维c银翘片含剧毒高热护理常规

2021年1月28日发(作者：腋窝淋巴结检查顺序)

高热护理常规

【病情观察要点】

1
、密切观 察病情与热型，测体温、脉博、呼吸至少每
4
小时
1
次，必要时监测血压。< br>
2
、注意水、电解质代谢和酸碱平衡与血常规变化。

3
、观察末梢循环与尿液情况，高热而四肢末梢发冷、发绀等提
示病情加重。

4
、观察有无抽搐、休克等并发症。

5
、患者的心理状态，有无恐惧、焦虑等。

【主要护理问题及相关因素】

1
、体温过高：与体温调定点升高等有升。

2
、疲乏：与高热致体 能消耗过多、摄入不足及水、电解质代谢
和酸碱平衡失常等有关。

3
、焦虑、恐惧：与体温上升期患者突然寒颤、发冷等有关。

4
、口腔黏膜改变：与发热时唾液分泌减少，口腔黏膜干燥等有
关。

5
、有体液不足的危险：与高热时出汗过多及摄入水量过少等有
关。

【主要护理问题的护理措施】

1
、降低体温，腋表温度＞
38.< br>5
℃时可遵医嘱给予物理降温或药
物降温，常用物理降温方法有冰枕、冰敷、温水浴、醇 浴、冰垫等。
行降温措施
30
分种后应复测体温。

2
、加 强病情观察，定时测量体温，一般
4
次
/d
，高热时至少应
1


次
/4h
，待体温恢复正常
3
天后，改为
1 ~2
次
/d
。注意发热类型、程度
及经过，同时观察呼吸、脉搏和血压的变化 。

3
、患者卧床休息，有谵妄、意识障碍时应加床栏或适当约束，
注意安全 ；
高热惊厥时注意防止舌咬伤，
立即配合医生予以镇静等处
理。

4
、提供患者合适的休息环境，保持室内温、湿度适宜，环境安
静，空气新鲜，定时开窗通风。< br>
5
、遵医嘱正确应用抗生素，保证按时、足量，现配现用。

6、补充营养和水分，给予高热量、高蛋白、高维生素、营养丰
富易消化的流质或半流质饮食。鼓励患 者多饮水，以
3000ml/d
为宜。

7
、酌情口腔护理
2~3
次
/d
或进食前后漱口。

8
、保持皮肤清洁卫生，穿棉质内衣，保持衣服干燥、平整，防
止受惊。年老体弱者， 定时翻身，防止压疮的发生。

9
、加强心理护理，保持患者心情愉快，处于接受治疗护理最佳
状态。

【健康指导】

1
、嘱咐患者食用易消化、高热量、低蛋白的饮食，多饮水。

2
、 穿着宽松、棉质、透气的衣服，以利排汗，如汗湿了衣物应
及时更换，更换时防止着凉。
3
、告知患者发热的常用处理方法：冰枕、冰敷、冰垫、温水擦
浴、醇浴以及药物降温。< br>
4
、告知患者忌自行滥用退热药和消炎药。



惊厥护理常规

【病情观察要点】

1
、患者的意识、瞳孔、生命体征。





2
、惊厥发作持续时间长短、性质及频率并记录。





3
、惊厥发作时伴随的症状及异常情况并记录。

4
、严密观察患者的呼吸形态如频率、深度、节律及发绀状况。

5
、观察镇静药的效果与不良反应。

【主要护理问题及相关因素】

1
、低效性呼吸形态：与惊厥发作时抽搐持续状态、喉部痉挛、
唾液或支气管分泌物增 多等有关。

2
、自我防护能力改变：与突然意识丧失、抽搐、抽搐持续状态
等有关。
< br>3
、
组织灌注量改变
（脑）
：
与惊厥抽搐时脑缺氧、
脑水肿等有关。

4
、潜在并发症——窒息
/
吸入性肺炎。

5
、潜在并发症——骨折
/
脱臼或损伤。

【主要护理问题的护理措施】

1
、宜绝对卧床休息，专人护理，病室保持安静、舒适。

2
、高热时遵医嘱给予物理降温、药物降温，并保证摄入足够的
水分。

3
、注意口腔护理及退热后的皮肤护理，勤换衣裤，预防着凉。

4
、遵医嘱使用抗生素。

5
、密切观察并记录抽搐的模式，并报告医生。

6
、诊断未明确的，协助医生做好各项检查。



7、应备齐急救药品如镇静药，此外应备齐开口器、压舌板、舌
钳、氧气、中心吸引设备等急救器械。

8
、惊厥发作期间的护理：

（
1
）医护人员要保持冷静，并一直陪伴在患者旁边，切勿离开。

（
2
）遵医嘱使用镇静药，抽搐发作时予以急救措施，可掐水沟
（人中）
、合 谷等穴位。

（
3
）保持呼吸道通畅：保持仰卧，将头偏向一侧，将适当厚度
的布类放在患者的上、下臼齿之间（切勿强行扳开）
，分泌物过多时
予以抽吸，必要时 使用吸引器，以防窒息。有发绀者给予氧气吸入。

（
4
）避免患者受伤害： 松开颈部紧身衣物，移开周围可能造成
身体伤害的物品、家具，以床栏、围垫等保护。可给予患者颈部下 置
一软枕。

（
5
）预防骨折及其他损伤：抽搐时不要用力按压患者 肢体，应
及时使用牙垫，防止舌咬伤。可用双手轻抓住患者的双手或头部，以
减轻抽搐加剧或与 床板碰伤，床两侧一定要加床栏。

【健康指导】

1
、注意保暖，预防上呼吸道感染。

2
、
向患者讲解惊厥发作的原因机制及发作期间和发作后的护理。

3
、加强锻炼，增加抗病能力。

4
、惊厥发作较频繁者，应限制在 室内活动，必要时卧床休息并
加床栏，有专人守护防止意外损伤；发作时应设法保持呼吸道通畅，
防止舌咬伤。

5
、高热时应多饮水，及时采取有效措施退热。



昏迷护理常规

【病情观察要点】

1
、严密观察生命体征、瞳孔大小及对光反应。

2
、评估格拉斯哥意识障碍指数及反应程度，了解昏迷的深度。

3
、观察患者呼吸道是否通畅，观察患者有无水、电解质代谢和
酸碱平衡失常，观察记录尿量，必要时记录 出入水量，作为指导每天
补液量的依据。

4
、
观察有无感染
（呼吸道、
泌尿道等）
、
压疮、
足下垂等并发症。

5
、药物治疗效果。

【主要护理问题及相关因素】

1
、自理缺陷：与意识障碍有关。

2
、
有误吸的危险：
与昏迷时咳嗽及吞咽反射减弱或消失等有关。

3
、有受伤的危险：与意识障碍有关。

4
、有皮肤完整性受损的危险：与意识障碍、长期卧床等有关。

5
、营养失调——低于机体需要量：与意识障碍不能主动进食等
有关。

【主要护理问题的护理措施】

1
、专人护理，严密观察病情，做好抢救准备 ，备好一切用物，
以免延误抢救。
执行操作时呼唤患者的姓名，
向患者家属解释操作目
的及注意事项。

2
、患者宜取平卧或侧卧位，头偏向一侧，随时清除及抽吸 呼吸
道内、口腔内分泌物，保持呼吸道通畅。

3
、加强基础护理：

（
1
）眼睛护理：对两眼不能闭合者，应涂眼膏或覆盖油性纱布，
以防角膜干 燥而致溃疡、结膜炎。



（
2
）口腔护理：
2~4
次
/d
。
（
3
）皮肤护理：保持床褥清洁干燥，定时翻身，做到“六勤一
注意”
， 即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换，注
意交接班。
保护骨隆突处或受压部位 ，
可运用波纹气垫或凝胶垫等预
防压疮。

4
、补充营养和水分：按 医嘱给予鼻饲流质或完全胃肠外营养，
并定期更换胃管。

5
、确保患者安全 ：对烦燥不安者，应加床栏，必要时使用约束
带，以防意外发生；修剪指甲，以防抓伤；对牙关紧闭、抽 搐患者，
可用开口器、牙垫，防止舌咬伤和舌后坠。同时室内光线宜暗，工作
人员动作要轻，避 免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保患
者的医疗安全，记录
24
小时出入水 量。注意保暖和降温，防止烫伤
和冻伤。

6
、加强失禁护理。昏迷患者可在 无菌操作下行导尿术。留置尿
管者执行尿管护理常规，做好尿道外口护理。保持会阴部清洁干燥。

7
、保持肢体处于功能位，定期给予被动锻炼与按摩，早期进行
康复。

8
、保持各类导管通畅，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、
受压、堵塞、脱落， 保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格
执行无菌操作技术，防止逆行感染。

9
、遵医嘱正确执行药物治疗等。

10
、心理护理：主要针对患者家属。

【健康指导】

昏迷患者待其意识逐渐恢复清醒后给予所患疾病的健康指导。



心搏骤停救护常规

【病情观察要点】

1
、观察患者有无意识丧失、面色死灰。

2
、判断大动脉（劲动脉、股动脉）搏动是否消失。

3
、判断呼吸是否停止，瞳孔有无散大。

4
、手术患者是否出现伤口不出血或出血停止。

5
、观察心肺复苏是否有效。

【主要护理问题及相关因素】

1
、组织灌注量改变：与心搏骤停有关。

2
、预感性悲哀：与心搏骤停死亡威胁有关。

3
、恐惧：与心搏骤停死亡威胁有关。

4
、不能维持自主呼吸：与心搏骤停导致肺功能受损等有关。

【主要护理问题的护理措施】

1
、将患者平卧地上或硬板床上，呼叫有关人 员参加。确定患者
心搏骤停后立即右手握拳捶击胸骨下段数次，如确认呼吸同时停止，
开放呼吸 道，去除口鼻分泌物，应先口对口吹气
4
次，即行胸外心脏
按压
3~5
次，如此反复。

2
、迅速建立
2
条静脉通路，以维持有效循环和 使用各类抢救药
物。

3
、在某些情况下如胸廓有畸形，伴胸膜腔内大出血、 张力性气
胸、心包积液行胸外心脏按压、人工呼吸后
10
分钟，心跳仍未恢复
予以开胸，及早行胸内心脏按压。



4
、保持呼吸道通畅与吸氧 （流量为
5~6L
）
，紧急情况下，可采
用环甲膜穿刺，
改善通气。
必要时行气管内插管或气管切开和使用人
工呼吸或呼吸机。

5
、心电监护显示心室颤动者，用电除颤。

6
、备齐抢救药品和用 物，能熟练操作抢救仪器和掌握常用治疗
心血管疾病的药物，
及时准确地执行医嘱或先给急救处 理，
并保留安
瓿备查。

7
、严密观察心肺复苏是否有效，并做好详细记录。

8
、做好复苏后的各种护理，严防并发症的发生。

【健康指导】

1
、心跳、呼吸恢复后，告诉患者已度过危险期，不要紧张，保
持情绪稳定。

2
、指导患者在病情未稳定时，要绝对卧床休息。

3
、指导患者积极配合医务人员进行后续治疗。

4
、向家属讲清楚患者的病情，请家属配合。



急腹症救护常规

【病情观察要点】

1
、询问病史，注意 患者的年龄、性别、职业，有无外伤及手术
史以及疼痛与进食、排便、排气的关系。

2
、检查患者的腹部有无腹膜刺激征，肠鸣音的活动情况，同时
注意全身的情况。

3
、注意患者的神志、瞳孔、生命体征，及时发现有无休克。

4
、 了解血常规的检查结果，如白细胞计数检查等；其他辅助检
查如
B
超、
CT< br>等检查结果。

5
、治疗过程中观察患者疼痛有无控制，是否有腹腔内病变。

6
、疑有腹腔出血的患者，应协助医生及时行腹腔穿刺。

【主要护理问题及相关因素】

1
、疼痛：与腹腔内病变有关。

2
、焦虑：与起病急骤及担心预后有关。

3
、知识缺乏：缺乏与疾病相关的知识。

4
、有体液不足的危险：与体液丢失、禁食、胃肠减压等有关。

5
、潜在并发症——腹腔内脏器穿孔、出血或感染。

【主要护理问题的护理措施】

1
、疼痛：

（
1
）对已明确诊断，如泌尿系结石所致的肾绞痛的患者，遵医
嘱采取解痉镇痛治疗，做相应检查， 以便进一步治疗。

（
2
）对诊断不明确的急腹症患者，留院观察，协助完善相关检


查，严密观察病情变化。

（
3
）在患者急性疼痛发作时分散注意力 ，如默念数字、有节律
地呼吸、听音乐等。

（
4
）协助患者采取舒 适体位，必要时按摩病变部位，以降低肌
肉张力，增加舒适感。

2
、焦虑：

（
1
）主动热情接诊，予以关心，稳定患者情绪。

（
2< br>）在患者接受各种检查和治疗前耐心解释，使其了解其意义
并积极配合。

3
、知识缺乏：

（
1
）解释疾病的相关病因、预防。

（
2
）在治疗过程中告知患者药物的治疗作用及不良反应。

4
、体液不足的危险：

（
1
）迅速建立静脉通路，根据医嘱合理安排输液顺序及输液速
度。

（
2
）密切观察病情变化，消化液大量丢失时，应遵医嘱输注平
衡液。

（
3
）在腹腔出血或休克者，加快输液速度，必要时可遵医嘱抽
血急查血 型、交叉配血、输血。

（
4
）对于神志不清或尿量较少者，留置尿管、记录 尿量，根据
尿量调节输液速度及量。

5
、潜在并发症——腹腔内出血或感染：



（
1
）密切观察患者的生命体征，及时发现有无休克。

（
2
）观察腹部体征，患者腹痛加剧表示病情加重，局限性疼痛
转变为全腹痛，并出现肌紧张、反 跳痛，则炎症扩散，应马上通知医
生处理。

（
3
）若体温升高，白 细胞计数和中性粒细胞比例上升，多为感
染征象，应及时通知医生。

【健康指导】

1
、指导原有慢性腹内脏器疾病的患者了解和掌握相关疾病的 预
防知识并保持良好的心理状态。

2
、如胃肠道功能不佳者，应保持良好的 饮食、卫生习惯；保证
清洁、易消化的均衡饮食。

3
、胆道疾病和慢性胰腺炎者需适当控制油腻饮食。

4
、
反复发生粘连性肠梗阻者应避免暴饮暴食及饱食后剧烈运动。

5
、有溃疡病者，应遵医嘱定时服药。

6
、对于泌尿系结石的患者 鼓励其大量饮水，在病情允许的情况
下适当做些跳跃运动，改变体位，促进排石。



多发伤救护常规

【病情观察要点】

1
、观察 患者有无头颅伤，观察神志、瞳孔、面色、生命体征及
有无活动性出血等。

2
、观察患者呼吸道是否通畅，有无张力性气胸或开放性气胸。

3
、观察患者有无腹腔内出血，内脏损伤。

4
、观察患者有无泌尿系统的损伤，有无血尿、下腹胀痛等。

5
、观察患者有无骨外伤，有无骨盆、脊柱的骨折，有无四肢的
骨折等。

6
、查看患者有无皮肤的广泛撕脱伤。

【主要护理问题及相关因素】

1
、气体交换受损：与疼痛、胸部受伤、胸廓活动受限有关。

2
、体液不足：与大出血、血容量减少有关。

3
、疼痛：与组织损伤有关。

4
、焦虑、恐惧：与突然、强烈的意外损伤有关。

5
、有感染的危险：与血肿、组织坏死有关。

【主要护理问题的护理措施】

1
、气体交换受损：

（< br>1
）立即用厚敷料加压包扎患处，如是开放性气胸，则用凡士
林纱布封闭伤口。

（
2
）保持呼吸道通畅，防止窒息。鼓励和协助患者保持功能体
位，及时清除 口腔、呼吸道内的血液、痰液及呕吐物。

（
3
）给予高流量氧气吸入，备吸 引器于床旁，对痰液黏稠不易
咳出或有血块堵塞时及时给予吸痰。

（
4）严密观察呼吸，如有呼吸困难、堵塞、窒息立即行气管内
插管，必要时予气管切开，应用呼吸机辅 助呼吸。

2
、体液不足：

（
1
）
迅速 建立静脉通路，
补充有效循环血量是抢救的重要措施，