**
，咽部有
/
无充血，







第
2
页

双侧扁 桃体
**
。颈部
**
，有
/
无颈静脉怒张，气管
* *
，甲状腺
***
。胸廓有
/
无畸形，双侧呼
吸动度
**
，语颤
**
，有
/
无胸膜摩擦感，双侧呼吸音
*，
***
干湿性罗音。心界
**
，心尖及心
前区有
/< br>无异常搏动，有
/
无震颤，心率
**
次
/
分，各瓣膜 听诊区
***
病理性杂音。腹部
***
，
有
/
无腹 壁静脉曲张及肠形蠕动波，腹触
**
，全腹有
/
无压痛，
*
触及包块，肝脾肋下
**
，莫
菲氏征（
*
）
，叩诊呈
*
音，移动性浊音（
*
）
，肠鸣音
**
。肾区有
/
无叩击痛。肛门及外生殖器
**
。


专科情况 ：
*
入病房，有
/
无跛行，喜
**
位，
**
体位，腰椎活动度：前屈
*
度，后伸
*
度，左
侧弯
*度，
右侧弯
*
度。
腰椎生理弧度
**
，
**< br>椎间隙及椎旁有
/
无压痛和叩击痛，
向
*
下肢放射。
直腿抬高试验左侧
*
度，右侧
*
度，加强试验
*
性。
*
小腿
*
及足
**
感觉减退，
*
足拇背伸肌力< br>*
级，拇屈肌肌力
*
级。
**
膝腱反射（
*
）
；
**
跟腱反射（
*
）
。双侧髌、踝阵挛（
*< br>）
，双侧巴彬
斯基征（
*
）
。

化验及特殊检查


腰椎
X
线片（自带，
20**-**-**
）示：腰椎生理弯曲
**
，腰
**
椎体骨质有
/
无增生，腰
**
椎间隙有
/
无狭窄。


腰椎
CT
（自带，
2000-12-18
）示：椎 体骨质有
/
无增生，腰
**
后纵韧带有
/
无骨化，腰
**
椎
间盘向
*
侧突出，椎间盘有
/
无钙化，腰椎终板有
/
无破裂突入椎管，硬膜囊有
/
无受压。


最后诊断：

初步诊断：

1
、
腰椎间盘突出症
（
L**
，
**
）
1
、
腰椎间盘突出症
（
L**
，
**
）
2
、
发育性腰椎管狭窄
（
L**
）

2
、发育性腰椎管狭窄（
L**
）

/*** /*** 200*-*-*
200*-*-*


第
3
页

首次病程记录

200*-*-*

患者
***
，
*
性，
**
岁，因腰痛
*< br>年，加重伴
*
下肢放射痛
**
天于
20**
年
*
月
*
日入院。

一、
病例特点：
1
、
*
年
*
性。

2
、病史
*
年，有
/
无劳累病史。

3
、患者于
****
年
**
月
**
日在受凉劳累后出 现腰痛，有
/
无腰部活动受限，症状较轻，采用
**
治疗后，腰痛有
/
无明显缓解。
**
天前因受累后腰痛加重，并伴有
*
下肢放射痛， 至小腿后
侧中段，同时有
/
无伴麻木，
**
治疗。后症状逐渐加重， 有
/
无出现跛行，能
/
不能弯腰和行
走，喜
**
位 ，并自觉
*
下肢肿胀麻木，以
**
明显。至
****
医院就 诊，摄腰椎正侧位片及
CT
示“
**
椎间盘突出”
。给予口服“***
”后，症状有
/
无缓解，在
**
医院做
**牵引，症状
**
。
为进一步诊疗，
来我院就诊，
门诊以
“
**
椎间盘突出症”
收入院。
患病以来，
患者精神尚可，
无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正常，体重无明显减轻。

4
、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未见明显异常。
*
入病房，有
/
无跛行，喜
**
位，
**
体位，腰椎活动度：前屈
*
度， 后伸
*
度，左侧弯
*
度，右侧弯
*
度。腰椎生理弧度
**
，
**
椎间隙及椎旁有
/
无压痛和叩击痛，向
*下肢放射。直腿抬高试验左侧
*
度，右侧
*
度，加强试
验
*
性。
*
小腿
*
及足
**
感觉减退，
*
足拇背伸肌力
*
级，拇屈肌肌力
*
级。
**
膝腱反 射（
*
）
；
**
跟腱反射（
*
）
。双侧髌 、踝阵挛（
*
）
，双侧巴彬斯基征（
*
）
。
5
、辅助检查：腰椎
X
线片
示：腰椎生理弯曲
**
，腰**
椎体骨质有
/
无增生，腰
**
椎间隙有
/
无狭窄。腰椎
CT
示：椎体
骨质有
/
无增生，腰
**
后纵韧带有
/
无骨化，腰
**
椎间盘向
*
侧突出，椎间盘 有
/
无钙化，腰椎
终板有
/
无破裂突入椎管，硬膜囊有
/< br>无受压。

二、拟诊讨论：


患者 为
*
年
*
性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及
X
片、
CT
，目前诊断较明确。


三、初步诊断：

1
、腰椎间盘突出症（
L**
，
**
）
2
、发育性腰椎管狭窄症（
L**
）


第
4
页


四、诊疗计划：

1
、行术前常规血液检查。
2
、行心电图检查。

3
、择期行
L**
双侧椎板开窗髓核摘除术。

/***
**
主治医师查房记录

20**-**-**

今日
**
主治医师查房后指示，患者为
*
年
*
性， 有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及
X
片、
CT
，目前诊断较明确。尽 快完善各项检查，择期行
L**
双侧椎板开窗髓核摘除术。

/***
***
副主任医师查房记录

20**-**-**

今日
***
副主任医师查房并亲自查体后指示，患者诊断较明确，要 尽快完善各项检查，择
日行
L**
双侧椎板开窗髓核摘除术
.
/***
术前讨论

20**-**-**

讨论地点：骨科医生办公室


参加人员：
***
副主任医师、
***
主治医师、
***
主治医师、实习同学。

***
：患者既往有腰痛史，近
*
月余来出现腰痛伴
*下肢放射痛，查体示典型神经根刺激症
状，
CT
示
L**
、L**
椎间盘膨出，
L**
椎间盘突出，
L**
椎体骨质增生， 核磁共振示
L**
间盘
**
突出，诊断腰椎间盘突出症（
L**，
**
）明确。可于近日行腰
**
双侧椎板开窗髓核摘除术。

***
：同意
*
医师的意见，诊断较明确，手术可行腰
**
双侧椎板开窗髓核摘除术。

***
：
依据病史、
查体和 检查，诊断明确。手术可行腰
**
双侧椎板开窗经
*
侧椎间盘髓核摘除
术。术前准备要充分，备血
400ML
。

其他医师无不同意见。

第
6
页


手

术

记

录


手术日期：
20**-**-**

术前诊断：
1
、腰椎间盘突出症
(L**,**)
，
2
、发育性腰椎管狭窄症（
L**
）

术后诊断：同
上


手术名称：腰
**
双侧椎板开窗髓核摘除术

手

术

者：
***
、
***
、
***
、
***
麻醉方法：
硬膜外

麻

醉

者：
***

手术经过：麻醉成功后俯卧位，常规消毒铺无菌巾， 以腰
*
棘突为中心，作后正中切口，
显露腰
**
椎板，提拉棘突定位 后，咬除双侧腰
*
椎板下缘及腰
*/
骶
1
椎板上缘，见硬膜 后方
硬膜外脂肪消失，
但侧方脂肪存在，
首先检查左侧，
见硬脊膜腹侧及**
神经根腹侧无明显粘
连及间盘突出，神经根向内牵拉
>8
毫米。探查 右侧见间盘髓核脱出，游离于椎管内，压迫