茯神木的功效与作用2016版新生儿家庭访视记录表

2021年1月28日发(作者：腱鞘舒筋贴)

2016
版新生儿家庭访视记录
表


姓名：

编号□□□－□□□□□

0
未知的性别




1
男




2
女


□

性


别

出生日期

9
未说明的性别








身份证号


家庭住址


父亲

姓名

母亲

姓名

出生孕周







周





职业

职业

联系电话

联系电话

□□□□

□□

□□

出生日期






出生日期






母亲妊娠期患病疾病情况
1
糖尿病


2
妊娠期高血压


3
其他








□

□
/
□

助产机构名称

出 生情况
1
顺产
2
头吸
3
产钳
4
剖宫
5
双多胎
6
臀位
7
其他

新生儿窒息

1
无
2
有

（轻

中

重）

是否有畸型

1
无
2
有

新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查

新生儿出生体重

kg
出生身长

cm
体温

℃

脉率

次
/
分钟


眼

1
未见异常
2
异常

□

耳

1
未见异常
2
异常

□

鼻
1
未见异常
2
异常

□

口腔
1
未见异常
2
异常

□

心肺
1
未见异常
2
异常

□

腹部
1
未见异常
2
异常

□

喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工


□

□

□

□

□

□

□

□




呼吸频率

次
/
分钟


□

□

□

□

面色
1
红润
2
黄染
3
其他

□
/
□

四肢活动度
1
未见异常
2
异常

颈部包块
1
无
2
有

肛门
1
未见异常
2
异常

外生殖器
1
未见异常
2
异常

脊柱
1
未见异常
2
异常

前囟

cm
×
cm 1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他

皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜烂
4
其他

□
/
□

脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他

转诊
1
无
2
有

原因：

机构及科室：

本次访视日期









年




月




日

下次随访日期









年




月




日

下次随访地点

随访医生签名

指导
1
喂养指导
2
母乳喂养
3
护理指导
4
疾病预防指导

□
/
□
/
□
/
□