狂躁症的治疗最新肛肠科病历模板

2021年1月28日发(作者：黄鳝血)
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肛肠科病历模板





















































主诉：肛周肿胀疼痛
2
天

现病史：患者自诉缘于入院前
2
天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃
流脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难 ，无恶心呕吐，无腹痛、腹泻，无畏冷发热，
无尿频、尿急、尿痛及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊 本院，经门诊检查初拟为”
肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼痛拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入 院以来，
精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。

既往史：否认“肝炎、 结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病
病史，无外伤手术及输血史，否认有药物 食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”

接 触史及长期的外地居住史，生活工作条件一
般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。
婚育史：无特殊。

家族史：
否认家族中其他成员有类似病史，
否认有
“高血压、
糖尿病”
等家族性遗传性、
传染性疾病史。

体格检查

T
：
36.2
℃




Ｐ：
82
次
/
分





Ｒ：
20
次
/
分





ＢＰ

125/75mmHg
神志清楚< br>,
发育正常，营养中等，急性痛苦面容，步入病房
,
自动体位，对答切题
,
查体合
作。全身皮肤粘膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣。浅表淋巴结无肿大。头颅 无
畸形，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无分泌物，听力正常，乳
突无压 痛。
鼻中隔无偏曲，
副鼻窦无压痛，
唇无苍白，
齿龈无红肿
,
伸舌居中，
咽无充血，
双扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏动 。胸廓对称
,
呼吸
平稳，触觉语颤对称，叩诊清音，呼吸音清晰未闻及干湿性罗音。心 前区无隆起，心尖
搏动位于左侧第Ⅴ肋间锁骨中线内０
.
５
cm
，< br>未触及震颤，
心界无扩大，
心率
82
次
/
分，
律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，腹壁静脉无曲张，未见胃肠型及蠕动
波。腹平，腹肌 软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性。肝上界
位于右锁骨中线第Ⅴ肋间，肝肾区 无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音
3
～
5
次
/
分，未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱四肢活动自如。

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外科情况；肛门左侧见一局部肿胀区，大小约
5X7cm,
质硬，表面光华，界限清楚，触痛
明显，拒按。余未见明显异常。

辅助检查：生化全套：
血糖：
14.6mmol/l
。
血常规＋凝血二项：
WBC:14.8X10^9/L,N
：
75.7%,
余未见明显异常。尿常规：葡萄 糖
3
＋，酮体
2
＋，蛋白质
2
＋。

初步诊断：肛周脓肿

住院医师：


主治医师：

主任医师：



主诉：肛周肿胀疼痛
2
天






















































现 病史：患者自诉缘于入院前
2
天，无明显诱因发现肛门周围
肿胀，疼痛拒按，无破溃流 脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹
痛、腹泻，无畏冷发热，无尿频、尿急、尿痛 及排尿困难等。未经治疗。于今日就诊本
院，经门诊检查初拟为”肛周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿疼 痛拒按，无破溃流脓，
无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡眠，饮食，大小便尚可，体重无明显改变。
既往史：否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史，否认“高血压、糖尿病”等遗传病
病 史，无外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。

个人史：出生成长于原籍，无“疫水”

接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一
般，否认毒物、放射性物质接触史。无烟酒等不良嗜好。

婚育史：无特殊。

家族史：
否认家族中其他成员有类似病史，
否认有
“高血压、
糖尿病 ”
等家族性遗传性、
传染性疾病史。

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