陇南男科医院儿科完整病历模板时间

2021年1月28日发(作者：前列腺炎是什么意思)
儿科完整病历模板时间
:2010-04-11 04:36
来源
:
医范文网

作者
:
风鸣

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入院记录

李俊，
男 ，
9
月，
上海籍，
汉族。
住上海市
**
路
1220
号。
病史叙述者儿母吕一敏，
工人。
患儿因咳嗽
3
天，
加重伴发热，
气急
3
天于
1991
年
12月
6
日晨
9
时由急诊入院。
病
史记录时间
9< br>时
40
分。

患儿于
2009
年
12
月
1
日起，
在受凉后流清涕、
咳嗽、
为阵发性干
咳、无痰 。


本
文
来
自
：
医
范
文
网
-
辛
勤
做
站
请
保
留
本
站
链
接
，
多
谢
合
作
，
原
文
链
接
：
/yixuefanwen/yixuebingli/ 2010/0411/

入院记录




李俊， 男，
9
月，上海籍，汉族。住上海市
**
路
1220
号。病 史叙述者儿母吕一敏，工
人。
患儿因咳嗽
3
天，
加重伴发热，
气急
3
天于
1991
年
12
月
6
日晨< br>9
时由急诊入院。
病史
记录时间
9
时
40
分 。




患儿于
2009
年
12
月
1
日起，在受凉后流清涕、咳嗽、为阵发性干咳、无痰。
2
天后咳
嗽加剧，有痰，不易咯出。第
4
天开始发热，
38.5
～
39.5
℃
(
肛温
)
，同时伴轻度气促，哭闹
时口周发绀。病初自服 小儿止咳嗽浆。
12
月
3
日因症状加重赴地段医院就诊，口服红霉素
粉剂
2
天，但咳嗽仍未减轻。
12
月
5
日来院门诊，予青霉 素肌注治疗。今晨因高热
39.8
℃、
咳嗽、气急加重，急诊入院。病后精神食欲渐差 ，发热后尿黄量少，便干，无气喘，声嘶，
也无盗汗、咯血和尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐、腹泻和抽 搐。




一胎一产，足月顺产，出生体重
3.1kg< br>，生后
apgar
评分
10
分，混合喂养，以牛奶、奶
粉为主 ，
5
个月始为蒸蛋、饼干等。
6
个月起间断服过钙粉，未加鱼肝油。
3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，
7
个月能扶坐，并萌牙，现能叫爸 爸妈妈，能扶站。




6
个月后患感冒、支气管炎各一 次，平时睡眠易惊醒，无药物及食物过敏史。已接种卡
介苗、百白破三联疫苗，口服小儿麻痹症糖丸。否 认“结核“病史。




父母体健，祖母患冠心病，家庭成员中无支气管气喘，结核患者，无遗传病史。




体格检查

体温
39
℃
(R)
，脉搏
140/min
，呼吸
38/min ,
体重
8kg
。发育正常，营养良好，
自动体位，神志清楚，精神差，皮肤无皮疹、出血点。全身浅表淋巴结不肿大 ，轻度方颅，
前囟
2.0
×
2.0cm
平。枕部环形脱发，面容对称 ，无浮肿。双外耳道无溢脓、溢液。轻度鼻
扇，口唇哭闹时发绀，咽部充血，颈软，甲状腺不肿大，气管 居中。胸廓呈圆桶状，对称，
轻度三凹征，轻度郝民沟及肋缘外翻，无明显串珠。两肺呼吸动度稍受限， 呼吸深快，两肺
语颤略增强，
双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，
以右肺为著。
心前区不隆起，
心界不扩大，
心率
140/min
，节律齐，各瓣音区未闻 及杂音。
P2
＞
A2
。腹平软，无包块，全腹无压痛，肝
下缘在右锁 骨中线肋缘下
2.5cm
，质软，脾脏下缘在左锁骨中线肋缘下
0.5cm
， 质软。肠鸣
不亢进。肛门外生殖器正常。脊柱及四肢无畸形，肢端尚暖，两膝反射引出，巴彬斯奇征阴< br>性。




检验及其他检查

Hb110 g/L,RBC4.0
×
1012/L,WBC12.0
×
109/L,N7 0%,L30%
，粪，尿常
规检查未见异常。
X
线胸片示两肺中下部斑点状模 糊阴影，右肺为著。


最后诊断（
2009-12-7
）


初步诊断


1.
支气管肺炎，急性

1.
急性支气管肺炎


2
．佝偻病，活动期

2
．佝偻病，活动期












入院病历


姓名

李俊

亲属姓名

儿母吕一敏


性别

男

住址

上海
1220
号


年龄

9
月

入院日期

2009-12-6 9
：
00

籍贯

上海市

病史陈述者

儿母


民族

汉

病史记录日期

2009-12-6

9
：
40





主诉

咳嗽
3
天，加重伴发热、气急
3
天。




现病史

患儿于
12
月
1
日起，
在着凉后流清涕，
鼻阻，
继而咳嗽，
为阵发性干咳，
无痰，
2天后咳嗽加重，有痰，不易咯出。
12
月
4
日起发热
38.5< br>～
39.5
℃
(
肛温
)
，同时伴轻度气促，
哭闹时口周发绀。病初自服小儿止咳糖浆，
12
月
3
日因症状加重到地段医院 就诊，口服红
霉素
2
天，但咳嗽仍未减轻。
12
月
5
日来院门诊，予青霉素肌注治疗，今晨因高热
39.8
℃
咳嗽气急加重急诊入院，病 后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天
1
次，无气喘，声
嘶、也无盗汗、咯血、 尿频、双耳溢脓等症状。无呕吐，腹泻和抽搐。




个人史




胎儿及围产期情况

第一 胎第一产，
足月顺产，
于
2008
年
3
月
3
日生于上海市金星妇幼
保健院，
娩出时体重
3.1kg,apgdr
评分
10
分，
无畸形及出血。
母妊娠期体健，
无感染发热史，
无 药物过敏及外伤等病史。




喂养史

母乳少 ，以牛乳，奶粉为主，偶有溢奶，无呕吐，
2
个月后加米汤，
5
个月后加蒸蛋，
6
个月时加喂菜粥及饼干，苹果泥。间断服过钙粉，未加服鱼肝油。




发育史

3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，
7
个月能扶坐，出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶
站，尚不能迈步。



生活习惯

每晚睡眠
10
～
12
小时，
白天睡眠
2
～
3
小时，
易惊醒 ，
大便每天
1
次，
成形，
色黄。




过去史




一般健康状况

平时易出汗，
6
个月后患感冒，支气管炎各
1
次，无气喘病史。




传染病史无麻疹、水痘等传染病史。




过敏史

无药物及食物等过敏。




外伤手术史无外伤手术史。




预防接种史

生后
1
周接种卡介苗，
6
个月时服小儿麻痹麻糖丸，
7个月注射百白破三
联疫苗。




家庭史




父母年龄及健康状况

父
29
岁，母
29
岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。




家庭成员情况

祖母
60
岁患冠心 病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病
史。




家庭环境

经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。




体格检查




一般测量

体温
38.9
℃
（
R
）
，
脉搏
1 40/min
，
呼吸
38/min
，
血压
9.4/7.4k pa(70/55mmHg)
，
体重
8.0kg
，身长
74cm,< br>坐高
42.5cm
，头围
45cm
，胸转
44cm
。




一般状况

发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。




皮肤

皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚
1. 5cm
。




淋巴结

全身表浅淋巴结不肿大。


本
文
来
自
：
医
范
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网
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辛
勤
做
站
请
保
留
本
站
链
接
，
多
谢
合
作
，
原
文
链
接
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/yixuefanwe n/yixuebingli/2010/0411/

头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约
2.02.0cm
，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环形脱
发，无皮脂溢出，无疤痕 。

眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜
不苍白。巩膜无黄染 ，眼球活动正常，无斜视

本
文
来
自
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医
范
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辛
勤
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请
保
留
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站
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接
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多
谢
合
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，
原
文
链
接
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/yixuefanwen/yixuebi ngli/2010/0411/461_

头颅

头颅轻度方形，骨缝闭合 ，前囟约
2.0
×
2.0cm
，平毛发稀疏、细黄、欠光泽。枕部环
形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。





眼部

双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。巩膜无黄染，
眼球活动正常， 无斜视，无震颤。





耳部两则耳廓无畸形，外耳道 无溢液，耳屏无压痛，耳廓无牵拉痛，乳突区无红肿及
压痛。





鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。





口腔

口周轻度发绀，口唇无疮疹，无口角皲裂，乳 齿
11
，齿龈无红肿，口腔粘膜无
疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两侧腮腺管开口 处无红肿，舌苔白薄。咽充血、悬壅垂
居中，咽反射正常，扁桃体不肿大，无声嘶。




颈部颈软，两侧对称，无肿块，气管居中，甲状腺不肿大，无异常搏动，颈静脉无 明显
怒张。




胸部





胸廓


呈圆桶形，无鸡胸及漏斗胸，有轻度郝氏沟及肋缘外翻，胸壁无肿块。





肺脏

视诊：呼吸深快，腹式呼吸为主，右侧呼吸运动较左侧稍浅。




触诊

：

哭时语颤两侧略增强。




叩诊：
两肺上部均呈清音，
两肺下部反响较上部低，
肺下界在右肩 胛下角第
9
肋间，
呼
吸移动度约
0.5cm
。




听诊：双肺中下部可闻中等量中细湿罗音，以右肺为著。





心脏

视诊：心前区不隆起，无异常搏动 ，心尖搏动在左第
4
肋间锁骨中线外
1cm
处。




触诊：心尖搏动位置同视诊，搏动范围约
1.5cm
，无抬举感，无震颤。




叩诊：
心上界在第
2
肋间胸骨左缘外
2cm
，
心左界在第四肋间锁骨中线外
1cm
，
心右浊
音 在第四肋间胸骨右缘外约
0.5cm
处。




听诊：心率
140/min
，心音略低，节律齐，各瓣音区未闻及杂音。
P2
＞
A2
。




腹部


视诊：腹平，对称，未见胃肠蠕动，无脐疝。




触诊 ：腹部柔软，无压痛，无肌紧张，未触及肿块，肝下缘距右锁骨中线肋缘
2.5cm
，
脾下缘距在锁肌中线肋缘
1cm
，质均软，边缘略钝，无触痛，膀胱未及。




叩诊：无移动性浊音，无波动感，无过度反响。肝浊音上界在右锁骨中线第
4
肋间，肝
脾区无叩击痛。




听诊：肠鸣音不亢进，胃区无振水声，腹部无血管杂音。




外阴及肛门

外生殖器外观正常，两则睾丸均已降至阴囊，阴囊无水肿，包皮能上翻，
肛门周围糜烂，无直肠脱垂，无肛裂。