单侧裸眼视力孕前优生健康检查技术服务记录册(新版)

2021年1月28日发(作者：男性不育的检查)
编号：
????????????????



国家免费孕前优生健康检查项目技术服务


家

庭

档

案







合作市妇幼保健计划生育服务中心





免费孕前优生健康检查知情同意书


为了您将来的宝宝更加健康 、
您的家庭更加幸福，
政府为符合生
育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优 生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前
4-6
个月内进行，内容包括
优生健康教育、
病史询问、
体格检查、
临床实验室检查、
影像学检查、
风险评估、
咨询指导等服务，
主要目的是查找可能导致出生缺陷等不< br>良妊娠结局的风险因素，
有助于夫妇了解双方的健康状况，
得到较为
全面的健康 指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，
积极预防出生缺陷的发生，
帮助夫妇实 现生育一个健康宝宝的美好愿
望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要 或较常见的
因素进行检查，
各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。
由
于怀孕、
胎儿生长发育是一个复杂的生理过程，
还会存在其他不确定
因素，
因此尽管此次检查结果正常，
或者发现风险因素采取相关预防
措施后，仍有生育出生缺陷儿及发 生其他不良妊娠结局（自然流产、
死胎、死产等）的可能，怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健。

如果您愿意参加本次检查，
请在知情同意书上签名。
您的个人信息将
会得 到严格保密。

对上述情况，本人完全理解。经认真考虑，本人同意接受免费孕
前优生 健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。





夫妇签名：

丈夫






















日期





年




月




日

妻子






















日期





年




月




日


服务人员签名：






















日期





年




月




日






编号：
????????????????


孕前优生健康检查技术服务记录册


县级服务机构：








省








县（市、区）





























乡级服务机构：








省








县（市、区）乡（镇）





















表
1
基础信息

是否签署知情同意书


?

女方签署

?
男方签署


?

双方签署

丈夫姓名








民族





出生年月





年龄





文化程度







证件类型


?
身份证


?
护照


?

军官证

?

其它证件

身份证号码


??????????????????

职业


?
农民

?
工人

?
服务业

?
经商

?
家务
?
教师
/
公务员
/
职员等

?
其他

联系方式









邮箱









手机号码









微信









QQ









户口性质

?
1
农业户口（含界定为农村居民者）

2
非农业户口

户口所在地属





省




市（州）





县（市、区）





乡（镇）





村（居）

丈夫现住址





省





市（州）





县（市、区）





乡（镇）





村（居）

邮编












妻子姓名





民族






出生年月







年龄





文化程度






证件类型


?
身份证


?
护照


?

军官证

?

其它证件

身份证号码


??????????????????

职业


?
农民

?
工人

?
服务业

?
经商

?
家务
?
教师
/
公务员
/
职员等

?
其他

联系方式








邮箱








手机号码







微信








QQ










户口性质

?
1
农业户口（含界定为农村居民者）

2
非农业户口

户口所在地属





省





市（州）





县（市、区）





乡（镇）





村（居）

妻子现住址





省





市（州）





县（市、区）





乡（镇）





村（居）

邮编






结婚时间





座机号码






流动人口情况
?

女方

?
男方


?

双方

预约随访机构





省





市（州）





县（市、区）





乡（镇）


填写日期：






年



月



日













医师签名：













表
2
孕前检查表（妻子）


一般情况

疾病史

是否患有或患过以下疾病（可多选）

?
否


?
是

?
贫血





?
高血压



?
心脏病



?
糖尿病



?
癫痫



?
甲状腺疾病



?
慢性肾炎

?
肿瘤





?
结核





?
乙型肝炎

?
淋病
/
梅毒
/
衣 原体感染等
?
精神心理疾患等



?
其他

其他疾病
































是否患有出生缺陷
,
如先天畸形、遗传病等：




































?
无

?
是
,
注明具体病名

是否有以下妇科疾病（可多选）

?
否



?
是

?
其他


其他疾病



用药史

目前是否服药

药物名称
:
?
避孕药

?
降糖药

?
否

?
风疹疫苗

?
从未采用

?
自然避孕

?
否

?
叶酸补充剂

?
抗过敏药

?
胰岛素

?
是

?
其他

?
是

?
其他

?
是

?
抗生素


?
抗病毒药


?
感冒药

?
降压药

?
减肥药

?
维生素补充剂

?
补钙药物

?
甲亢治疗药物

?
甲减治疗药物

?
乙肝疫苗

其他疫苗


?
口服避孕药

其他避孕措施


?
避孕套



?
外用药


?
子宫附件炎症


?
不孕不育症

是否注射过疫苗（可多选）

现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施

?
宫内节育器

?
皮下埋植剂

避孕措施持续使用时间：



个月




目前是否停用避孕措施：
?
否
?
是

目前终止避孕者原避孕措施停用时间




年




月



孕育史

初潮年龄



岁








末次月经




年




月




日

月经周期是否规律




?
否




?
是（经期天至




天


周期




天至




天）

月经量





?
多


?
中



?
少








痛


经




?
无


?
轻



?
中


?
重

是否曾经怀孕

?
无

?
是：怀孕



次，活产



次

（足月活产



次，早产



次，过期妊娠次

是否有以下不良妊娠结局（可多选）

?
无





?
是

?
死胎死产次
?
自然流产
?
人工流产次
?
其他不良妊娠结局次

是
否
有
以
下
妊
娠< br>疾
病
史
（
可
多
选
）

?
否

?
是

?
妊
娠期
糖
尿
病
史
?
妊
娠
期
高血
压
疾
病
史
?
妊
娠
期
肝内
胆
汁
淤
积
症
?
妊
娠
期甲
状
腺
异
常

?
妊
娠
期
贫
血

?
其
他

其
他
妊
娠
疾
病
史
：

是
否
有
剖
宫
产
：

?
否

?
是
最
后
一
次
剖
宫
产
日
期
：












































是
否
分
娩
过
出
生
缺
陷
儿
（ 如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）

?
否

?
是

出生缺陷儿情况列表

病种：























































?
无脑畸形

?
脊柱裂

?
脑膨出

?
先天性脑积水


?
腭裂


?
唇裂


?
唇裂并腭裂


?
小耳（包括无耳）

?
外耳其他畸形（小耳、无耳除外）


?
食道闭锁或狭窄


?
直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）


?
尿道下裂


?
膀胱外翻


?
左侧马蹄内翻足


?
右侧马蹄内翻足


?
左手多指


?
右手多指


?
左脚多趾

?
右脚多趾


?
并指左


?
并指右


?
并趾左


?
并趾右


?
左上肢肢体短缩（包括缺指（趾）
、裂手（足）
）


?
右上肢肢体短缩（包括缺指（趾）
、裂手（足）
）


?
左下肢肢体短缩（包括缺指（趾）
、裂手（足）
）


?
右下肢肢体短缩（包括缺指（趾）
、裂手（足）
）


?
先天性膈疝

?
脐膨出

?
腹裂


?
联体双胎


?
唐氏综合征（
21-
三体综合征）


?
先天性心脏病


?
其他


现有子女数





人


子女身体状况


?
健康


?
疾病
,
子女疾病名称：




















家族史

夫妻是否近亲结婚

?
否

?
否

?
否


?
是

?
地中海贫血





?
白化病






?
血友病




?
蚕豆病（
G6PD
缺乏症）



?
先天性心脏病



?
唐氏综合征


?
糖尿病





?
先天性智力低下

?
听力障碍（
10
岁以内发生）






?
视力障碍（
10
岁以内发生）

?
新生儿或婴幼儿死亡





?
其他出生缺陷

患者与本人关系

饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触

是否进食肉、蛋类




?
否




?
是

是否厌食蔬菜








?
否




?
是

是否有食用生肉嗜好


?
否




?
是

是否吸烟












?
否




?
是（每天





支）

是否存在被动吸烟




?
否


?
偶尔

?
经常
（平均每天被动吸烟时间：



分钟）

是否饮酒












?
否




?
偶尔


?
经常（每天






ml
）

是否使用可卡因等毒麻药品




?
否




?
是
（药品名称：
?
毒品

?
医用麻药）

是否口臭












?
否




?
是

是否牙龈出血








?
否




?
是

生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）

?
否


?
是

?
放射线

?
高温

?
震动

?
噪音

?
有机溶剂（如新装修、油漆）

?
密切接触猫狗等家畜、
宠物

?
重金属（铅、汞等）

?
农药

?
是，夫妻血缘关系：

?
是，血缘关系

祖父母
/
外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史

家族成员是否有人患以下疾病（可多选）

?
其他






























































社会心理因素

是否感到生活
/
工作压力







?
无

?
很少


?
有一点



?
比较大


?
很大

与亲友、同事的关系是否紧张

?
无

?
很少


?
有一点



?
比较大


?
很大

是否感到经济压力











?
无

?
很少



?
有一点



?
比较大

?
很大

是否做好怀孕准备











?
否

?
是

其

他（请描述）


























































询问日期：






年



月



日













医师签名：