果q排毒儿科诊断学手册

2021年1月28日发(作者：中山市人民医院)
1

婴儿、儿童、青少年病史采集

.
........ .................................................. ......................................
1
初 诊
............................................. .................................................. ............................................
1
资料收集

.
............................ .................................................. ............................................
1
既往史

.
............................. .................................................. ...............................................
2
系统回顾

.
...................... .................................................. ..................................................
2
家族史

.
....................... .................................................. .................................................. ...
2
现病史

.
................... .................................................. .................................................. .......
2
2

婴儿、较大儿童、青少年体格检查
< br>.
.......................................... ............................................
1
3
概述
............................. .................................................. .................................................. ........
1
3
体格检查

.
........ .................................................. .................................................. ....................
1
4
一般事项

.
.............................................. .................................................. ........................
1
4
3
生命体征
.............................................. .................................................. .....................................
2
3 < br>体温
......................................... .................................................. ..............................................
2
4
心率及心律

.
................ .................................................. .................................................. ........
2
6
外周血压

.
........ .................................................. .................................................. ....................
2
7
体重
........ .................................................. .................................................. .............................
2
9

1

婴儿、儿童、青少年病史采集





完整、
准确的病史对做出可靠诊断至关重要。
初次接诊时获得尽可能多的患
儿病情及心理社会经历非常关键，
而在随后的就诊中我们需要对这些信息进一步
验证和 更新。
我们将首先提供对新就诊患儿进行初次病史采集的格式。
如果某一
患儿从出生就 一直在此就诊，
就应该建立从婴儿期
（
1
月龄至
2
岁）、
儿童期
（
2-12
岁）到青春期
(12-

21
岁
)
的重点病史。儿科医生应当通过查阅既往记录或通过
询问病史来获 得新就诊患儿的所有既往史。有时也有必要从其他渠道获取信息，
如医院、学校、心理医生及一些社会机 构。在重点病史采集部分，我们展示收集
资料的格式，
并在接下来的章节将这些信息整合用于诊 断。
重点病史能引出相关
事实却很少有多余信息，
这一点对于临床医生在应对看病时间 有限却又必须尽可
能高效地工作时显得尤为必要。

我们把婴儿、
儿童和青少 年作为独立的个体来考虑，
把从他们及他们的带养者中
获得的信息放在本章最后一节中。
由于儿科病史大多数是基于带养者的感受，
因
此，我们在本书中多使用“问题”这一术语而不 是“症状”。

初诊

资料收集

由于就诊时间的宝贵，< br>患儿或其带养者可以在进入诊室前就完成标准采集病
史表格。
有些不能准确完成者可能需 要工作人员帮助。
首先，
需要获得个人基本
信息，
包括语言、
文化以 及宗教信仰。
母亲孕产史以及患儿出生信息对儿童病情
转归有显著影响。
收集母亲健康 史，
包括疾病史和社会心理方面内容。
如母亲是
否吸烟或者饮酒？评价母亲的家庭支持 体系。
她是什么时候开始接受产前医疗服
务？如果产前医疗服务时间推后，原因是什么？疏于就 诊的原因是因为意外怀
孕、
吸毒还是因为无家可归？询问其是否进行常规产前筛查，
例 如梅毒筛查试验、
风疹病毒、乙型肝炎病毒、人类免疫缺陷


，病毒以及< br>B
族链球菌。母亲是否在
孕期受过外伤或患病，
比如剧烈呕吐、
感染或 者出血？孕周有多长？在生产时是
否存在与胎儿窒息有关的问题？产程有多长？是经阴道分娩还是剖宫产 ？是否
有胎膜早破？记录新生儿出生体重，
评价其是否与孕周相符。
最初的
A pgar
评分
是多少？新生儿在医院时情况怎样？是否存在黄疸、
感染或者其他问题导 致住院
时间延长？如果新生儿时期被诊断某些疾病的患儿要重点询问。

在生后最初< br>2
年，
大多数就诊者主要是健康儿童的体检、
养育指导以及进行
免疫接 种。
它涉及了生长发育所有方面，
已经超出了本章所包含范围。
对于生后
没有 进行随访的初诊患儿，
医生必须获取一个生长曲线，
并将大运动、
精细运动、
适应性、语言以及个人社会能力包含于采集的病史中，表
1-1
～
1-3
以及 附录展
示了生长图表和一个关于发育阶段的简要概括。

表
1-1

2-9
个月儿童发育进程表
p3
既往史

获得过去的疾病 史。
是否有过住院或手术史？所有的既往诊断都应当在病历
中列出并可以查阅到。
既往 用过什么药？现在是否还在服用？是否有引起过敏或
不能耐受的食物或药物？评价是否存在暴露于某些物 质的风险，
例如吸烟、
宠物、
使用氟化物、
铅等。
居家是否达到安全 标准的要求，
特别是是否经过对烟雾和一
氧化碳的检测器？近期是否进行免疫接种？在表格容易 查阅的地方列出所有已
进行的免疫项目。
随着计算机跟踪系统和电子病历的出现，
这一 过程变得更加简
单。再看带养者填写的表格。

系统回顾

所有新患 儿都必须进行系统回顾，
包括症状和诊断。
在以后就诊中要对这些
内容不断更新。按照 表
1-4
和
1-5
所示内容对婴儿、儿童和青春期儿童进行系统
回顾 。

家族史

家族史具有非常重要的意义。
使用系统回顾的表格进行 家族史的采集。
要包
含所有的家庭成员。
在表格中记录所有可能与患儿有关的诊断并使 它们让阅读者
容易查阅。

家庭中个人和社会史提供很多有用的信息。
孩子父 亲是否积极参与对孩子的
抚养？如果没有，
那他是否提供经济支持？是否有其他对家庭的支持或 者其他日
托安排？家庭成员工作情况以及健康保险情况是怎样？过去是否接受过社工服
务和儿童 保护服务？与儿童不同，
青少年可能较好地参与进一步诊疗计划的制订
中。在表格中注明。图< br>1-1
是我们所用的儿科门诊标准采集表格。
P8
现病史

常规项目

顺利地采集病史不仅仅要询问适当的临床问题。
到儿科诊所就诊的 经历对于
患儿及家长来说，都让人不愉快。多数婴儿约在
6
月龄时开始表现正常的认生 ，
并可以持续到
3
岁。
婴儿的大叫大嚷通常令医生和家长大伤脑筋。
儿童和青少年
也可能表现出害怕、不适应，甚至生气或者不愿前来。因此，有必要让整个就诊
气 氛变得平静和缓和。
儿科医生走进诊室后应立刻坐下来。
既往研究显示患儿更
希望就诊 时医生是处于坐姿而不是站姿。
孩子应当坐在家长的腿上并且能够感受
到被关注。将门关上是为 了营造一种私密的氛围。

在提问之前，
对已经获得的病史进行回顾是很重要的。了解文化和精神上的
需求在评价患儿对目前状态的看法上将有非常重要的作用。提问应当是广泛的、
不带评判性的。不要打断患儿的回答。有时，如果患儿的语言变得很冗长重复，
有必要通过灵活 的方式重新引导谈话的方向。
倾听并观察患儿也很重要。
当医生
开始了解患儿时，他（ 她）应当识别患儿什么时候感觉放松和舒服，因为这样可
以使谈话更加容易进行。
患儿的不安可 以通过多种方式表现出来：
从明显的敌对
到沉默不语。
试着自始至终与患儿保持眼神交 流。
有些医生能够在记录和打字的
同时与患儿眼神交流，但有的医生做不到。记住：患儿是不懂 得医学词汇的，所
以在与患儿交谈时尽量不要用专业术语。
另外，
患儿的平均阅读水平 相当于七年
级，所以让所有的谈话适应这一水平。某些情况下，患儿的阅读水平可能更低。
如果 存在语言交流的障碍，
需要找一个好的翻译。
研究显示家庭成员不应当成为
翻译者，< br>因为他们会根据自己对患儿疾病的了解，
或者为了避免就诊后的影响而
忽略或改变问题。

重点采集病史

从病史获知的信息被整合成完整的线索用于作出正确的诊断 。
在本章中，
我
们将做一个模板用于分析每一个个体的问题。
在以后的章节中 ，
我们将会把这一
模板用于每个系统的分析中去，
通过这种方式，
读者将会学 到怎样通过适当的提
问方式去弄清患儿存在的问题。
读者还将学习怎样获得有利于正确诊断的相 关信
息。

用患儿或带养者自己的语言写成主诉。
这一点非常重要，
因为它是反映患儿
对自身存在问题的看法的最可能观点。
PQRST
系统对于分析疾病 最为有用
(
表
1-6)
。

表
1-6

弄清问题的
PQRST
系统

P
加重或缓解的方式

s
问题的严重程度

Q
问题的性质

T
问题的时间性

R
包含的部位


让患儿提供这些问题的答案，
你只需要倾听和记录，
这时候不要有任何提问。
对于已知问题，
比如疼痛，
通过使用以下这个模式，
我们可以弄清如下一些情况：

。什么原因使疼痛加重或减轻？患儿可能会告诉你一切：进食、睡眠、行走
或打嗝。

·描述疼痛。患儿的描述中会包含锐痛、钝痛、持续剧痛、深部痛、浅表痛
或间歇性疼痛的意思 。

·疼痛的部位：臂部、腿部、腹部、胸部等。如果疼痛有转移，患儿可能会
告诉你 ，但是此时不要提问。

·疼痛程度：这是一个主观问题。目前，疼痛的诊断以及缓解被放在一 个重
要的位置，众多的分级对疼痛进行量化，我们也在图
1-2
中列出了—个儿童及青
少年疼痛量表。它应当粘贴在每个诊室的墙上。

·
疼痛在一天中是否有变化 的特定时间？是否影响工作与睡眠？如果疼痛为
间歇性，一般持续多长时间？疼痛缓解的时间有多长？让 患儿回答这些问题。

·什么状态被患儿认为是疼痛缓解？疼痛缓解对患儿有什么意义？

·描述疼痛时有无文化或个人因素造成的影响？

在患儿回答完所有问题以后，
接下来将是医生通过以下的方式发掘更多的关
于症状的信息：

·
澄清。< br>例如：
此时患儿提供的信息可能不清楚。
如果患儿说他
（她）
有
“眩
晕”，那就有必要问他（她）是感觉自己在旋转还是房间在旋转。接下来的章节
将给出相 关的问句用于弄清不容易理解的特殊问题。

·
量化。
例如：
患儿流 了多少血？患儿每天喝多少酒？使用疼痛量表对疼痛
量化。
你什么时间有尿频？在某段时间里是 否较正常情况下有多尿少尿的表现？

·时间化：患儿的日志对于阐明头痛、进食情况、哮喘的 评价（哮喘行动计
划）及时间和量化很有帮助。

对患儿的相关问题进行澄清、
量化以及时间化以后，
接下来需要获得其他的
问题。它具有两个目的：

· 第一：它可以用于提醒患儿和带养者忘记的内容。但是，鉴于存在对患儿
的暗示性，这些提问中的部分可 能存在“导向型的提问”，因此，医生应当将这
些因素考虑进去。

·第二：如果患儿否认所提及的问题，这可以作为重要的阴性相关。

举一个例子，< br>如果说他腹痛并且对其性质、
程度和时间都描述非常清楚。
这
时候重要的是询问 患儿是否有其他的问题，例如有呕吐、腹泻、黄疽、瘙痒或大
便及小便颜色改变。在早期培训过程中，医 生可能并不知道应当问些什么问题。
本书接下来的章节中将帮助构建

疼痛测定标尺
p13
最强烈的疼痛，无法忍受，不
最严重的伤害
10
－

－

能做任何活动

9
－

－

因为疼痛，不能做任何活动

伤害严重

8
－

－

重度疼痛，可怕、恐怖的体验

7
－

－

因为疼痛，不能做正常活动

伤害重

6
－

－

痛苦的，不能做一些活动

5
－

－

因为疼痛，某些活动受到限制

中等伤害

恼人的疼痛，不舒服，只能做
4
－

－

大多数的活动

刺激性的疼痛，不舒服，仍然
3
－

－

可以做正常活动

中度疼痛。疼痛持续存在，但
2
－

－

不限制活动

无伤害

1
－

－

最轻疼痛，不限制任何活动

0
－

－

无疼痛


这种能 力。另外，患儿所存在的问题可能并不局限于一个系统。比如说，呕吐可
能由于胃肠道的感染或受刺激，
还可以由于颅内压增高引起。
在接下来的章节中，
我们将从不同角度、从多个系统对患 儿存在的问题进行讨论。

需要特殊考虑的问题

婴儿，年龄为
0-2
岁

由于大多数婴儿还不会讲话或者他们的语言 还未发育完全，
我们必须通过环
境（带养者）对他进行观察。带养者（通常指家长）将会提供大 多数（即使不是
全部）的病史。虽然新生儿被认为是“未被雕琢的石碑”，但家长们却不是，他
们用包括认知、情感、种族、文化和宗教在内的过去经验来抚养小孩。在医生与
家庭之间开诚布公、建立相互信任的关系是至关重要的。
在很多情况下，
家长会
在孩子出生前与儿科医 生见面，
以便选择他们认为最适合的人选。
从这一刻开始，
轻微伤害

家长对医生的评价就开始了。
在询问病情时，
医生在提出一些镑感问题时应保持
镇定 并且以一种不冒犯的方式。
家长对孩子的期望是什么？此次怀孕是事先计划
的吗？他们对拥有孩 子的感觉是积极的还是消极的？他们感觉焦虑和担心吗？
他们有上述部分还是全部的情绪？这些家长是如 何为养育孩子做准备的——是
从认知上、经济上还是心理上？孩子如何成为家长的重心？是否父母都在外 工
作？工作让他们多长时间不在家？他们是否还存在比作为父母更为重要的事
情？父母的支持系 统如何？有祖父母吗？

孩子出生以后，
评价母亲的心理状态是很重要的。
生 育是一种无法形容的经
历，
大约有
70%
的新母亲会抱怨在产后前几周时间里 有
“难过”
、
“害怕”
、
“伤
心”或“失落”的感觉。这些 表现被认为是典型的“产后情绪不稳定症候群”，
它们一般在产后
1
个月左右消失。然 而，它们也可能不消失，这样，妈妈们可能
遭受产后抑郁症。众所周知，母亲的抑郁表现对孩子的健康有 显著的负面影响。
儿科医生在新生儿早期的访视中考虑这些问题是明智的，
最近的研究显示：< br>仅简
单地询问：
“你感觉怎样？”
或者仅是通过对母亲观察的方式来识别产后抑 郁是
远远不够的。一个标准的问卷，比如
Edinburgh
产后抑郁量表更为有效。

随着孩子的生长和发育，
对整个家庭结构的评价显得非常重要。
父亲如何参
与孩子抚养的？他是否积极参与？在孩子的问题上父母是如何协作的？小孩对
婚姻有何影响？他 们是如何分担责任和决策制定的？如果父亲不在，
那么他是否
提供经济支持？有兄弟姐妹吗？他 们是怎样表现嫉妒的？

对于学步期幼儿，
家长又是怎样处理他们寻求独立行为的（诸如行走、
发脾
气）
呢？他们是如何遵照纪律的？在这些问题上父母双方各自是 以不同的方式成
长大的，那他们是否可以在这些差异中达成一致？

既然在婴儿就诊时 家长是首要的病史提供者，
那么他们的背景——在之前我
们讨论过——关系到他们对孩子问题的 认识。
他们可能透露很多潜在的问题。
他
们是否理解疾病是否严重？如果不能，是因为 忽略、自责、焦虑、还是父母之间
的争吵？如果孩子病了，
父母是否有其他获益？识别父母表现 出正常的关心还是
相反地表现出过度的关心很重要，
表现出过度关心可以误导医生认为孩子比其 实
际
情
况更
严重
或者
正遭
受
带养
者的
Munchausen
综
合征
①
(
①
Munc hausen
syndrome:
又叫虚夸综合征，是一种罕见的精神疾病。患有该症的患儿 喜欢装成
受伤或者是生病的患儿，
经常谎话连篇，
通过一个虚构的身份故事获得其他人 的
注意或是重视及同情。
该综合征中，
通常孩子成为了患儿的替代者，
这些有 问题
的父母谎报病史甚至用药物伤害他们的孩子以伪装疾病，
这些父母在替孩子看病
时 常表现出十分关切，富有责任心。孩子时常病得很重，频繁住院，甚至死亡—
—译者注
)
。家长能信任医生吗？他们是需要一个权威的指导还是希望积极地参
与对孩子的诊疗决策制定？这与医 生的观点相符吗？

因此，在采集婴儿的病史过程中，你必须应付很多“无形的东西”。

儿童，
2
—
12
岁

采集儿童病史需要考虑到我们 先前所提到的无形的东西。
婴儿的活动是基于
基本的信任。
而与之相反，
儿童 期是一个寻求独立并形成与其年龄相适应的思维
方式的时期。
2
岁以后，开始形成认知 、语言和记忆能力，也喜欢应用这些新技
能。
因此，
他们自身可以提供一些对医生有用 的病史，
但是必须考虑到其思维过
程。家长与孩子


。争夺主导权 是不可避免的。即便在最好的情况下，让家长信
任一个
2
岁孩子自己叙事仍不是件容易 的事。
在
3
岁的孩子中，
不断地提醒
“好
孩子／坏孩子”会 产生与之相应的害羞、内疚和疑惑表现。在这


5
些对好与坏
认识 的初步发展以后，
最早在
3
岁时，
初步原因与结果认识已经开始形成。
最初，
它是以自我为中心的，他们觉得自己是所有结果的原因。随着成长，大约在
3-6岁，开始从外界事物和观察物中认识到原因和结果，这样他们从其中作出推论。
但是由于经验有限， 结论可能存在缺陷。比如，如果一个
3-4
岁小孩看到一个泥
巴做成的球体滚成了一个 长条状物。他可能会作出条状物比球状物重的结论。
7
岁大的孩子由于更有经验，
可能 会判断两者重量是相同的，
因为条状物虽然更长，
-
但也变得更薄了。更大的孩子可能 讲出两者重量相同的原因是球体在重塑的过
程中既没有增加也没有减少任何东西。

大 约
5
岁的孩子形成了评价事件或结果如何影响他们自身的能力。
随着年龄
的增 长，大约
10
岁左右，他们还可以感受到同一事件是如何影响他人的。与此
同时，学龄期儿童词汇量更为丰富，
他们形成了早期的双关语和诙谐语言的能力，
紧接着当他们具 有更好感受能力和对
“黄金法则”
的深入认识以后，
就形成了更
为圆滑和带有 讽刺意义的语言。
医生对儿童采集病史非常重要，
这可以帮助他们
认识孩子的认知和语 言水平，有助于信息的更好理解。

青春期儿童，
12-

21
岁

青春期儿童希望自己被当作成年人来对待，
即便在神经发育 上他们处在儿童
与成人的中间位置。
这一时期被划分为青春早期、
中期和晚期，
紧接着便是成年
早期。这一划分不是基于年龄而是基于性成熟认知的心理社会发育水平进行的。
与同年龄人相比，自我认识与
10
多岁孩子的青春发育期密切相关。

与青 春期儿童的沟通（比如：提问、讨论观点以及提供信息和指导）必须要
与他们的心理社会的发育阶段相一 致
（比如：
对不同年龄的儿童要通过不同的方
式讲述酗酒和预防性传播疾病的问题）。 既然年龄并不总是与发育水平相一致，
临床医生在开始之前必须弄清楚患儿的发育水平。
在不同 的发育阶段青春期儿童
具有一些特性和需求，表
1-7
对其进行了总结。
< br>家庭、
学校和同龄人的群体对良好的心理社会发育均具有重要影响，
但青春
期儿 童主要的发育任务是开始从家庭中独立出来。因此，
10
多岁的孩子希望积
极地参与到 他们自己的治疗讨论和决策以及进一步的指令中去。
他们对隐私的要
求也更高。
青春期的病史采集在某些方面与对儿童和成人的病史采集不同。要与
10
多
岁的孩 子相处融洽需要一些特别的技能。
最初的医患关系对象是青春期儿童而不
是家长或带养者。但家长对准确完整的健康资料收集仍然至关重要，
青春期儿童
病史采集的技巧之一就是灵活 地利用家长的信息。

表
1-7

青春期认知发育过程
p17
发育

早期（
11
～
14
岁）

形象的思维；不能基于假设的思考；
认知

局限于当前，不能预知未来和意识
结果

心理

社会


以自我为中心、专注于自己生理的
改变、观察自己与环境

同性关系、仍然受家长影响、开始
试探性的行为

中期
(15
～
17
岁
)
认知

开始抽象思维、开始预测结果；

心理

尝试极限、寻求身份与独立、同伴
关系、抗拒家长

约会、异性或同性性体验、个人崇
社会

拜（不管我的事）、同伴的施压、
高危的行为


晚期（大于
17
岁）

认知

抽象思维、能有预见性

与家长的关系是独立个体和朋友关
系

成熟的恋爱和朋友关系、危险行为
社会

减低

心理






出生史和儿童早期发育 标志对青春期儿童显得较为次要，
但是如果他们与现
有的问题相关，
就很重要。
关于既往住院史、
既往严重的疾病史以及家族病史的
信息也可能有用。
社会史对于了 解青春期儿童潜在健康威胁至关重要，
但是这一
部分病史的采集需要让家长离开房间后进行。< br>
青春期儿童仅与他们认为可以尊重和感到安全的医生分享信息。
对于新的医
生 他们可能会比较谨慎，
因此你必须首先取得他们的信任。
你可以让环境尽可能
地显得隐 秘和友好，
在问诊和讨论计划之前允许他们不必脱掉衣服、
保持专业的
态度。
过于拘谨的医生会影响患儿随意地发挥。
太过随便的医生又会让患儿丧失
信任感。在进门前先敲 门，对患儿介绍自己。询问他们希望你如何进行问诊，在
表格中记录下他们的呢称以供以后参考。让10
多岁的孩子介绍他们的家长或带
他
(
她
)
来看病的 人。尽快坐下来，让你的视线和孩子保持一致，总是首先向孩子
提问题。

在就诊的早 期，
对家长陪同孩子就诊表示感谢，
当着患儿面让家长表达他们
的担心。
向他 们解释是医院的规定要倾听他们的担心及收集资料，
但是随后让他
们离开房间。
告诉他 们在结束问诊以前会让他们进来从而让他们听到你的意见和
治疗方案。在叫家长离开之前不要问一些诸如 “你吸烟喝酒吗
?
”“你有过性行
为吗？”
等敏感问题。
这会使孩子 陷入或者承认他们以前从未和家长谈论过的事
情，
或者更糟的对父母和医生都隐瞒情况的尴尬处 境。
这具有潜在的危险，
比如，
一个
10
多岁的孩子即将进行的手术 或需服用的药物会歹胎儿造成影响，但在之
前她已经否认了有性行为。少数情况下，家会拒绝离开。这种 情况下，应弄清家
长担心什么？强调你让其离开的目的只是想尽可能提供最好的医疗服务。
向家 长
解释：
就像医和患儿的关系一样，
在家长同孩子的关系中信任也至关重要，
而你
首先需要与孩子建立信任关系。

健康病史表格对青春期儿童的病史采集可能是一 个有用的补充。
如果你使用
自己的表格
(
表
1-8)
，注意 要使用常用术语，这些术语应该保持与青春期儿童的
理解水平相一致。还应当指出谁来完咸表格。
10
多岁的儿童和他们的家长前来
就诊时，
要求解决的问题可能存在不同，
也许对家庭情况或危险因素也有不同的
看法。
美国医学会分别制订了适用于儿童和家长的标准化 健康病史表格。
青春期
儿童预防服务体系
( GAPS)
可以在
AMA
的网站上获得。

表
1-8

青春期儿童健康问卷
p18
这一问卷让我们对你有更深入的了解。


通过这一方式让你更易回答问题。

选择“是”与“否”，在第二页选择最


佳答案。
直接将做好的问卷给你的医生。

如果你需要也可以取回。



你喜欢别人叫你什么名字？



这次的就诊原因是什么？




是

否

1
．
你还有其他需要医生帮助的事情吗？



2
．总体上，你认为你健康吗？



3
．
以前有过重大的疾病吗、
手术或是住


院治疗？

4
．你担心自己可能有心脏问题吗？



5
．你担心过自己患癌症吗？



6
．以前有过贫血吗？



7
．有什么食物或药物过敏史吗？



8
。你对怀孕和避孕有什么疑问吗？



9
．你对喝酒或吸毒有疑问吗？



10.
你对吸烟有疑问吗？



11.
你对艾滋病和其他性传播疾病有疑


问吗？

12.
你对自己的身体发育担心吗？



13
．你对自己的体重满意吗？



14.
你对自己的身高满意吗？



15.
你经常缺课吗？



16
．你在学校通过考试有问题吗？



17.
学校（或工作）使你厌烦吗？



18
．你和你的父母相处合谐吗？



19.
你会告诉你的父母一些重要的事情


和你的担心吗？

20
．你和你的兄弟姐妹相处好吗？



21.
家里有什么重大问题吗？



22.
你交朋友有困难吗？



23.
你约会吗？



24
．你有固定的情侣吗？



25.
你担心自己是否性感以及在约会时


的表现吗？


以下列出了让年轻人烦恼的事情，
在选择时请判断这一闷题你是经常有、
偶
尔有或从没有。


从没有

经常

偶尔

皮肤问题：
皮疹、
丘疹




头痛




晕眩发作、
晕厥，
意识



丧失

眼睛或视觉问题




戴眼镜或隐性眼镜




耳朵或听觉问题




嗅觉问题、
流鼻涕、
流



鼻血

受凉或咽痛




牙齿或咀嚼问题




咳嗽或喘息




比朋友更易喘气




胃痛




呕吐




腹泻（拉肚子）




便秘




尿频、
尿痛、
小便灼热



感、血尿

性器官疼痛、
排泄困难



或其他问题

女孩：月经问题




背、
臂、
肌肉或关节痛




枯草热、
荨麻疹或哮喘




感觉心烦或紧张




感觉愤怒




感觉孤独、
悲伤、
绝望




整天感觉疲惫、
没有体



力

睡眠问题




进食过多或过少




不正常饮食





是

否


还有其他医生应当了



解的情况吗？

你有其他健康问题



吗？

谢谢





一般情况 下，在年满
18
岁以前，必须有家长或法定监护人陪同或准许才能
进行诊治。
也少数情况例外，
即孩子可以作为自己的监护人。
这些情况包括经家
长同意的合法婚姻 、入狱或者参军。某些医学状况也存在例外。也有小于
18
岁
的青少年不需要家长及监 护人知情或同意的情况下寻求医疗帮助的，
但各个州政
府的规定不同。自杀、性虐待以及伤人动 机等情况排除，如有这些情况，有义务
告知权力机构、
特别服务机构以及家长。
有时，
在最终没有家庭参与的情况下做
到操纵保障系统以及保证患儿安全是非常复杂的。
这些 有帮助的沟通只能在患儿
同意的情况下进行。

问诊应当以主诉开始。注意潜在的担忧 。问诊时，注意眼神的交流，减少在
患儿面前写字和打字的行为，
因为这样容易使患儿觉得难为 情，
病史采集应当有
序地进行但不应当太过刻板。从
10
多岁孩子那里采集的 一些最为有用的病史可
能是非常小声地讲出的或者很表浅，
需要进一步挖掘更深的内容。
对某些信息片
断的灵活处置并提出更多的问题是非常重要的。
最先的问题要具有开放性：“今
天什么让你不舒服？”“从上次就诊以来你感觉怎么样？
06
今天你想谈一些 更
多的东西吗？”
一些患儿可能很冗长。
过于指导性的问题会导致单一的回答
“是”
与“否”。如果时间有限或者对青少年病史采集存在问题，指导性的问题应当是
“何时” 、“为何”、“怎么”之类的。另外一些时候患儿可能讲一些冗长的故
事，
但却远不是完整的病 史。
给予易．
于接受的指导或重新导向描述病史，
比如：
“确实如此，
但是你能专门给我讲讲你的腿是怎么伤到的”
？要避免带有引导性、
暗示性问题；这可能使患 儿的回答局限于医生想知道的问题上，比如：
“你没有
过性经历，
是吗？”
这 是带有对婚前性行为评价性的提问，
它很明显的期待回答
是：“从来没有”。

青春期儿童对于非语言性的交流更为敏感。
他们会留意你的面部表情、
姿势、
手势以 及接触。同样的，你不仅要用耳朵来听。将你的椅子摆放在距他们
3-4
英
尺①远的地 方，
这个距离既能尊重个人的空间界限，
同时也让对方觉得你对他们
所说的内容很感兴 趣。
避免做出震惊、
做鬼脸以及嘲笑的反应，
即便是患儿有时
故意让你吃惊。
不要刻意去顾及青少年，
但是要确保以他们能够理解的方式询问。
避免专业术语。如果患儿使用专业词汇对事件和症状进行描述，
则可以渗人到你
进一步明确的提问中去。< br>如果能够了解一些孩子们使用的语言最好，
但是不要表
现出你是他们的朋友的样子这显得 很虚假和不专业。

在引出主诉以后，
进一步使用表
1-6
中描述的
PQRST
方式进一步完善现病史。
尝试明确他们对自身问题的看法。
评价这 些症状是否会对患儿
（比如可以不上学
或者得到家人更多的关心）或对家长有




y
影响
c
比如不让孩子变好这样他们
可以从不能照料病患的孩子中得到一些保险赔付）
。
对青春期儿童进行问诊时要
注意 的是心理社会史。
10
多岁的孩子对于环境的反应尤其脆弱。人群以及青少
年死亡率与 心理社会的因素密切相关（比如：性传播疾病、不健康饮食、意外怀
孕、抑郁、暴力、吸毒等）。心理社 会评价的一个有用工具就是以
HEEADSSS
为
首字母的评价系统（诞生于
1972
年，于
2004
年对其进行扩充，。
HEEADSS
是单< br>词：家庭
(horne)
、教育
(education)
、饮食
( eating)
、活动
(activities)
、药物
(drugs )
、
性行为
(sexuality)
、自杀
(suicide)、抑郁
(depression)
和安全性
(safety)
的首字母。 它
涵盖了青春期儿童心理社会的主要领域。
HEEADSS
中关注的重点包括：

·以保密和尊重的方式询问敏感的话题（比如：性行为、吸毒、自尊、获得
同伴的接受等）
。
医生首选询问患儿其同伴和朋友们对重要问题
（比如吸烟和约
会）的观点， 然后再询问患儿的观点以及他（她）是否有类似的经历。

·饮食障碍（包括超重／肥胖）在当 代的年轻人中非常常见。早期提出问题
以及发现问题是成功干预的良机。
青春期体重改变可能与 心理障碍或环境密切相
关。但是，要排除器质性因素；比如，短期内体重急剧下降可能提示恶性疾病、< br>炎症性肠病、甲状腺功能障碍、
1
型糖尿病、寄生虫病、抑郁、饮食障碍、吸毒、
创伤性社会经历。
询问伴随症状以便发现有用的信息并确定进一步的检查。
乍随
症状 包括呕吐、
松动或带血的大便、
多尿、
烦渴、
食欲增加、
眼对突出、
手震颤、
情绪暴发等。

·
主动询问关于性虐待问题很重要。
因为患儿可能不会主动地述说。
常用的
问句包括：
“你是否有一些被动的性经历？”
“是否有人在未经你允许的情况下
触摸你身体一些部分让你觉得不舒服？”

·
学校的表现也是病史询问的重要内容。
看起来很聪明的孩子出现持续的成
绩差是否是 忽视了学习障碍。
突然的、
明显的学校表现下降可能是心理问题、
吸
毒、环境 不稳定所致。提问必须准确和坚持。询问“在学校怎么样？”是不起作
用的。对这个问题的答案通常没有 任何意义（大多数青少年都回答“很好”）。
更好的问句是：“今年的成绩如何？叫比去年好还是差？你 最喜欢哪门课程？”
“你经常缺课吗？”
一些孩子可能已经开始工作，
评价他们工作表 现也同样重要。

·
对每一位青春期儿童直接询问其自杀的想法是很重要的。
不要考虑什么直
觉，
直接询问自杀意图不会导致这一行为。
相反地，
发掘这一 情况可能是进行成
功干预的良机。

。
不要假设青春期儿童的异性恋都是不正 确的。
大多数青春期儿童都表现电
他们的性取向；
其中一些是双性的或是同性的。诸如
“你有男朋友或女朋友吗？”
或者“你对某个人有性吸引力吗？”这些问题是更好的。

·要考虑并尊重文化结构。努力学习不同的文化标准。

·
青春期 是预防计划应当重视的阶段，
因为在这一时期获得的健康知识和养
成的习惯将决定其成年时期的 生活质量。
青春期医学的基本原则就是在每次就诊
时都提供预防的知识。

预 料到会有一些困惑的眼神、
沮丧的双眼以及沉默的时候。
让提问保持简短
和简单。给患 儿时间整理他（她）的思路，如果你觉得患儿不能理解这些问题，
换一种方式对问题加以阐述。
对于青春期的儿童，
应避免长时间的沉默。
与成人
不同，
成人在这段时间可能 更好地作出反应，
而孩子更容易分心或者对你丧失信
任并认为你并不知道他们在做什么。
既然同伴对青春期儿童具有显著的影响，
有
时候借他们来引出问题就不会过于冒犯。
例如：
你可以使用
“很多和你相同年龄
的人都有过吸烟和喝酒的经历，
你试过 这些或者被迫试过这些吗？”
来代替
“你
吸烟喝酒吗？”

在询问病 史的过程中，
经常对你听到的内容进行确认。
试着了解患儿是如何
忍受这个问题的，认 识到他（她）对这个有什么感觉。在结束时询问患儿以前是
否有机会讲述他
（她）
的担 心。
将你所收集的内容进行归纳总结作为患儿最为重
要的担心以及他（她）能够从体格检查和决 策制定过程中得到什么？

青少年常有参加体育锻炼的安排。
除了一般病史的采集，< br>还应该涉及参与运
动的病史。表
1-9
列出了对这类病史询问的关键要素。
表
1-9

体育运动史的问诊要点

青春期儿童


·已知病史、他们的健康状态
和治疗（哮喘、癫痫、镰刀细
既往史

胞病、
血友病、
肺囊性纤维化、
其他慢性疾病）

·手术史（眼睛、胸部、腹部、

脊柱及其他）


·近期热性疾病


·既往骨骼肌肉损伤详情


·既往头颈部损伤详情

过敏

·药物、食物、蜜蜂或其他

·目前治疗用药、食物补充、
饮食中

其他用药

·当前的饮食、预期的体重、
心血管病史

想要增重还是减肥

·先天性心脏病及其治疗、随
心血管病史

访和活动受限情况

·
一级亲属
50
岁之前过早的死
既往史

于心脏疾病史

·
小于
50
岁现存活的心脏病亲
家族史

属

·马方综合征、心肌病、高血

压脂质代谢疾病、糖尿病史

·劳动相关的晕厥或晕厥前表
个人史

现

·
劳动相关的过度疲劳、
气短、

胸痛


·眩晕、心悸的表现

·已知的心脏杂音、高胆固醇

血症、高血压病史


·近期的发热疾病


·用药史、非法药物、兴奋剂

肺部疾病史

·运动相关的咳嗽或喘息


·吸烟或暴露于吸烟环境

．头颈部外伤的详情及其近期
神经系统病史

症状


·运动相关的头痛

其他

·眼睛症状以及视力情况


·听力损害的问题

·近期的骨骼肌肉损伤及近期

的表现


·女孩的月经史


·免疫接种

2

婴儿、较大儿童、青少年体格检查
< br>本章目的是建立一个全面而细致的体格检查框架。
考虑到要优先进行发育性
诊断，
本章将对比婴儿、
较大儿童和青少年的体格检查，
具体细节和技巧将在各
系统的独立 章节中阐述。

概述

体格检查的四个基本内容是视诊、触诊、叩诊和听诊。 但必须认识到，要完
成这四个内容必须要有视、听、嗅、味和触觉等基本感知觉的参与。视诊基于视觉、嗅觉和味觉，触诊基于触觉，叩诊基于触觉，而听诊则基于听觉。

视诊

基本视诊

大多数有经验的医生在步入检查室时就开始了鉴别诊断的过程。
第 一印象中
有什么立刻吸引了你？患儿有无显著畸形？患儿是否表现出不舒服、
疼痛、
呼 吸
窘迫、
淡漠、
感觉迟钝？患儿行为有无特殊之处？经验和知识对内科医生解释患儿的表现极有帮助。一个简单的例子，缺乏经验的医生可能会担心患儿
50
次／
分 钟的呼吸频率，而有经验的医生则会考虑：这是新生儿，每分钟呼吸
50
次是
正常的。 因此，我们越有经验，对“正常限度”的理解就越深，更容易得出正确
的结论，而不会求助于错误的假设 和不必要的检查。

进一步视诊

尽量把患儿安排在光线适当的房间进行检查 是很重要的。
光线适当有助于了
解大小、
形状和颜色的细微差别。
一般为了加 强视诊可使用工具。
放大镜可能有
必要用于检查微小的皮肤病变。
跟底镜和耳镜是初级 医生的必备装备。
其他工具，
如喉镜，可装备于高级生命支持的人员以实现可视化；裂隙灯可能 被急诊医生、
初级保健医生用来检查眼球前房；胃镜、结肠镜、胸腔镜、腹腔镜的使用最好由
专 科顾问决定。

视诊对象不仅是患儿，
可能还要评估体液。
尿液是深色的还是 混浊的？脑脊
液是血性还是混浊？大便是红色、
黑色还是白色？家庭出诊时，
观察患儿 的家庭
环境常有助于医生收集有用信息。

利用嗅觉

医生利用嗅觉 做临床评估是必要的。
例如，
呼吸有丙酮味有助于确认糖尿病
患儿酮症酸中毒。恶臭可 提示细菌感染，如链球菌喉炎、鼻窦炎、肺脓肿、龋齿
或鼻窦异物。新陈代谢障碍可使皮肤、耳垢、尿液 出现典型的气味，如槭糖尿症
（支链酮酸尿）、苯丙酮尿症的鼠味或霉臭味。其他体液，如呕吐物、腹泻 、尿
和脓液也可提供有用信息。

触诊

触觉涉及多个方面，
如触觉、
温度觉、
肌肉运动知觉
（如位置觉和振动觉）
。
不过，值 得怀疑的是我们能在多大程度上发挥触觉的最大潜能，因为众所周知，
盲人的触觉比普通人灵敏得多。< br>我们必须学会如何最大限度地使用触觉。
手指尖
是手上触觉最灵敏的部位，
手背 及手指背面对温度最敏感，
而第
5
掌指区基部感
知振动最灵敏。
< br>检查者应对其感知结果提出许多问题。
触诊的质地是怎样的？是粗的、
厚的、
粗 糙的还是光滑的？有无捻发音？是湿还是干？是暖
1
还是冷？搏动和振动位
于何处？强 度如何？是否有触痛？引起触痛的强度和方位是怎样的？

叩诊

叩诊是一门 技术，
以变化的频率叩击身体表面以引起声响，
有助
1
于评估叩
击部 位下面组织的密度。图
8-7
说明了间接双手叩诊法。
1
将左手中指远端腹面
置于被检查部位的表面
c
叩诊板，。右手中指指尖（叩诊锤）急剧敲击叩诊板远
端指问关节，右腕关节屈曲要迅速、敲
1
击频率要相同。然后在叩诊范围内（如
腹部 或胸部）
上下移动双手，
仔细倾听叩诊音声调和音质的变化。
手指下方的组
织 如果是致密的，会发出“实”的音调和音质（如骨骼肌）；如果是相对疏松的
组织（如心肌），会产生“ 浊”音；正常的胸部因肺组织充满空气会产生“清”
音；肺气肿的肺组织有更多的气体，听诊是“过清” 音；在中空内脏如充满空气
的膨胀的胃，听诊变为“鼓”音。每个检查者叩诊时都以其以个人的方式感知 刺
激，因此初学者有必要进行多次检查，对变化的音调和音质建立自己的感觉。

叩诊 板和叩诊锤在一定区域内的移动有助于估计不同密度组织的范围。例
如，
具有某种密度的组织包 绕着有另一种密度的器官，
检查者可以通过包绕范围
之内叩诊音质不变来估计该器官的大小（如心脏、
肝脏或脾脏）
。
在病理情况下，
如积液（胸膜炎或腹膜炎）， 叩诊的浊音区域有助于估计渗出液体量。

初学者因技巧问题使得叩诊有困难。
重要的 一点是叩诊板置于体表要坚决有
力，过于松弛常会导致叩诊音变低。另一个常见的技术错误是叩诊锤手腕 紧张。
叩诊手指离开叩诊板回弹越好，产生的音质就越好。

听诊

听诊的字面意思是用听觉获取体格检查结果。
早期，
听诊仅限于听取患儿发
出的声音。
其后，
可能是为了听诊效果更好，
细致的医生会把耳朵贴在患儿身体
表面。< br>后来技术进步了，
医生观察到，
在检查器表面覆盖膜片可传递减少了无关
干扰的 振动，
用一条固体管子连接到检查者耳朵，
能使听诊效果更好
（单耳听诊
器） 。其后，有着柔韧管子的双耳听诊器使医生听诊更为轻松。目前的技术已超
越了听诊器水平，
出 现了先进的电子昕诊器，
可通过扬声器传导声音
（通常使用
目的是教学）
，< br>而且多普勒超声扫描术在应用声波产生临床信息方面已显示出显
著的优越性。但对于初级保健医生 来说，我们仍强调听诊器的使用。

图
2-1
是基本的史瑞格听诊器图解说明 。
听诊器胸件包括一个膜型胸件和一
个钟型胸件，
前者优先传导高调音，
后者 优先传导低调音。
听诊器并不放大声音，
但能过滤无关的声音。医生要将胸件紧贴患儿皮肤（无 衣服！）使之密闭良好。
医生面临的问题是如何选择不同大小的胸件。当膜型胸件和钟型胸件都过大时，
要在小年龄儿童确定听诊声音的位置是非常困难的，
但如果膜型胸件和钟型体件
又过小 时，
也可能由于接触面积小、
密闭不足，
造成听诊器过滤杂音效果差的结
果。
需提醒是，
要定期检查膜型胸件有无裂缝，
检查钟型胸件的橡胶或塑料垫圈
是 否不正常。听诊器的橡胶或塑料听筒应和检查者相配，以保证密闭效果良好。
应定期检查听筒有无裂缝、 破损及耳垢堆积。

每个检查者都以自己的方式进行听诊，因此将经验整理系统化是有帮助的。
听诊器探测胸腔的声音（心脏和肺）。心脏搏动的音质可能是高调的或低钝的，
其发生的时间和 位置也很重要。有无其他附加音（如：心脏杂音、摩擦音、咔嗒
音、奔马律）
?
呼吸音 听诊怎样？
I
吸气和呼气成比例吗？有无喘鸣（高调的啸叫
声）、啰音、摩擦音？在什 么部位？腹部听诊如何？肠鸣音是正常、亢进还是减
弱？有无偶，
发的声音如杂音？可以将听诊 器置于身体任意部位。
有无偶发的颅
骨血管杂音等？在接下来的章节我们将强调听诊器使用的进 一步细节。

体格检查

一般事项

体格检查是全面体检还 是诊断性检查，
取决于体检的环境。
节我们将对婴儿、
较大儿童和青少年进行仔细筛查 ，
特别注意各年龄组强调的检查部位。
诊断性检
查将以病史为指导，注意一般性检查所 强调的部位。

婴儿、较大儿童和青少年的全面检查通常是健康体检（常规检查），但也可被简化为手术前或运动员体格筛查。术前评估目的是寻找潜在的外科或麻醉问
题，因此更重视既往任 何外科、麻醉、过敏、心肺问题并发症病史，强调口腔、
咽、心血管和呼吸系统的体检。运动员体格检查 更重视既往史中外伤、骨折、脑
和脊髓损伤和心血管、
呼吸和肌肉骨骼系统使用过度问题。也需要讨论运动器材
的使用问题。

首要问题是无论如何使患儿放松。
以 下我们将讨论针对不同年／龄组儿童的
不同技巧。
检查室应尽可能使患儿感到舒适。
房 间温度应使着简单内衣的患儿满
意。
墙上应挂有针对家长和年长儿的教育材料。
更理想 的是为较大儿童或青少年
专门准备房间，
配有与其年龄相应的壁挂。
检查室应有适当的 配备，
包括检查服、
听诊器、鼓气耳镜、眼底镜、血压计、笔形电筒、压舌板、反射锤、音叉、 测试
感觉的针和单丝、软尺、手套（最好是非乳胶的）、润滑剂、骨盆检查装置、无
菌拭子、鼻 咽拭子和绷带。

体格检查应是系统的、经过合理组织的。医生应“局部检查，系统思考”。< br>检查顺序应根据患儿年龄和环境确定。
医生通常喜欢从头部开始从上到下地进行
检查。而
15
个月到
3
岁的小年龄儿童，发现穿白大褂的医生拿着器械接近自己
头部，会感到不安。过早使用压舌板检查口咽部会迅速中止儿童对医生的信任。
在限定的时间内体检常 常有必要“快速思考”，检查患儿更容易依从的部位。

通常标准的检查是从一般情况开始，评 价体格生长发育（形态学，、营养、
活动、反应灵敏度、态度、脱水情况、痛苦水平和类型。要记录生命 体征。同成
人一样，较大儿童和青少年，能以四种基本姿势接受检查
f
图
2- 2
，。从患儿右
侧开始，
典型地，
从头到脚进行检查。
开始时患儿为 坐位，
医生从头部视诊开始，
然后是右侧和背部。在此姿势评估皮肤、头部、眼、耳、鼻、喉、 颈、乳房和胸
廓。然后嘱患儿取仰卧或侧卧位，评估肺、心脏和腹部。最后患儿仰卧位并屈曲
膝 部，检查直肠和外生殖器。如有必要进行女性骨盆检查，检查台应有
”
U
”形脚
镫。注意，该顺序把检查中姿势的改换减少到最少，减少了患儿不适，提高了检
查效率。

婴幼儿，
1
个月一
2
岁

需重视的事项

大多数非儿科医生会认为婴幼儿体检最难进行，
因为与婴幼儿不好交流。
他
们 也不会掩饰，
因此简单的观察是了解婴幼儿易行的方法。
但是有必须克服的不
利的情况 。
更难的是对婴幼儿进行系统检查，
因孩子常躁动不合作。
让孩子坐在
母亲怀 里，
医生以镇定的态度就座。
低于患儿视线水平可能有助于检查，
这样医
生就 不会显庞大和有威胁性。
婴幼儿对陌生人的焦虑水平各有不同，
他／她可能
平静地坐着 但对检查者反应差。
由于婴幼儿注意力易转移，
医生可利用这一特点，
提供玩具、杂志 ，玩诸如“给和拿”游戏，或仅是简单的笑容，就可能有助于缓
解其紧张情绪。
鼓励母亲一直在 孩子视线内，
或允许孩子先玩弄医疗器械使之习
惯环境，也有助于让孩子安心。婴幼儿紧张时常 有呼吸加快、心动过速，所以最
好在其放松时检查生命体征。

如果有可能，
应按前文说明的那样进行系统体检，
但也允许例外，
如安静的
时候先听心音或呼吸音。
为讨论的需要，
我们将假设一个完全配合的患儿，
并对
其进行系统的特定部位 的检查。我们还将讨论该年龄组哪些部分是检查的重点。
检查的进一步细节和技巧、特殊发现的引出和解 释请参阅以后的章节。

体格检查

一般情况

检查时要动 用所有的感官。患儿的警觉度、态度（愉快、焦虑）、外貌、营
养状况、脱水与否都要检查。你对婴儿疼 痛的主观评价与父

母有关吗？医生必须谨慎用某些术语，
如激惹或昏睡。
激 惹可能有多种原因，
从细菌性脑膜炎到看到陌生人或不想看到的事物。
昏睡可能表示颅内压增高 ，
也
可能提示仅仅需要一次小睡。
因此，
评价必须谨慎描述，
说明激 惹的患儿是一直
处于此状态还是可安慰的，确定昏睡的患儿对适当的刺激是否有反应也很重要。
发热儿童是医生办公室“常来的小传单，，，医生应该识别其中的中毒患儿。患
儿与生有无视线接触？通 常这类患儿表现出痛苦或不舒服，眉毛似典型的“
Ω
”
形。他们面色可能苍白、无精打 采、轻微呼吸急促，可能呼气时有呻吟声，可能
因脂肪酸分解加快而发出丙酮气味。

生命体征

每次患儿就医至少需要获得
4
项生命体征，包括体温、脉 搏、呼吸、血压、
脉搏、血氧饱和度、身长、体重，将所有生命体征标记于相应图表。我们在单独
的章节里将给予进一步的解释。
最初的评估将把患儿分成不同类别，
以决定其是
否需 要紧急关注，如基本生命支持、急诊或常规优先权。

头部

检查大小（巨颅 或小头畸形）和形状。前囟大小、形状如何？前囟是平坦、
凹陷还是隆起？骨缝是否过早闭合？头颅可因 矢状缝早闭使双颞宽度变窄
（长头
型或舟形头畸形），因冠状缝早闭使前后径变窄（短头畸形） ，因额缝早闭使前
后径变窄
（三角头畸形）
。
头颅枕骨部可因婴幼儿期仰卧位 睡觉方式而暂时变平。
检查头部有无外伤（如：瘀伤、肿胀、擦伤或撕裂伤）。

眼

有无明显异常？双眼位置如何？若距离过于接近，
为眼距过窄；
若距离过于
分离，为眼距过宽。双眼是否朝某方向歪斜？内眦是否有皱褶？双眼是否突出，
是其 本身突出还是因相对的面中部发育不良？虹膜是正常并列，
还是内斜视或外
斜视？评价斜视与否 的方法是：
置笔式手电筒于患儿面前，
检查角膜上光线反射
点的位置，
正常情 况下应位于双侧瞳孔正中。
眼底镜检查视网膜红反射，
白色或
银色反射常提示严重病变 。
眼球能否全范围转动？有无异常运动，
瞳孔是否正常
等大，
光反射和调节反 射是否正常？角膜是否透明？大小是否正常？巩膜有无变
色
（黄色或蓝色）
、
出血？结膜是否因急性感染而发红或肿胀？有无砂纸样或卵
石样等慢性感染表现？要检查眼睑和睫毛，注 意有无肿胀、色素脱失、渗出液、
发硬。

耳

由于耳道是身体由皮 肤直接到达骨骼的部位，
所以对触觉非常敏感，
应尽可
能减少患儿不适感。
检 查者一只手轻微用力牵拉耳廓使耳道变直，
另一只手用两
指握住耳镜，
使之可随患儿运 动而转动。
握耳镜的手应放在患儿头部，
这样头部
转动会同时引起耳镜运动。
注意耳廓形状、
位置是否正常？有无异常皮赘？耳道
外形是否正常？正常耳道狭窄呈“
S
”形，可能难以通过到达鼓膜。鼓膜检查是
儿科医生做得最多的检查，
必须有充足光 照和鼓气装置以评价鼓膜运动。
耳道常
部分或完全被耳垢堵塞，是否需要刮除或冲洗耳垢，取决 于该检查是否重要。

鼻、口腔、咽喉

有无显著畸形？气流是否受到阻碍？ 要评估鼻孔异常运动
（鼻翼张开）
、
鼻
甲大小和颜色。
唇或上腭有无 裂缝？重要的是，
伴或不伴完整黏膜的上颚，
需要
通过视觉直观检查或数字化检查明确 有无骨性裂缝。评估扁桃体的大小、红斑、
渗出物。
悬雍垂是否大小正常、
位于中线？ 牙齿是否良好？牙齿是什么阶段
（乳
牙还是恒牙）
?
增殖体肥大时因其位于上 腭后方并不能被直接看到，若患儿一直
张口呼吸，就应被怀疑增殖体肥大。

检查婴幼儿口腔和咽喉要点

理想情况下，
医生如果赢得患儿的信任，
可使患儿愿意
“张大嘴”
或在微笑、
打哈欠时允许检查。
用压舌板进行口腔 检查对儿童来说确实是讨厌的经历。
而且，
儿童不会忘记以前的不愉快经历。
因此：< br>医生动作迅速是很重要的。
有时必须在
紧闭的牙齿之间迅速放入压舌板，
施加轻 柔而持续向后的压力以完成检查，
尽管
这样可能会使孩、子不愉快。

颈部

有无包块、
裂隙或凹陷？它们是位于中线还是外侧？颈部是否活动自如 ？颈
部是否强直或偏向一侧（斜颈）
?
胸部

有无畸形？是消瘦还 是肌肉发达？乳头大小和位置是否正常？
1
有无多余
乳头？

肺部

观察呼吸方式。呼吸是快还是慢、浅还是深？有无呼吸音以：的声音，如鼾声、喘息、咕哝声？叩诊胸部，尤其有呼吸问题对要重检查。听诊有助于发现在
视诊不能发现的声音 ，尤其是细小的啰音；尖锐的摩擦音、轻微的喘息音。听诊
器容易发现吸气或呼气的延长。

心脏

能看到或触到心脏搏动吗？有无异常搏动如震颤？什么部位能；
触到心 脏搏
动？听诊是心脏评估的关键。
心率是多少？心音有力还是微弱？心音是独立的还
是 分裂的？有无额外心音如杂音、
摩擦音、
咔嗒音或奔马律？这些声音位于什么
部位？在 心动周期的什么时候出现？

腹部

观察腹部的形状，
是膨隆的还是 舟状腹？有无明显发现如血管、
条纹
（拉伸
的标志）
、
异常脉管系统 、
变色如瘀斑？触诊可能最有提示作用。
腹部是否柔软？
有无硬物？硬物位于什么部位 ？如果在检查中有肌卫表现，
是否能被患儿控制？
要努力使用所有可使
1
患儿 分心的技巧。
有无触痛？有无包块？肝脾大小是否正
常？叩诊将根据包块和固体器官如肝脾的密 度揭示包块的大小和部位。
胃胀气听
诊为鼓音。听肠鸣音很重要，是正常、减弱还是亢进？音调 和音质如何？

肌肉骨骼

四肢外观是否正常？很重要的是每个
1< br>岁以内儿童体检时要进行
Barlow
和
Ortolani
检查，以评 估髋关节发育
（见第
11
章）。四肢脉搏是否有力且相同或对
称？有无肿胀或 变色？

外生殖器

外观是否正常，
有无两性畸形？若是男性，包皮是否割除，
阴茎开口位置是
否正常？双侧睾丸下降与否、
能否被触及？若是女 性，
生殖器外形是否正常？处
女膜是否完整？尿道开口位置是否正常？是否发红或有分泌物？< br>
皮肤

有无变色？全身是否发绀或黄疽？质地、
温度、
湿润 度如何？有无皮疹？要
描述是斑疹、
丘疹、
斑丘疹还是水疱。
皮疹受压时是否 褪色？分布在什么部位？
有无外伤征象（如瘀伤、瘀斑、紫癜）
?
毛发和指甲均在评估 范围内。毛发有无
脱落或变色？其分布如何？指甲大小、
形状是否正常？有无变厚、
变 色、
杵状变？

淋巴系统

触诊淋巴结有无增大？位于什么部位？有 无触痛？要描述形状
（界限是否清
楚、是圆形或不规则形）。是否活动？是软还是硬、是否固定 ？

神经系统

神经系统检查需要患儿的合作，
因此在婴幼儿很难完 成，
不过大部分检查只
需简单的观察和游戏就足够了。
观察发育标志尤其是大运动和精 细运动能力、
言
语语言、
个人—社会行为的发育，
可评估脑的功能。
肌张力是高还是低？步态是
否正常？是否有无力或痉挛征象？小脑功能主要是通过步态和全身协调性来评
估。
深部腱反射应被正常引出并双侧对称。
在小婴儿，
新生儿反射的存在不应 超
过
2
个月①（①


美国标准——译者注）。双侧力量应 对称。婴幼儿不合作时可
能难以评估颅神经功能，
但可注意一些明显的表现，
如视线接 触差或没有视线接
触、
斜视、
眼震。
面部是否对称？是否转向声源？言语语言 水平是否与年龄相当？
要观察咽反射和舌的对称性。

2-12
岁儿童

需重视的事项

与婴幼儿相比，
此期儿童在体格检查时更合作，
也愿意回答问题。
大年龄儿
童会更独立，
不再 紧紧抓住父母，
愿意在检查台上接受体检。
但检查者一定要谨
慎。若孩子特别害怕，有 必要让父母安慰她（他）。

与儿童建立融洽的关系是很重要的。
儿童到达诊室后，< br>问他喜欢做什么，
并
作好讨论该话题的准备。
尽管很难让年纪较大的医生跟上流 行的音乐、
运动、
电
视节目和电子游戏，但有必要这样做，以维持儿童对医生的信任感 。
“酷”的检
查者能更好地获得信息。

检查者应有扎实的儿童发育知识的基 础，能正确评价特定年龄儿童的认知、
语言、
思维水平，
即使同样年龄的儿童其发育水 平也可能不同，
因此问题要因人
而异。

此期检查我们重点不在于先天性缺陷 或疾病，
因在婴幼儿期体检已对此做过
讨论。

体格检查

一般情况

你对患儿的第一印象是什么？患儿警觉度和反应处于何种平？情绪怎样？< br>是否有中毒表现？是否表现出痛苦？营养状况如何？有无脱水征？疼痛评估是
初步评估的主要内容 ，
把患儿或其父母对疼痛的评价与患儿的表现联系起来是很
重要的。
同婴幼儿体检一样 ，
检查者要动用所有的感官。
患儿鼻或咽喉部是否有
细菌感染的气味？是否有丙酮气味 ？

生命体征

每次患儿就医都应测量并记录体温、脉搏、血压、体重。这些 婪、命体征应
当既作为一个时间点的记录，
又作为连续的记录被回顾。
与婴幼儿体检一 样，
这
些生命体征可用于治疗类选法，
决定病情紧急的类别。
检查者有义务确 定测得的
生命体征与患儿表现是否具有相关性。
若身高、
体重的测量值过高或过低，< br>与先
前结果有显著不同，应重复测量。