电风扇大嫂骨关节功能康复的现状与展望

2021年1月28日发(作者：卵子的形成)

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骨关节功能康复的现状与展望

作者：刘克敏，唐涛，王安庆，崔寿昌

【摘要】

骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、肌肉、

骨骼
系统疾病和损伤造成的运动功能障碍，其组织方式应该是骨外科

医生主导
的多学科合作团队，治疗方法主要包括功能训练、假肢矫形

器辅助具和手
术

3
方面。本文旨在论述四肢骨关节功能康复的现状，

并进行展望。

【关键词】

骨关节

功能康复

现状

展望

Abstract:Orthopaedic rehabilitation mainly focuses on the
improvement and reconstruction of the musculoskeletal
dysfunctions of patients with chronic diesaes and trauma of
bones, joints, muscles and nervous system. It involves a
multidisciplinary team approach in which the orthopaedic
surgeon is considered as a main part. The therapeutic
strategies of orthopaedic rehabilitation comprises three
subspecialties, including kinesiotherapy, prothetic and
orthotic management, and operative methods. The principal aim
of this report is to present the current status and trends in
bone and joint rehabilitation of limbs.
骨科康复的主要目的是恢复和重建由慢性神经、

肌肉、骨骼系统

疾
病和损伤造成的运动功能障碍；当然，骨科手术治疗后的骨关节功

能康复
也是骨科康复的重要内容。骨科康复的组织方式应该是骨外科

医生主导的
多学科合作团队，其主要手段包括功能训练、假肢矫形器

辅助具和手术

3
1



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方面，其中与功能重建相关的手术治疗非常重要，不

容忽视。

1

创伤后关节功能障碍

尽管

AO
、
Ilizrova
和关节镜技术的出现和完善，使骨科医生追

求
关节创伤的解剖复位和微创治疗成为可能，但关节及其周围的骨与

软组织
损伤造成的创伤后关节功能障碍仍然是困扰骨科医生的问题。

1.1

创伤后膝关节功能障碍
(
posttraumatic knee dysfunction,
PTKD
)
PTKD
在临床上常见，按粘连部位可分成关节内和关节外型，按

活动
受限的方式可分为屈曲受限和伸直受限型。但笔者等的临床研究

发现
［

1
］，由于高暴力损伤以及初期手术治疗或康复不当、感染等原

因，
PTKD
往往呈混合型，即同时存在关节内外粘连和屈伸活动受限。

传统的伸膝装置粘连松解术治疗

PTKD
因创伤大，出现膝关节

伸直迟滞和不稳的比率高，已较少采用。关节镜下膝关节内松解清理

结合
改良的伸膝装置松解是目前治疗的主流［

4
］，手术时不完全切断

伸膝装
置，为术后早期功能康复训练提供了解剖学支持。正规系统的

功能康复、
适时适当的手术介入、术后
24 h
内开始关节功能训练的骨

关节功能康复模
式，疗效良好［
1?
3
］。辅以电刺激定位股神经鞘持续

置管神经干阻滞麻
醉，能显著缓解术后功能康复时的膝关节疼痛，真

正实现
PTKD
术后早期康
复。

1.2

肘关节创伤后功能障碍
(
posttraumatic elbow stiffness,
PTES
)
肘关节对创伤极为敏感，

有时轻微的损伤即可引起严重的肘关节

僵
2



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直；肘关节容易出现创伤后异位骨化，可能与个人体质有关。同样

的创伤
和治疗，有的患者出现肘关节僵直，有的则不会，存在个体差

异。需要强
调的是，肘关节创伤后，采用被动的暴力方式进行训练，

也是造 成
PTES
不
可忽视的原因。
PTES
手术治疗效果差，似乎是大家

公认的事实。

尽管肘关节易发生创伤后僵直和异位骨化的原因尚不十分清楚，

但进
入21
世纪以来，
PTES
的临床治疗取得了不容置疑的成绩
[
5
?
8
]
。

主要采
用了以下治疗策略：①内外侧深切口松解和彻底切除前后关节

囊及瘢 痕化
组织，仅保留内外侧副韧带
]
9]
;
②关节镜下切除前后关
节囊和骨赘，

结合
可牵伸式外固定架
[
10
]
；

③彻底切除异位骨化；

④ 功能训练时，避免暴
力性被动活动，鼓励患者主动伸屈或轻微外力辅

助下主动伸屈肘关节; ⑤
辅助使用可牵伸式支具
(
static progressive splint
)[
1 1
]
。以上方
法的综合应用，

结合早期正规康复，

提高了

PTES
的疗效，相当比例的患
者获得
100< br>°的肘关节
ROM
可满足日常生活和

工作

90%
以上的功能需求。

1.3

创伤后踝部功能障碍
(
posttraumatic ankle dysfunction,
PTAD
)
创伤后踝部功能障碍指踝部骨折或软组织扭伤引起的慢性疼痛

和
ROM5
限。所谓踝部包括下胫腓联合、腓距关节、胫距关节、距下

关节、跗
骨窦、距舟关节及其周围的肌腱和韧带结构，严格的踝关节

3



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扭伤指腓距前韧带和腓跟韧带损伤。

近年来，对
PTAD
病理生理机制的

研
究取得了进展。根据解剖部位，造成踝部慢性疼痛和活动受限的主

要原因
有
]
12
、
13]
:
①后内侧：胫后肌腱、屈i!
母长肌腱病变，踝管

综合征，跟
腱炎，三角骨综合征；②前外侧：踝关节扭伤，距下关节

扭伤和不稳，跗
骨窦综合征，前方或前外侧撞击症，神经损伤，腓肌

腱病变；③下胫腓联
合损伤不稳；④距骨骨软骨损伤。

一直以来，
PTAD
康复治疗主要是中医洗泡、按摩和物理因子疗

法
等。但近来，关节镜手术治疗

PTAD
获良好效果
[< br>14
?
17]
;
韧带重

建治疗踝
部慢性不稳，外固定架撑开关节间隙治疗踝关节创伤性关节

炎也获 可喜疗
效。最新的研究表明
[
18
、
19
],
单腿 平衡站立试验可预

测踝关节扭伤倾向，
平衡训练则有预防踝扭伤效果。这些研究为通过

运动疗法强化踝关节的平
衡功能进而预防或治疗慢性踝关节不稳和疼

痛提供了一定的理论支持。

尽管创伤后关节功能障碍的治疗取得了一定成绩，

但仍面临许多

问
题：

(1)

对于创伤后功能障碍的关节，关节滑动机制的重建是一个

长期
的过程，需长期康复，在这一过程中关节通过不断的“磨造、塑

形”晨僵
等才会逐渐减轻，最终获得一个比较灵活的关节。据笔者等

的临床观察，
积极的康复指导至少应该持续到

1.5
年以上。

(2)

与创伤后关节功能障碍相关的基础研究薄弱。

(3)

在我国大部分医疗机构，康复理念仍很薄弱，科室和设施

不完
善，更勿论正规系统的康复治疗。

(4)

术后早期功能康复治疗时，疼痛是妨碍充分彻底执行康复

方案
4



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的重要因素，采用综合手段控制疼痛的策略是发展方向。

(5)

关节周围异位骨化
(
HQ
,
尤其是肘和髋关节周围的
HO
是

影响创
伤后关节功能障碍康复的重要因素，发生机制仍然不明，目前

还缺乏预测
和防止

H0
形成的有效手段，完整切除仍是最有效治疗

:
20
?
22
］。

(6)

畸形、不稳，尤其是关节软骨损伤导致的创伤性骨关节炎

等引
起的关节疼痛，仍然是棘手的问题。

(
7
)
如何在功能训练、辅助具和手术三大骨科康复治疗中遵循

微创
原则是值得研究的课题。

2

骨关节炎
(
osteoarthritis, OA
)
骨关节炎是以关节软骨进行性
破坏为特征的慢性关节紊乱症候

群，晚期人工关节置换术在我国受到重视，

却忽视了

OA
的预防和康复

治
疗。

2.1

膝关节骨关节炎
(
knee osteoarthritis, KOA
)
肌力强化和肌肉拉伸对
KOA
有治疗作用，但机制仍不清楚。研究

中，
人们尤其想知道的是膝关节的神经肌肉控制和本体感觉

［
23
］。针

对此，
国外近年进行了卓有成效的研究

［
24
?
28
］，初步提出了膝关节

周围神经
肌肉活动的协调性与原发性

KOA
发生发展的关系问题。同时
,
髌股关节对
合关系及运动协调性与髌股关节骨关节炎发生发展之间的

关系也受到重视

［
29
］。在这些理论的指导下，

结合膝关节辅助具的使

用、对患者进行教
育、并通过运动疗法强化关节周围的软组织力量和

本体感觉、提高患者的有氧运动能力等“
Knee School
”形式的早期康

复
5



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治疗对策取得了良好效果。不可否认的是如何早期诊断

期确认神经肌肉控制和髌股关节运动协调性异常与

KOA
即早

KOA
之间的关系，

特别是找出其量化指标，仍有待大量的基础与临床研究。

2.2

肘、髋、踝关节骨关节炎

肘、髋、踝关节的原发性

0A
远低于膝关节，多为继发的创伤性

关节
炎。近年来，关节镜微创技术治疗上述

3
个关节的骨关节炎取得

了良好疗
效［
30
?
32
］
,
但如何与功能训练、辅助具应用结合起来，制

定出个体化的
骨科康复治疗方案，尚有待更深入的研究。有临床研究

显示采用
Ilizarov
技术牵伸踝关节，减少胫距关节压力，
OA
关节软

骨可获得修复
,
值得关注。

3

下肢畸形

小儿麻痹造成的下肢畸形逐年减少
,
取而代之的是先天性马蹄内

翻
足、脊柱裂、多发关节挛缩等先天疾病引起的下肢畸形
,
以及脑瘫、

脑损
伤、类风湿等后天原因导致的下肢畸形。这些畸形的治疗
,
需要

熟练掌握儿
麻的传统矫形手术、

Ilizarov
技术、辅助具和功能康复训

练等治疗方
法。脑血管病、脑外伤、类风湿性关节炎后遗症期会留有

不同程度的下肢
畸形和功能障碍
,
主要表现为关节屈曲挛缩如马蹄足、

屈髋屈膝畸形等
,
严
重影响患者的功能康复
,
适时适当的手术介入
,
有益于患者肢体功能重建
,
有
时甚至起到决定性的作用［

33
］。

需要强调的是下肢畸形的骨科康复治疗是一项复杂的系统工程
,
需要
由骨科医生主导的跨学科跨专业人员共同组成的

Team
协同工作，

才能取得良好疗效。中国康复研究中心北京博爱医院骨科在这方面积

累了
值得称道的经验。

6



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4

创伤性截肢

当今骨科实践中最重要的观念转变是关注功能结果而非
治疗效

果，截肢手术也是如此。它是功能重建的开始，要求在着手处置时
就

能够对最终结局做出合理的评估。保活一只不能负重行走的足无论从

功
能、医疗费用还是患者所承受的痛苦等方面权衡，都不比进行小腿

截肢效
果更好。

截肢的宗旨是重建功能，

为了评估创伤及其恢复程度，

功能性
独立评分标准（
FIM
）
被认可，是治疗和康复领域的“行业标准”。

截肢术后与功能康复密切相关的处理有二方面：

镇痛和早期功能

康
复。预防性镇痛对于创伤病人很重要，最有效的方法是硬膜外持续

麻醉或
持续局部麻醉。尽管该方法能够成功地治疗术后早期疼痛，但

预防性镇痛
是否能降低晚期疼痛的发生仍存争议
[
34
]
。早期功能康复

包括：残肢硬绷
带或弹力绷带加压包扎，以预防和减轻肿胀；残肢摆

放在良肢位，防止关
节挛缩；残肢的肌力和

ROM?
化训练。

无论从全身还是局部，

生理还是心理来看，

截肢患者早期站立行

走
都很有价值 。但术后即刻临时假肢（
IPOP
）
并未被普遍接受，因为

创口并
发症的发生率太高。究其原因，与用石膏制作的
IPOP
有关。术

后早期残端
肿胀或萎缩，会使石膏接收腔与残端不再匹配，形成活塞

样活动 ，影响伤
口愈合；而不断地更换
IPOP
接收腔耗时费力。因此负

重通常被推迟到伤口
愈合更可靠且残肢粗细更稳定后。新技术，如容

积可调式接收腔，也许可
以使
IPOP
更容易推广。

现代截肢概念的形成提高了截肢治疗及康复的水平，

但仍有很多

问
题。比如使用假肢的能耗与代谢率的关系；

负荷传递及负重的问题；

从循
证医学和社会学的角度研究现代截肢观念的问题等。以下是近年

国外学者
7



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针对现代截肢观念的一些大样本研究。

4.1
截肢水平

在研究截肢水平与残肢功能的关系时，传统的方

法是
测量患者的行走速度与距离，而国外最近的研究还包括“肢体舒

适程
度”、“患者自我功能评价” 、和其它社会因素。

MacKenzie
[
35
]
对

161
例创伤性下肢截肢患者进行前瞻性研究发现，虽然膝下截肢较

膝关节
水平截肢行走速度快，但随访

2
年后的自我功能评价结果却相

同。

4.2

康复治疗

运动疗法技术对于截肢患者功能康复极为重要。

Esquenazi
的研究显示
[
36
]
，判断一套协助截肢患者重返社会和工作

的运
动疗法方案是否优秀，主要依据其是否改善了以下

4
个方面：灵

活性、肌
肉力量、心肺功能、平衡能力和步态。

4.3

骨桥技术

很多专业书籍都指出小腿截肢时使用骨膜搭桥技

术让
胫腓骨远端获得骨性融合可改善残端负重，减少残端的不适感。

但

Pinzun
[
37
]
进行的临床对照研究发现并非完全如此。

4.4

全面接触负重与髌腱负重

Sells
[
38
]
从功能和价格角度对

小
腿截肢者全面接触负重接收腔和传统的髌骨接受负重接收腔进行了

临床随
机对照研究，发现

2
组患者的功能结果并无统计学差异，但前

者价格贵。

总之，在现代截肢观念的指导下，

我国的创伤性截肢治疗和康复

水
平显著提高，但相关的基础与临床研究还远不够深入，更缺乏在循

证
医学指导下的多中心合作大样本临床研究和从社会学角度的研究。

5

老年骨折及其康复

随着社会老龄化的发展，

与骨科康复密切相关的二类老年疾患引

起
重视。一是骨关节炎，二是骨质疏松和跌倒引起的桡骨远端、髋部

以及肱
8