内蒙古库伦蒙药厂消化内科病历范文

2021年1月28日发(作者：脑供血不足吃啥药)
住院病历

姓名：
xxx
性别：女

年龄：
54
岁





















籍贯：湖南益阳

民族：汉























职业：个体生意户

婚姻：已婚





















工作单位：无

现住址：贵州贵阳市入院日期：
2016.9.12
询问病史日期：
2016.9.12
病历记录时间：
2016.9.12
病史叙述者：患者本人












可靠程度：可靠

主诉：反复胸骨后烧灼感
1
年，加重伴反酸
3
天

现病史：
患者
1
年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，
吃刺激性食物及饭后
30
分钟加重，
能忍受，
伴反酸、
厌油，
未引起重视，常于 喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。
3
天前，患者 胸骨后
烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕 血、黄疸、便血、腹
痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎 缩性胃炎、十二指肠球炎”
，
为进一步
系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠 球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显
增减。

既 往史：患者于
10
个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好。否认“肝炎、伤寒、肺结核”等传染病 史，否认“高血压、糖
尿病”
、
等慢性病史，无外伤史、输血史、食物药物过敏史，疫 苗接种史不祥，血型为
AB
型。

系统回顾：

呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、低热、盗汗等。

循环系统：无心悸、气急、发绀、心前痛、晕厥、水肿、高血压、动脉硬化、心脏疾病等。

消化系统：无嗳气、腹泻、腹痛、呕血、便血、黄疸、便秘等。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、少尿或无尿、尿失禁、排尿不畅等。

造血系统：无乏力、皮肤瘀点、紫癜、血肿、鼻衄、牙龈出血等。

神经精神系统：无头痛、晕厥、意识障碍、痉挛、瘫痪、感觉及运动异常等。

骨骼肌肉系统：无关节肿痛、运动障碍、肢体麻木、痉挛等。

内分泌系统及代谢：无畏寒、发热、多汗、食欲异常、烦渴、多尿、性格改变等。

个 人史：出生于湖南益阳，长期居住在湖南益阳，否认疫区旅居史，从事槟榔生意，工作环境好，生活条件以及居< br>住情况好，生活作息规律，清淡饮食，不吸烟，饮酒史
30
余年，每天
50g< br>左右，无其它不良嗜好，无精神创伤，及过度
紧张，无冶游史。

婚姻史：爱人体健

5
月经、生育史：
13
27
2 005
年无痛经、闭经或月经过多、过少、月经不规则、白带异常等不适。育有一男一女。

1
、

男，足月生产，新法接生，
30
岁，体健。

2
、

女，足月生产，新法接生，
32
岁，体健。

家族史：家族中无类似疾病及遗传性，传染性疾病患者

父：
68
岁时死于“脑溢血”
。

母：
90
岁，体健。


姐：
60
岁，体健。

妹：
52
岁，体健

弟：
46
岁，体健

体格检查

体温：
3 6.5
℃脉搏：
67
次
/
分呼吸：
15
次
/
分血压
:120/81mmHg
一般情况：发育正常
,
营养中等
,
正力型，自动体位
,
无明显病容
,
步态平稳，神清合作。

皮肤：无黄染，弹性好
,
无水肿、皮疹、皮下结节、出血、蜘蛛痣、肿块、 溃疡、疤痕。

淋巴结：耳前、耳后、乳突区、枕下、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上窝、腋 窝、滑车上、腹股沟、腘窝浅表淋
巴结未扪及。

头部及头部器官：

头颅：对称无畸形
,
颅骨无下陷和压痛
.
头发：黑色，有光泽，无脱发。

面部：对称，表情自如，无浮肿及毛细血管扩张。

眼：

眉毛：无脱落。

眼睑：无浮肿
,
下垂
,
闭合障碍
,
无内翻
,
无倒睫。

结合膜：无苍白、充血、出血点、滤泡、颗粒及分泌物。

巩膜：无黄染
.
角膜；透明，无浑浊、云翳、溃疡、新生血管。

瞳孔：直径
3mm
，圆形对称，对光及调节辐反射存在。

视力：正常。

眼球无突出或凹下，无斜视、震颤。活动自如。

耳：

耳廓：无畸形，无痛风石。

外耳道：无溢脓、出血、红肿、异物阻塞。

听力：正常。

乳突：无红肿、瘘管、疤痕、压痛。

鼻：

外形无畸形，无酒渣鼻、鼻翼扇动。

鼻腔：无阻塞，无分泌物、出血
,
鼻中隔无偏曲、穿孔

副鼻窦；额窦、筛窦、上颌窦无压痛。

口腔：

呼气气味
:
无恶臭、酒臭、烂苹果味、肝臭味。

唇：颜色红润，无溃疡、疱疹、口角糜烂。

口腔粘膜：无溃疡、红肿、出血点、色素沉着、麻疹粘膜斑。

腮腺管口：无红、肿、流脓。