如何锻炼胆量-何氏肺痨方
编号：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□
表
3
–
Ⅱ
、艾滋病病毒感染孕产妇妊娠及所生婴儿登记卡（保密）
省（自治区、市）
县（市、区）
医院（妇幼保健院）
姓名：
身份证号：
.
一、本次妊娠、孕产期保健及分娩情况
本次妊娠末次月经时间：
年
月
日，预产期：
年
月
日，初检孕周：
周
妊娠结局：
分娩、
自然流产、
人工终止妊娠，终止妊娠孕周：
周、
其他
是否失访：
未失访、
已失访，失访时期：
孕周或产后
周
孕产期异常情况（多选）
：
未发生、
早产、
中重度贫血、
妊娠高血压疾病、
胎膜早破、
滞产、
产后出血、
妊娠合并糖尿病、
妊娠合并心脏病、
妊娠合并肝病、
妊娠梅毒、
其他
分娩方式：
阴道产、
择期剖宫产、
急诊剖宫产、
不详
分娩时间：
年
月
日
时
分，
孕周
+
天，总产程
小时
分
分娩地点：
市级以上助产机构、
县（区）级助产机构、
乡（街道）级助产机构、
家中、
其他
产科操作（多选）
：
无、
侧切、
人工破膜、
胎吸、
产钳、
宫内头皮监测、
不详、
其他
会阴裂伤：
无、
Ⅰ
度裂伤、
Ⅱ
度裂伤、
Ⅲ
度裂伤及以上
分娩胎数：
单胎、
双胎、
三胎、
其他
（多胎请另附本表分别填写围产儿、新生儿有关内容）
孕产妇结局：
存活、
死亡，死亡原因
、
不详
围产儿转归：
活产、
死胎、
死产、
七天内死亡、
不详
围产儿异常情况（多选）
：
无、
早产或低出生体重、
围产期肺炎、
新生儿窒息、
出生缺陷
、
其他
随访情况：孕期随访
次
二、孕产妇抗艾滋病病毒药物应用情况：
用药、
未用药（跳至
“
三、孕产妇复方新诺明用药情况
”
）
开始用药时间：
孕期，
孕周、
产时、
产后
孕期：
未用药、
用药，药物名称：
+
+
，漏服情况：
未漏服、
漏服
次
产时：
未用药、
用药，药物名称：
+
+
，漏服情况：
未漏服、
漏服
次
产后：
未用药、
用药，药物名称：
+
+
，漏服情况：
未漏服、
漏服
次
停止用药情况：
未停药、
已停药，停药时间：
孕期，
孕周、
产时、
产后
天
三、孕产妇复方新诺明用药情况：
用药、
未用药（跳至
“
四、孕产妇相关检测情况
”
）
开始用药时间：
孕期，
孕周、
产时、
产后
停止用药情况：
未停药、
已停药，停药时间：
孕期，
孕周、
产时、
产后
天
四、孕产妇相关检测情况：
进行过检测（检测填写结果，未检测用
“/”
表示）
、
未进行任何检测（跳至
“
四、新生婴儿情况
”
）
相关检测
检测结果
检测结果
检测结果
检测结果
检测孕周
/
时间
孕周
孕周
孕晚期
孕周
/
产时
产后
周
9
白细胞计数（
?
10
/L
）
.
.
.
.
9
总淋巴细胞计数（
?
10
/L
）
.
.
.
.
9
血小板计数（
?
10
/L
）
血红蛋白（
g/L
）
血糖（
mmol/L
）
.
.
.
.
谷丙转氨酶（
ALT
）
（
u/L
）
.
.
.
.
谷草转氨酶（
AST
）
（
u/L
）
.
.
.
.
总胆红素（
）
（
μmol/L
）
.
.
.
.
血肌酐（
μmol/L
）
.
.
.
.
血尿素氮（
mmol/L
）
.
.
.
.
3
CD4
细胞计数（个
/mm
）
CD8
细胞计数（个
/mm
3
）
病毒载量（拷贝
/ ml
）
未检测、
检测，检测时间：
孕周
检测方法：
梅毒螺旋体抗原血清学试验（
TPPA
、
TPHA等）
、
非梅毒螺旋体抗原血清学试验（
RPR
、< br>TRUST
等）
、
其他
梅毒
梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：
阴性、
阳性、
不确定、
不详
非梅毒螺旋体抗原血清学试验检测结果：
阴性、
阳性、
不确定、
不详
滴度：
未检测、
1:8
以下、
1:8~1:64
、
1:64~1:128
、
1:128~1:256
、
1:256
以上
其他检测结果：
阴性、
阳性、
不确定、
不详
表面抗原（
HBsAg
）
未检测、
检测，检测时间：
孕周
检测结果：
阴性、
阳性、
不确定、
不详
乙肝
e
抗原（
HBeAg
）
未检测、
检测，检测时间：
孕周
检测结果：
阴性、
阳性、
不确定、
不详
HCV-IgG
未检测、
检测，检测时间：
孕周
检测结果：
阴性、
阳性、
不确定、
不详
丙肝
HCV-IgM
未检测、
检测，检测时间：
孕周
检测结果：
阴性、
阳性、
不确定、
不详
五、新生婴儿情况（如有多个活产婴儿，请分别填写婴儿基本情况及用药情况）
姓名：
性别：
男、
女
出生日期：
年
月
日
出生体重：
克
出生身长：
.
厘米
随访情况：
随访中、
未随访
存活情况：
存活、
死亡，死亡原因
，死亡时间：
年
月
日
预防接种情况：
未接种、
乙肝疫苗第一针、
卡介苗、
不详
六、新生婴儿抗艾滋病病毒药物应用情况：
用药、
未用药（跳至
“
报告单位（盖章）处
”
）
开始用药时间：
年
月
日，停止用药时间：
年
月
日
药物名称：
+
+
，漏服情况：
未漏服、
漏服
次
报告单位（盖章）
：
报告医生：
联系电话：
填报日期：
年
月
日
;
;
;
;
;
;
;
;
;
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