眼病知识网脑血栓后遗症病历

2021年1月28日发(作者：不孕的原因有哪些)
官田乡卫生院住院病历







床号



































住院号



















姓


名：张金铭












职



业：务农




































性


别：男



















工作单位：无


































年


龄：
63
岁















住




址：新光村



























民


族：汉



















供

史

者：自述































婚


姻：已婚

















入院日期：
8.25



























籍


贯：贵州金沙













记录日期：
8.25


























主


诉
：头晕、眩晕右侧肢体无力。














































现病史
：
2
年前患者无明显诱因 出现头痛、头晕、眩晕，视物模糊，右侧肢
体无力、说话言语不清、鼻中隔向右歪曲，而求治于遵义医学 院，诊断为“脑
血栓”
，
住院治疗
2
周后好转出院，
3天前再次出现头晕、
眩晕、
右侧肢体无力，
无恶心及呕吐，
无言语不清，
无视物旋转，
无眼前黑曚，
无咳嗽、
咯痰及咯血，
在家自服“血塞通 胶囊、潘生丁片”
，上述症状无好转，头晕、眩晕、右侧肢
体无力反而加重，为求系统治疗，因 而求治于我院门诊，门诊以“脑血栓后遗
症”收住院治疗，病来患者不思饮食、二便正常。


































个人史
:
生于当地，未到过疫区
,
无不良嗜好。






































既往史
：
2
年前患脑血栓，否认肝炎、伤寒、肺结核等传染病史，无外伤手
术史，无药物、食物过敏史；






















































家庭史
：无特殊































































婚育史
：无特殊




















































































体

格

检

查



























T
：
36.
6
℃


P
：

82
次
/
分

R
：

20
次
/
分


Bp
：

148/85mmHg






发育正常、营中等、慢性病容、痛苦表情、步入病房、步态不正常、神志
清楚、查体合作。皮肤粘膜色泽无异常，无皮疹、皮下出血，毛发分布正常，
温度与湿度正常，皮肤弹性 正常，无水肿、肝掌及蜘蛛痣，全身各处均未扪及
肿大淋巴结，头颅五官无畸形，双侧眼睑正常，无水肿 及下垂，结膜无充血，
巩膜无黄染，角膜正常，无混浊及溃疡，双侧瞳孔等圆等大，对光反射正常，辐辏反射正常，双侧耳廓正常，无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧
听力正常，鼻外形正常 ，无鼻翼扇动，鼻窦无压痛，口唇红润，无发绀，舌正
常，伸出居中，
无震颤，
牙龈无 肿胀，无龋齿。咽无充血，双侧扁桃体无肿大，
颈软，气管位置居中，颈动脉搏动正常、无震颤，颈静脉 无充盈及怒张，肝颈
静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大，双侧胸廓对称，无畸形，无胸部隆起或
凹陷，胸骨无压痛，双侧乳房对称、无畸形、无包块及压痛，双侧呼吸运动对
称，肋间隙无增宽，双侧 语颤对称，呼吸响动度对称，无胸膜摩擦感及皮下拈
发感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻明显干 、湿罗音，双侧语音传导
正常，心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无震颤及抬举感，心率：
82
次
/
分，律齐，心脏各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳
痛及肌紧张，肝脾均未扪及肿大，肠鸣音正常，双侧肾区无叩痛，右侧肢体活
动欠正常，双下肢 无水肿，肛门、外生殖器未查，各种生理反射均存在，未引
出任何明显病理反射征。


















































辅助检查：缺
































































































初步诊断：脑血栓后遗症。













































记

录

者：


























































记录时间：
2010.08.25