智齿冠周炎治疗第三版 新生儿家庭访视记录表

2021年1月28日发(作者：治疗脱发的最好办法)
.
新生儿家庭访视记录表

姓名：









































编号□□□－□□□□□

性


别

1
男


2
女

9
未说明的性别

0
未知的性别

□

出生日期

家庭住址


职业

职业

联系电话

联系电话

出生日期






出生日期






□

□□□□

□□

□□

身份证号


父

亲

姓名

母

亲

姓名

出生孕周










周





母亲妊娠期患病情况

1
无




2
糖尿病




3
妊娠期高血压



4
其他

助产机构名称











出生情况


1
顺产


2
胎头吸引


3
产钳


4
剖宫


5
双多胎



6
臀位



□
/
□

7
其他






















□

是否有畸型





1
无




2
有









□

□

□

新生儿窒息


1
无


2
有


(Apgar
评分：
1min



5min



不详）

新生儿听力筛查


1
通过


2
未通过


3
未筛查
4
不详

新生儿疾病筛查：
1
未进行


2
检查均阴性


3
甲低


4
苯丙酮尿症


3
其他遗传代谢病

新生儿出生体重







kg


喂养方式

1
纯母乳

2
混合

3
人工

□

呕吐



1
无

2
有

体温








℃

□

目前体重








kg

吃奶量








ml/
次

大便
1
糊状
2
稀
3
其
他

□

出生身长





cm

吃奶次数



次
/
日

大便次数


次
/
日

呼吸频率


次
/
分钟

□

□

□

□

□

□


□


□

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□

心率














次
/
分钟

面色
1
红润


2
黄染

3
其他
















黄疸部位
1
面部

2
躯干

3
四肢
4
手足

前囟











cm
×








cm


1
正常

2
膨隆

3
凹陷

4
其他
























眼外观



1
未见异常


2
异常

耳外观



1
未见异常


2
异常

鼻







1
未见异常


2
异常

口

腔



1
未见异常


2
异常

心肺听诊

1
未见异常


2
异常

腹部触诊

1
未见异常


2
异常

外生殖器



1
未见异常

2
异常

□

四肢活动度

1
未见异常

2
异常

□

颈部包块



1
无







2
有

□

皮肤


1
未见异常

2
湿疹

3
糜烂

4
其他

□

肛门







1
未见异常

2
异常

□

胸部







1
未见异常

2
异常

□

脊柱







1
未见异常

2
异常

□


脐带





1
未脱

2
脱落

3
脐部有渗出

4
其他



















转诊建议





1
无



2
有






原因：
































机构及科室：








































指导

1
喂养指导


2
发育指导

3
防病指导

4
预防伤害指导

5
口腔保健指导

6
其他





















精品

.
本次访视日期









年




月




日

下次随访日期









年




月




日

下次随访地点

随访医生签名


精品

.
1
岁以内儿童健康检查记录表

姓名：









































编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重（
kg
）

身长（
cm
）

头围（
cm
）

面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼外观

耳外观

听力

体

口腔

格

心肺

检

腹部

查

脐部

四肢

可疑佝偻病症
状

可疑佝偻病体
征


肛
门
/
外
生
殖
器

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D

发育评估

两次随访间患病情
况

其他

转诊建议

满月









上

中

下








上

中

下










上

中

下








上

中

下


3
月龄









上

中

下








上

中

下


1
红润


2
其他

6
月龄









上

中

下








上

中

下


1
红润


2
其他

8
月龄

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
黄染
3
其他

1
未见异常


2
异常

1
闭合


２未闭






cm
×





cm

1
有


2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常


2
异常

1
闭合


２未闭






cm
×





cm

1
有


2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常


2
异常

1
未见异常


2
异常

1
闭合


２未闭

1
闭合


２未闭






cm
×









cm
×





cm

cm

1
有


2
无

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

出牙数（颗）






出牙数（颗）






1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常
---

1
未脱





2
脱落

1
未见异常
2
异常

3
脐部有渗出
4
其他


1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

3
多汗


4
烦躁

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常











g/L









小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病

—————

1
未见异常
2
异常

1
无



2
夜惊

3
多汗

4
烦躁

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋 软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常











g/L









小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病

—————

1
无
2
颅 骨软化
3
方
颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常











g/L









小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病

1
未见异常
2
异常

1
无





2
夜惊

3
多汗



4
烦躁

1
无
2
颅骨软化
3
方
颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常











g/L










小时
/
日







IU/
日

1
通过




2
未过

1
未患病


2
患病





1
无
2
有




1
无
2
有




1
无
2
有




1
无
2
有




原因：














原因：
















原因：













原因：
















机构及科室：








机构及科室：










机构及科室：







机构及科室：



























































































1
科学喂养

1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害



指导

下次随访日期

随访医生签名

精品