提高男性性功能方法儿童健康体检表(1)

2021年1月28日发(作者：深圳性病专科医院)
附件
1
新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性

别

0
未知的性别
1
男
2
女

9
未说明的性别

职业

职业

□

出生日期

家庭住址


联系电话

联系电话

出生日期

出生日期

□□□□

□□

□□

身份证号


父

亲

姓名

母

亲

姓名

出生孕周

周

母亲妊娠期患病情况
1
糖尿病
2
妊娠期高血压
3
其他

□

助产机构名称

出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫
5
双多胎
6
臀位

□
/
□

7
其他

□

是否有畸型

1
无
2
有

□

□

□

出生身长

cm

*
吃奶次数

次
/
日

*
大便次数

次
/
日

呼吸频率

次
/
分钟


□

□

□

新生儿窒息

1
无
2
有

(Apgar
评分：
1
分钟
5
分钟

不详）

新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查
4
不详

新生儿疾病筛查：
1
甲低
2
苯丙酮尿症
3
其他遗传代谢病

新生儿出生体重

kg
喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工

*
呕吐
1
无
2
有

体温

℃

目前体重
kg
□

*
吃奶量
ml/
次

□

*
大便
1
糊状
2
稀

□

脉率

次
/
分钟

面色
1
红润
2
黄染
3
其他

黄疸部位
1
面部
2
躯干
3
四肢
4
手足

前囟


cm
×
cm 1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他

眼外观
1
未见异常
2
异常

□

四肢活动度
1
未见异常
2
异常

耳外观
1
未见异常
2
异常

□

颈部包块
1
无
2
有

□

鼻
1
未见异常
2
异常

□

皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜烂
4
其他

□

口

腔
1
未见异常
2
异常

□

肛门
1
未见异常
2
异常

□

心肺听诊
1
未见异常
2
异常

□

外生殖器
1
未见异常
2
异常

□

腹部触诊
1
未见异常
2
异常

□

脊柱
1
未见异常
2
异常

□

脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他

转诊建议
1
无
2
有

原因：

机构及科室：

指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导

本次访视日期

年

月

日

下次随访日期

年

月

日

随访机构名称

下次随访地点

随访医生签名


□

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□


填表说明

1
．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。

2
．出生日期：按照年（
4
位）
、月（
2
位）
、日 （
2
位）顺序填写，如
19490101
。

3
．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。

4
．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。

5
．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。

6
．新生儿听力筛 查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”
、
“未
通过”
、
“未筛查”上划“√”
。若不清楚在“不详”上划“√”
。

7.
新生儿疾病筛查：
询问是否做过新生儿甲低、
新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的< br>筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”
；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。

8.
喂养方式：

母乳喂养

指婴儿只吃母乳，不加 任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂
药物、维生素和矿物质。

混合喂养

指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。

人工喂养

指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”
。

9
．
“
*
”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。

10
．查体

眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充 血、溢泪、溢脓时，判
断为未见异常，否则为异常。

耳外观：当外耳无畸形、外耳道 无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为
异常。

鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。

口腔：当无唇 腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，
判断为未见异常，否则为异常。

心肺：
当未闻及心脏杂音，
心率和肺部呼吸音无异常时，
判断为未 见异常，
否则为异常。

腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

颈部包快:
触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”
。

皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、
腹股沟部、臀 部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。

肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。

外生殖器：当男孩无 阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，
判断为未见异常，否则为异常。

11
．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”
，可以多选，未列出的其他 指导请
具体填写。

12
．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。

附件
2
1
岁以内儿童健康检查记录表

姓名：























编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重（
kg
）

身长（
cm
）

头围（
cm
）

喂养方式

面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼外观

耳外观

听力

体

口腔

格

心肺

检

查

腹部

脐部

四肢

可疑佝偻病症
状

可疑佝偻病体
征

肛
门
/
外
生
殖
器

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D
发育评估

两次随访间患病情
况

其他

转诊建议

随访结果



上

中

下


上

中

下


1
纯母乳
2
混合

3
人工

满月



上

中

下


上

中

下


-
1
纯母乳
2
混合

3
人工

3
月龄



上

中

下


上

中

下


1
纯母乳
2
混合

3
人工

6
月龄



上

中

下


上

中

下


1
纯母乳
2
混合

3
人工

1
红润
2
其他

8
月龄

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

出牙数（颗）

出牙数（颗）

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常
---
1
未脱
2
脱落

3
脐部有渗出
4
其他

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
无
2
颅骨软化
3
方
颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日





IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


—————

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋软骨沟< br>4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常


g/L
—————

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋软骨沟< br>4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常


g/L
—————

1
无
2
颅骨软化
3
方
颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日





IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病




小时
/
日



小时
/
日





IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病






IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

1
无
2
有

1
无
2
有

1
无
2
有

原因：

原因：

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：






1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健












1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健












1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健











1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健











指导

下次随访日期

随访机构名称

随访医生签名

填表说明

1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”
。若有其他异常，请具
体描 述。
“—————”表示本次随访时该项目不用检查。

2
．体重、身长：指 检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标
准，判断儿童体格发育情况，在相应的 “上”
、
“中”
、
“下”上划“√”
。

3
．体格检查

（
1
）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳 外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门
/
外生
殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访 视。
满月及
3
月龄时，
当无口腔炎症
（口炎或鹅口
疮）及其 他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。

（
2
）
3
、
6
、
8
月龄：

皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。

眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。

耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常

听力：
6
月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不
同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。

口腔：
3
月龄时，
当无口腔炎症
（口炎或鹅口疮）
及其他口腔异常时，
判 断为未见异常，
否则为异常，
6
和
8
月龄时按实际出牙数填写。
心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。

腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。

脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。

四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。

可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”
。

可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”
。

肛门
/
外生殖器：
男孩无阴囊水肿，
无睾丸下降不全；
女孩无阴唇粘连
,< br>肛门完整无畸形
,
判断为未见异常，否则为异常。

4
．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。

5
． 服用维生素
D
：填写具体的维生素
D
名称、每日剂量，按实际补充量填写，未 补充，
填写“
0
”
。

6
．发育评估：按照“儿童 生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至
箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过 。

7
．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况 ，若
有，填写具体疾病名称。

8
．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划 “√”
，可以多选，未列出的其他指导请具
体填写。

9
．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
















附件
3
1
～
2
岁儿童健康检查记录表

姓名：
























编号□□□－□□□□□

月（年）龄

随访日期

体重
(kg)
身长
(cm)
面色

皮肤

前囟

眼外观

耳外观

听力

体

格

检

查

出牙
/
龋齿数
（颗）

心肺

腹部

四肢

步态

12
月龄



上

中

下


上

中

下

1
红润
2
其他

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
18
月龄



上

中

下


上

中

下

24
月龄



上

中

下


上

中

下

30
月龄



上

中

下


上

中

下

1
未见异常
2
异
1
红润
2
其他

1
红润
2
其他

1
红润
2
其他

1
闭合

２未闭

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
cm
×
cm
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

/
—————

/
1
通过
2
未通过

/
—————

/
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
“
O
”型腿

2
“
X
”型腿

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

可疑佝偻病体征

1
“
O
”型腿

2
“
X
”型腿

1
“
O
”型腿

2
“
X
”型腿

—————

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D
发育评估

两次随访间患病情况

其他

—————


小时
/
日

IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病



g/L

小时
/
日

IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


—————


小时
/
日

IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病



g/L

小时
/
日

—————

—————

1
未患病
2
患病


转诊建议

1
无
2
有

1
无
2
有

1
无
2
有

1
无
2
有

原因：

原因：

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：

机构及科室：





1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健








1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健











1
合理膳食

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健











1
合理膳食

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健











指

导

下次随访日期

随访机构名称

随访医生签名