乳腺癌化疗吃什么疑似预防接种异常反应调查表

2021年1月28日发(作者：北京挂号)
疑似
预
防接
种异
常反
应个
案
调查
表

一、基本情况

1
县国标码

2
发生年份

3
编号

4
姓名

5
性别

6
出生日期

7
年龄

8
职业

9
现住址

10
联系电话

11
监护人姓名


2010-8-20


徐康

1
男
2
女

2009
年
01
月
16
日

1
周岁
7
月龄



谯城区五马乔口乔西村

5983718

徐金荣

□□□□□□

□□□□

□□□□


1
□

□□
/
□□
/
□□

□□
/
□□

□□




二、就诊与报告情况

1
发生时间

2
就诊时间

3
就诊单位

4
报告时间

5
报告单位

6
报告人

三、临床资料

1
临床经过
(
包括症状、体征、实验室检查、辅助检查和治疗等
)

患儿

注射甲肝疫苗后观察
30
分钟后离院，
10
分钟后返回，寒战、口唇青紫、哭闹
不停，及时给予地米
5mg
、扑尔敏
1/ 2
支、吸氧，观察
30
分钟后缓解，转入小儿科观察处理。

2010
年
08
月
20
日
09
时
40
分

2010
年
08
月
20
日
09
时
10
分

□□
/
□□
/
□□

□□
/
□□

□□
/
□□
/
□□

□□
/
□□



汤陵社区卫生服务中心

2010
年
08
月
20
日
11
时
20
分

□□
/
□□
/
□□

□□
/
□□




汤陵社区卫生服务中心


孟静松

2
初步临床诊断

3
是否住院


甲肝疫苗过敏

1
是
2
否


2


如果是，医院名称



病

历

号



住院日期


年

月

日


出院日期


年

月

日

4
病人转归

1
治愈
2
好转
3
后遗
4
死亡
5
不详


□□
/
□□
/
□□

□□
/
□□
/
□□

1
□□
/
□□
/
□□

□□
/
□□

□


如死亡，死亡时间


年

月

日

时

分

病理解剖

1
是
2
否

解剖结论


四、既往病史和家族病史

1
接种前患病史

如有，疾病名称

2
接种前精神状况

1
有
2
无
3
不详


1
活泼
2
萎靡
3
忧郁
4
紧张

5
恐惧
6
其它

3
接种前过敏史

1
有
2
无

2

1
2

如有，过敏物名称


4
家庭成员中有无遗传病
/
传染病
/
精神病
/< br>癫痫
/
过敏
/
惊厥等


如有，疾病名称

1
有
2
无
3
不详


1

五、既往接种史和异常反应史

1
既往接种疫苗名称


百白破

2
既往发生异常反应

1
有
2
无

3
如有异常反应，


反应发生日期

接种疫苗名称

临床诊断

诊断单位



年

月

日





2

□□
/
□□
/
□□




六、可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）

(
一
)
可疑疫苗

1
疫苗名称

2
规格
(
剂
/
支
.
粒
)
3
生产企业

4
批号

5
有效日期

6
来源

疫苗
1
甲肝疫苗

支

长春

200901249-1
2011 06 16





疫苗
2






疫苗
3






疫苗
4
谯城区防疫站


7
接种剂量（
ml.
粒）

8
接种剂次

9
接种时间

10
接种途径

11
接种部位

12
疫苗外观

13
保存容器

14
保存温度（℃）

15
有无批签发合格证书

16
疫苗是否送检

17
送检日期

18
检定单位

19
检定结果

(
二
)
稀释液

1
稀释液名称

2
规格
(ml/
支
)
3
生产企业

4
批号

5
有效日期

6
来源

7
稀释液外观

8
保存容器

9
保存温度（℃）

(
三
)
注射器

1
注射器名称

2
注射器类型

3
规格

4
生产企业

5
批号

6
有效日期

7
来源

8
一支注射器接种人数

9
消毒方式


(
四
)
接种人员与操作

1
接种人员姓名

1.0ml
1
2010-08-20
皮下

三角肌

正常

正常

5C
有





疫苗
1









疫苗
1













疫苗
2









疫苗
2













疫苗
3









疫苗
3









疫苗
2
疫苗
3














疫苗
4









疫苗
4









疫苗
4

一次性注射器


1ml

上海

达美

20091211
2012212
区防疫站

1
人


疫苗
1
展坤










2
性别

3
年龄

4
工作单位

5
何时从事预防接种工作

女

25
汤陵社区卫生
服务站

2007



























6
是否接受过专业技能培训

是

7
有无预防接种培训合格证

有

8
最近接受培训时间

9
接种地点

10
接种操作程序是否正确

七、其它情况

2009

是

1
接种同批次疫苗其他人群的发病情况：


2
当地类似症状疾病的发病情况：


八、结论

1
调查组结论

建议





2
异常反应诊断小组结论


3
最终临床诊断

4
反应分类


1
一般反应
2
异常反应
3
疫苗质量事故

4
实施差错事故
5
偶合症

6
心因性反应
7
不明原因
8
待定

5
反应与可疑疫苗的

因果关联程度

1
肯定
2
极可能
3
很可能

4
可能
5
不太可能
6
无关

7
不能分类
8
待定

6
是否为群体性反应


群体性反应编码



调查单位（公章）



1
是
2
否


□

□□□□□□□□


□


□□

调查人员（签字）

调查日期





年

月

日


□□
/
□□
/
□□

疑似
异
常反
应个
案
调查
表
填
表
说
明


一、基本情况

1.

2.

县国标码 ：填写报告单位所在县（市、区）的
6
位国标码，例如“
110101
”。< br>
发生年份：填写疑似预防接种异常反应发生的
4
位年份，不是反应报告或调查 年份。“发生年份”应
与“发生时间”的年份一致。

3.

编号： 填写反应的
4
位流水号，如
0201
。“县国标码
+
发生年 份＋编号”可生成反应的唯一编码，即
ID
编码。

4.

5.

6.

7.

8.

姓名 ：填写病人真实姓名，如果婴儿尚未取名，可填写父或母姓名
+
“子”或“女”。

性别：填写代码，
1-
男
2-
女。

出生日期：按年月日格式填写病人的公历日期。

年龄：仅当出生日期不详时填写此项；填写病人的实足年龄和实足月龄。

职业：
填写代码，
01-
幼托儿童
02-
散居儿童
03-
大学生
04-
中学生
05-
小学生
06-
教师
07-
保育员及
保姆
08-
餐饮食品业
09-
商业服务
10-
医务人员
11-
工人
12-
民工
13-
农民
14-
牧民
15-
渔（船）民

16-
干部职员
17-
离退人员
18-
家务及待业
19-
其他。如果为“
19-
其它”，需注明何种职业。

9.

现住址：填写病人当前的家庭住址，包括省、市、县、乡、村各级名称和门牌号。

10.

联系电话：填写病人的联络电话，如为儿童，填写其监护人电话，号码内包括地区码。

11.

监护人姓名：如果病人为儿童，填写其监护人姓名。

二、就诊与报告情况

1.

发生时间：指反应的症状最早出现时间 ，按“年月日时分”格式填写，例如“
2005
年
5
月
10
日
10
时
20
分”
。

2.

3.

4.

5.

6.

就诊时间：指诊为疑似异常反应的最早就诊时间。按“年月日时分”格式填写。

就诊单位：指在就诊时间就诊的医疗卫生机构名称。

报告时间：指反应最早上报的时间，按“年月日时分”格式填写。

报告单位：填写反应报告的医疗机构、卫生机构等名称，如“某某医院”等。

报告人：填写反应报告人的真实姓名。

三、临床资料

1.

临床经过：
按时间顺序描述反应的发生经过，包括临床症状、
阳性体征、
实验室检查（如血液、
尿液、
粪便、脑脊液等）结果、辅助检查（如
X
线、心电图、超声波、
CT
等）结果以及反应的治疗手段和效
果等情况。

2.

初步临床诊断：必须是临床诊断病名或主要症状诊断。按“八、结论 ”中的“最终临床诊断”所列代
码填写。如果为“其它”
，需注明是何种临床诊断。

3.

是否住院：填写代码，
1-
是
2-
否。

如果是，还需填写以下项目：

医院名称：填写住院医院名称。

病历号：填写住院医院的病历号。

住院日期：按“年月日”格式填写。

出院日期：按“年月日”格式填写。