夜间外阴瘙痒新生儿孕产妇家庭访视记录表

2021年1月28日发(作者：便秘的治疗方法)
新生儿家庭访视记录表

姓名：

编号□□□－□□□□□

性

别

身份证号

父

亲

母

亲

0
未知的性别
1
男
2
女

9
未说明的性别


职业

职业

□

出生日期

家庭住址

联系电话

联系电话


出生日期

出生日期

□□□□

□□

□□

姓名

姓名

出生孕周

周

助产机构名称

母亲妊娠期患病情况
1
糖尿病
2
妊娠期高血压
3
其他

□

出生情况
1
顺产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫
5
双多胎
6
臀位

7
其他

□

是否有畸型

1
无
2
有

□
/
□

□

□

□

出生身长

cm

*
吃奶次数

次
/
日

□

*
大便次数

次
/
日

呼吸频率

次
/
分钟


□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□


新生儿窒息

1
无
2
有

(Apgar
评分：
1
分钟
5
分钟

不详）

新生儿听力筛查
1
通过
2
未通过
3
未筛查
4
不详

新生儿疾病筛查：
1
甲低
2
苯丙酮尿症
3
其他遗传代谢病

新生儿出生体重

kg
喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工

*
呕吐
1
无
2
有

体温

℃

面色
1
红润
2
黄染
3
其他

目前体重
kg
□

*
吃奶量
ml/
次

□

*
大便
1
糊状
2
稀

脉率

次
/
分钟

黄疸部位
1
面部
2
躯干
3
四肢
4
手足

前囟

cm
×
cm 1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他

眼外观
1
未见异常
2
异常

耳外观
1
未见异常
2
异常

鼻
1
未见异常
2
异常

口

腔
1
未见异常
2
异常

心肺听诊
1
未见异常
2
异常

腹部触诊
1
未见异常
2
异常

□

四肢活动度
1
未见异常
2
异常

□

颈部包块
1
无
2
有

□

皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜烂
4
其他

□

肛门
1
未见异常
2
异常

□

外生殖器
1
未见异常
2
异常

□

脊柱
1
未见异常
2
异常

脐带
1
未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他

转诊建议
1
无
2
有

原因：

机构及科室：

指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导

本次访视日期

年

月

日

下次随访日期

年

月

日

下次随访地点

随访医生签名

1
岁以内儿童健康检查记录表

姓名：























编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重（
kg
）

身长（
cm
）

头围（
cm
）

面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼外观

耳外观

听力

体

格

检

查

口腔

心肺

腹部

脐部

四肢

可疑佝偻病症状



上

中

下


上

中

下


1
红润
2
黄染
3
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

满月



上

中

下


上

中

下


-
1
红润
2
黄染
3
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

3
月龄



上

中

下


上

中

下


1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

出牙数（颗）

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

6
月龄



上

中

下


上

中

下


1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
8
月龄

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未脱
2
脱落

3
脐部有渗出
4
其他

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
无
2
颅骨软化
3
方颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日




IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：


1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健



—————

出牙数（颗）

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常
---
—————

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

—————

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

—————

1
无
2
颅骨软化
3
方颅
4
枕秃

1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日




IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：


1
科学喂养

2
生长发育

可疑佝偻病体征

1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋
1
肋串珠
2
肋外翻
3
肋
软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

软骨沟
4
鸡胸
5
手镯征

1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日




IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：


1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健



1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日




IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：


1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健



肛门
/
外生殖器

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D
发育评估

两次随访间患病情况

其他

转诊建议

指导

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健



下次随访日期

随访医生签名

1
～
2
岁儿童健康检查记录表

姓名：
























编号□□□－□□□□□

月（年）龄

随访日期

体重
(kg)
身长
(cm)
面色

皮肤

前囟

眼外观

耳外观

听力

体

格

检

查

出牙
/
龋齿数（颗）

心肺

腹部

四肢

步态

12
月龄



上

中

下


上

中

下

1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

18
月龄



上

中

下


上

中

下

1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

24
月龄



上

中

下


上

中

下

1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合

２未闭

cm
×
cm
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

30
月龄



上

中

下


上

中

下

1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

—————

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

—————

可疑佝偻病体征

1
“
O
”型腿

2
“
X
”型腿

1
“
O
”型腿

2
“
X
”型腿

1
“
O
”型腿

2
“
X
”型腿

—————

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D
发育评估

两次随访间患病情况

其他

—————


小时
/
日

IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：



g/L

小时
/
日

IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：


—————


小时
/
日

IU/
日

1
通过
2
未过

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：



g/L

小时
/
日

—————

—————

1
未患病
2
患病


1
无
2
有

原因：

机构及科室：


转诊建议

1
科学喂养

2
生长发育

指

导

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健








下次随访日期

随访医生签名



1
科学喂养

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健










1
合理膳食

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健










1
合理膳食

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健










3
～
6
岁儿童健康检查记录表

姓名：
























编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重
(kg)
身长
(cm)


上

中

下


上

中

下

1
正常
2
低体重

体格发育评价

3
消瘦
4
发育迟缓
5
超重

视力

听力

牙数（颗）
/
龋齿数

心肺

腹部

血红蛋白值

其他

3
岁



上

中

下


上

中

下

1
正常
2
低体重

3
消瘦
4
发育迟缓
5
超重


4
岁



上

中

下


上

中

下

1
正常
2
低体重

3
消瘦
4
发育迟缓

5
超重


5
岁



上

中

下


上

中

下

1
正常
2
低体重

3
消瘦
4
发育迟缓

5
超重


6
岁

—————

1
通过
2
未过

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常


g/L

—————

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常


g/L

—————

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常


g/L

—————

/
1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常


g/L

体

格

检

查

两次随访间患病情况

1
无

2
肺炎

次

3
腹泻

次

4
外伤

次

5
其他

1
无
2
有

1
无

2
肺炎

次

3
腹泻

次

4
外伤

次

5
其他

1
无
2
有

机构及科室：

1
无

2
肺炎

次

3
腹泻

次

4
外伤

次

5
其他

1
无
2
有

机构及科室：

1
无

2
肺炎

次

3
腹泻

次

4
外伤

次

5
其他

1
无
2
有

原因：

机构及科室：


转诊建议

原因：

原因：

原因：

机构及科室：




1
合理膳食

2
生长发育

指导

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健








1
合理膳食

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健








1
合理膳食

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健








1
合理膳食

2
生长发育

3
疾病预防

4
预防意外伤害

5
口腔保健








下次随访日期

随访医生签名