艾叶煮鸡蛋能保胎吗门诊部手术知情同意书

2021年1月28日发(作者：云南白药气雾剂成分)

长江门诊部包皮环切术知情同意书

患者姓名：




术前诊断：



性别：







年龄：



婚姻状况：






手术指征：

拟定麻醉方式：

门诊号：




拟定手术名称、方式：

术前准备及防范措施

拟定手术日期：


年


月


日

包皮过长、包茎是很多男性存在的问题。患包皮过长、包茎后因长期的 尿液、包皮垢的慢性刺
激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致 包皮龟头坏死等
严重后果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌的发生也有相关性。严重的包茎，可导致尿路梗阻 、继发尿
路感染，甚至影响肾脏功能。包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。根 据
您病情需要进行上述手术治疗，一般来说，手术和麻醉过程是安全，但由于个体差异，术中和术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下：

1.
麻醉意外及局麻药过敏；2.
术中，术后心、脑、肺血管意外；
4.
术中血管，神经，阴茎软组
织 副损伤
5.
术中因解剖位臵及关系变异需要同时行包皮系带成形术、包皮龟头粘连松解、尿道外 口
成形术等；
6.
术后出血，血肿形成，需二次手术止血；
7.
术后 阴茎水肿；术后切口感染；
8.
包皮切
除过多或过少，需二次手术；
9.心因性勃起功能障碍；
10.
术后阴茎勃起、包扎敷料脱落导致迟发出
血、切口裂 开再次手术处理；
11.
包茎合并包皮炎者致使远期尿道外口狭窄。一旦发生上述风险和意外医生会采取积极应对措施。

术后注意事项：
1.
术后及时服用抗生素 预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；
2.
术后
尽量休息，减少外因刺激 （包括憋尿、刺激性电视等）
，防止阴茎伤口出血；
3.
术后门诊换药；
4.
术后
1
月严禁性生活，避免阴茎伤口出血；有不适及时联系医生
5.
排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿
纱布。
6.
伤口愈合前忌辛、辣、海鲜食物。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义，同意医生为我行包
皮环切术，愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

患者／法定监护人签字：


日期：


年



月














谈话医生签字：






日期：


年


月



日


日




联系电话：



医院咨询电话：
2881199

长江门诊部阴茎背神经阻断术知情同意书

患者姓名：




性别：


年龄：


婚姻状况：


门诊号：



术前诊断：








手术指征：

拟定手术名称、方式：





拟定麻醉方式：

术前准备及防范措施

拟定手术日期：


年


月


日

早泄通过各种治疗无效，排除有勃起功能障碍等其他疾病的原发性早泄 ，可以采用阴茎背神经阻断
术治疗。阴茎背神经阻断术在保证阴茎背神经总体功能正常的前提下，通过阻 断支配阴茎头的部分
阴茎背神经的分支，降低阴茎头的超常敏感性，提高射精阈值，延长射精的潜伏期， 达到治愈原发
性早泄的目的。如包皮过长则先行包皮环切术，手术安全、快速、微创、但由于个体差异， 术中和
术后可能会出现意外风险或并发症。现告知如下：

□
1
、伤口出血、感染

□
2
、阴茎感觉通路、 阴茎神经分枝多
,
病人的机体状态等因素影响效果







□
3
、短期性功能不理想，恢复缓慢。

●

术后注意：
1
、术后应减少活动，最好卧床休息
7 2
小时，减少局部水肿，以利刀口愈合
2
、术
后常规消炎等对症治疗。
3
、为防止夜间勃起，可穿宽松肥大的内裤，盖松软的被子还可适当加抗勃
起的药物。
4
、遵照医生的意见按时到医院换药。最好在术后三周可以进行淋浴。
5
、术后1
个月内
禁止过性生活。
6
、少数人在术后
15
天左右 龟头会有轻微麻木感。
7
、一旦有意外如出血等情况应该
立即与手术医生联系，以便及 时处臵。

以上注意事项及手术可能出现的风险或并发症医生已向我讲明，并理解其含义。我决 定做此手术，
愿意承担手术中可能出现的风险及意外。

患者签字：














谈话医生签字：










日期：


年


月



日






日期：


年


月


日

联系电话：










医院咨询电话：
2881199



长江门诊部人工流产及清宫术同意书

姓名：




年龄：

婚姻状况：

妊娠时间：



人流次数：

门诊号：

术前诊断：


拟定手术名称、方式：





拟定麻醉方式：


术前准备及防范措施：

拟定手术日期：


年


月


日

人工流产指早期人为终止妊娠的一种方法，属盲视下宫腔操作，在实施过程中可能 会出现下列
并发症，其发生率虽然很低，但也时有发生，且与个体因素有关。

一、人 工流产综合征：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头晕、心慌、
面色苍白、出冷 汗，重者发生休克等。

二、宫腔内组织残留：如因子宫位臵、形态、性质发生改变，或多次行 人流、药流及疤痕子宫，
均会给操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩，感 染等症须再次刮宫，
将其清除。

三、空吸、漏吸：早早孕或胚胎组织很少，或在子 宫角部妊娠，或因子宫过度倾屈难以吸到。
甚至畸形子宫都可造成空吸、漏吸。如系宫外孕，术前病史、 症状、体征及特检等均不能确诊，除
了空吸之外还会有大出血危及生命的危险。

四 、子宫穿孔：常发生在子宫畸形、疤痕子宫、子宫位臵过度倾屈，哺乳期子宫及受孕多次宫
腔有操作史者 。

五、大出血：子宫肌瘤合并妊娠、畸形子宫、宫腔组织残留发生机化、过期流产、葡萄胎在 人
流、刮宫、清宫时均易引起大出血。

六、宫颈或宫腔粘连：由于人工流产术为负压 吸引及人工钳刮操作，可能损伤宫颈或宫腔内膜，
如术前有生殖器炎症，术后感染，人工流产过多发生率 会越高。

七、不孕症：少数人流产后会出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连及术后感染致盆腔输 卵管炎性
阻塞等则会引起不孕

妇科医生已将以上手术可能出现的风险或并发症医生已 向我讲明，
并理解其含义。
我决定做此手术，
愿意承担手术中可能出现的风险及意外。 同时建议医生将刮出组织送病检，以明确诊断。

受术者签字：

身份证号码：

日期：

年

月

日




日期：

年

月

日





医生签字：



●

温馨提示：①术后应预防感染及促子宫收缩治疗。

②腹痛或阴道出血者请随诊。

③注意休
息；营养饮食；忌生冷；术后1
月内禁性生活及坐浴；无生育要求者请注意避孕，有生育要求者建
议避孕半年后再孕。< br>
④术后
1
月门诊复查，若有不适请随诊。

手术情况

备注：术后有关注意事项如已告知清楚，请在此签字：

莆田长江门诊部咨询电话：
2881199



年

月

日



长江门诊部人工流产及清宫术记录

姓名：


年龄：

职业：

住址：

电话：

本次妊娠情况：停经

天

妊娠反应：有

无

高危因素：

哺乳：是

否

月经史：经型

岁

天

经量：少

中

多

痛经：

末次月经：

年

月

日

孕育史：孕

次

阴道产

次

剖宫产

次

自然流产

次

人工流产

次

药物流产

次

末次终止妊娠时间：

年

月

日

既往史：

药物过敏史：

体格检查：血压
mmHg
脉搏

次
/
分

体温

℃

心

肺

妇科检查
:
外阴

阴道

宫颈

子宫体

附件

其他

辅助检查
:
妊娠试验

性

白血球

×
10
°
/L
B
超
:
孕囊大小
cm
诊断：

处理：

检查者：

手术经过：术前宫颈准备：有

无

麻醉方法：

子宫位臵

子宫大小

术前宫颈深度
cm
扩张宫颈

号至

号

吸头

号

负压
mmHg
吸引时间

分

秒

刮匙

周

吸出胚囊大小

出血量
ml
刮宫

无

有

术中特殊情况

处理：药物


休假

天

人流术后放臵节育器

型号

规格

其他


施术者：



手术日期：

年

月

日