南京癫痫病医院腰椎间盘突出症病例模板

2021年1月28日发(作者：老年抑郁症的症状)

入

院

记

录

姓

名：

性

别：

年

龄：

婚

否：

籍

贯：

民

族：

***
男
/
女性

*
岁

已
/
未婚

***
省
**
市

*
族

部

职

别：

住院日期：

病史采取日期：

病史记录日期：

病史陈述者：

可靠程度：

***
省
**
市
******
200*-*-*
200*-*-*
200*-*-*
患者本人

可靠
/
不可靠


主

诉：腰痛
*
年，加重伴
*
下肢放射痛
**
天。


现病史：患者于
****
年
**
月
**
日在受凉劳 累后出现腰痛，有
/
无腰部活动受限，症状较轻，采用
**
治疗后，腰痛有< br>/
无明显缓解。
**
天前因受累后腰痛加重，并伴有
*
下肢放 射痛，至小腿后侧中段，同
时有
/
无伴麻木，
**
治疗。后症状逐渐 加重，有
/
无出现跛行，能
/
不能弯腰和行走，喜
**
位， 并自觉
*
下肢肿胀麻木，
以
**
明显。
至
****
医院就诊，
摄腰椎正侧位片及
CT
示
“
**
椎间盘 突出”
。
给予口服
“
***
”
后，症状有
/
无缓解，在
**
医院做
**
牵引，症状
**
。为进一步诊 疗，来我院就诊，门诊以“
**
椎间盘突
出症”收入院。患病以来，患者精神尚可，无 头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正
常，体重无明显减轻。


过去史：平素体
*
，
*
肝炎、结核等慢性病史，
*
手术史，
*
外伤史，
*
药物过敏史。


个 人史：生于原籍，
*
外地久居史，
*
吸烟、酗酒史，
*
放射 性物质及毒物接触史。
*
婚，爱人及子
女
***
。月经史：
*
?
*
。

*
?
*
体

格

检

查


家族史：家族中有
/
无传染病及遗传病史。

体
温
：

*
℃

脉
搏
：

*
次
/
分

呼
吸
：

*
次
/
分

血
压
：

*/*KPa




发育
**
，营养
**
，面色
**
，表情
* *
，神
*
语
*
，
**
体位，查体
**。全身皮肤粘膜有
/
无黄染及出血，
有
/
无蜘蛛痣，全身浅表淋 巴结
***
。头颅有
/
无畸形，五官
**
。眉毛有
/
无脱落，眼睑有
/
无水肿，巩膜有
/
无黄染，双侧瞳孔
* ***
，眼球活动度
**
，对光反射
**
。耳廓有
/
无畸形，外耳道有
/
无分泌物，乳突有
/
无压痛。鼻有
/
无畸形，鼻腔有
/
无分泌物，副鼻窦区有
/
无压痛。唇
*
有
/
无紫绀，牙龈有
/
无红肿及溢脓，
伸舌
**
，咽 部有
/
无充血，双侧扁桃体
**
。颈部
**
，有
/
无颈静脉怒张，气管
**
，甲状腺
***
。胸廓有
/
无
畸形，双侧呼吸动度
**
，语颤
**
，有
/
无 胸膜摩擦感，双侧呼吸音
*
，
***
干湿性罗音。心界
**
，心尖及
心前区有
/
无异常搏动，有
/
无震颤，心率
**< br>次
/
分，各瓣膜听诊区
***
病理性杂音。腹部
***
，有
/
无腹壁
静脉曲张及肠形蠕动波，腹触
**
，全腹有
/
无压痛，
*
触及包块，肝脾肋下
**
，莫菲氏征（
*）
，叩诊呈
*
音，移动性浊音（
*
）
，肠鸣音
**
。肾区有
/
无叩击痛。肛门及外生殖器
**
。


专科情况：
*
入病房，有
/
无跛行，喜
* *
位，
**
体位，腰椎活动度：前屈
*
度，后伸
*
度，左侧弯
*
度，
右侧弯
*
度。腰椎生理弧度
**
，
**
椎间隙及椎旁有
/
无压痛和叩击痛，向
*
下肢放射。 直腿抬高试验左侧
*
度，右侧
*
度，加强试验
*
性。
*
小腿
*
及足
**
感觉减退，
*
足拇背伸肌力< br>*
级，拇屈肌肌力
*
级。
**
膝腱
反射（
*
）
；
**
跟腱反射（
*
）
。双侧髌、踝阵挛（*
）
，双侧巴彬斯基征（
*
）
。

化验及特殊检查



腰椎
X
线片（自带，
20**-**-**
）示：腰椎生理弯曲
**
，腰
**
椎 体骨质有
/
无增生，腰
**
椎间隙有
/
无狭窄。


腰椎
CT
（自带，
2000-12-18
）示：椎 体骨质有
/
无增生，腰
**
后纵韧带有
/
无骨化，腰
**
椎间盘向
*
侧突出，椎间盘有
/
无钙化，腰椎终板有
/
无破裂突入椎管，硬膜囊有
/
无受压。

初步诊断：

1
、腰椎间盘突出症（
L**
，
**
）

2
、发育性腰椎管狭窄（
L**
）




首次病程记录

200*-*-*

患者
** *
，
*
性，
**
岁，因腰痛
*
年，加重伴
*
下肢放射痛
**
天于
20**
年
*
月
*
日入院。

一、

病例特点：

1
、
*
年
*
性。

2
、病史
*
年，有
/
无劳累病史。

3< br>、患者于
****
年
**
月
**
日在受凉劳累后出现 腰痛，有
/
无腰部活动受限，症状较轻，采用
**
治疗
后，腰痛有< br>/
无明显缓解。
**
天前因受累后腰痛加重，并伴有
*
下肢放 射痛，至小腿后侧中段，同时有
/
无伴麻木，
**
治疗。后症状逐渐加重，有
/
无出现跛行，能
/
不能弯腰和行走，喜
**
位，并自觉< br>*
下肢肿
胀麻木，以
**
明显。至
****
医院就诊 ，摄腰椎正侧位片及
CT
示“
**
椎间盘突出”
。给予口服“
***
”后，
症状有
/
无缓解，在
**
医院做
* *
牵引，症状
**
。为进一步诊疗，来我院就诊，门诊以“
**
椎间 盘突出症”
收入院。患病以来，患者精神尚可，无头痛、头晕、无恶心、呕吐，食欲、睡眠可，大小便正 常，体
重无明显减轻。

4
、查体：一般情况好，头、颈、胸、腹未 见明显异常。
*
入病房，有
/
无跛行，喜
**
位，
**
体位，
腰椎活动度：前屈
*
度，后伸
*
度，左侧弯*
度，右侧弯
*
度。腰椎生理弧度
**
，
**
椎间隙及椎旁有
/
无压
痛和叩击痛，向
*
下肢放射。直腿抬高试验左 侧
*
度，右侧
*
度，加强试验
*
性。
*
小 腿
*
及足
**
感觉减退，
*
足拇背伸肌力
*
级，拇屈肌肌力
*
级。
**
膝腱反射（
*
）
；< br>**
跟腱反射（
*
）
。双侧髌、踝阵挛（
*
）
，双侧
巴彬斯基征（
*
）
。

5
、辅助 检查：腰椎
X
线片示：腰椎生理弯曲
**
，腰
**
椎体骨质 有
/
无增生，腰
**
椎间隙有
/
无狭窄。
腰椎CT
示：椎体骨质有
/
无增生，腰
**
后纵韧带有
/< br>无骨化，腰
**
椎间盘向
*
侧突出，椎间盘有
/
无钙 化，
腰椎终板有
/
无破裂突入椎管，硬膜囊有
/
无受压。


二、拟诊讨论：


患者为
*
年
*
性，有典型神经根刺激症状。依据症状、查体及
X
片、
CT
，目 前诊断较明确。


三、初步诊断：

1
、

腰椎间盘突出症（
L**
，
**
）

2
、

发育性腰椎管狭窄症（
L**
）


四、诊疗计划：