脚气病缺什么包皮手术协议书

2021年1月28日发(作者：糖尿病应该注意什么)
包皮手术协议书


【篇一：包皮手术协议书】


邹

城

市

中

医

院


科室

外科
2
手

术

知

情

同

意

书

住院号
34360
━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━
━━━━━━━━


患者

张仰昊

因病住
11
病区
29
床

，术前诊断
(
拟诊
)
为

包皮肿物

建
议
(
拟
)
施

包皮环切术

手术，并将术中或术后可能出现的并发症、手
术风险向患者或亲属说明：

1
、麻醉意外，容易引起呼吸、心脏骤停，血运骤降。

2
、手术中可能损伤血管、神经、阴茎海绵体。

3
、术后切口感染、不愈合、延期愈合。

3
、术后阴茎血肿、水肿、疼痛、勃起后刀口裂开等。

4
、再次手术。

5
、性功能下降或消失。

6
、其他并发症。


医师签名：

上述情况已明知，同意手术治疗。

患者本人签名：

或
代理人签名：

与患者的关系：或单位负责人签名：

职务：

工作单
位：

2011
年
07
月
05
日

注：除患者不具备完 全民事行为能力外，不是
患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代
理人 签名。

【篇二：宿迁包皮医院手术协议书】



宿迁同仁医院包皮环切术知情同意书


患者姓名

性别

年龄

病历号


疾病介绍和治疗建议


医生已告知我患有

，需要在神经阻滞麻醉下进行包皮环切术。


包皮过长、包茎是男性存在的 普遍问题。患包皮过长、包茎后因长
期的尿液、包皮垢的慢性刺激，可使包皮龟头粘膜水肿、充血、糜< br>烂、反复交叉感染以及发生包皮嵌顿，导致包皮龟头坏死等严重后
果，包皮垢的长期刺激与阴茎癌 的发生也有相关性。严重的包茎，
可导致尿路梗阻、继发尿路感染，甚至影响肾脏功能。


包茎患者、包皮过长反复感染或影响性生活者应行包皮环切术。


手术潜在风险和对策：


医生告知我如下包皮环切术可能发生的风险，有些 不常见的风险可
能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，
医生告诉我可 与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特
殊的问题可与我的医生讨论。

1.
我理解任何手术麻醉都存在风险。

2.
我理解任何所用药物都可能产 生副作用，包括轻度的恶心、皮疹
等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.
我理解此手术可能发生的风险：

1)
心脑血管意外
,
危及生命；

2)
出血；

3)
损伤周围脏器
(
阴茎，神经等
)
；

4)
术中情况改变术式，包皮系带成形术，包皮龟头松解；

5)
术后出血
,
再次手术止血可能；

6)
心脑血管意外，危及生命；

7)
感染，伤口愈合不良；

8)
术后根据愈合情况，瘢痕形成情况，需再次成形手术可能；

9)
尿道外口狭窄可能。

4.
我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝 肾功能不全、静
脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术
中或术后出现 相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.
我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素


我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊 并发症或风险：一
旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。


患者知情选择

l
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能
发生的并发症和风险、

可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于
此次手术的相关问题。

l
我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。

l
我理解我的手术需要多位医生共同进行。

l
我并未得到手术百分之百成功的许诺。

l
我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病
理学检查、细胞学

检查和医疗废物处理等。


患者签名

签名日期年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授
权的亲属在此签名：


患者授权亲属签名

与患者关系签名日期

年月

日


医生陈述


我已经告知患者将要进行的手 术方式、此次手术及术后可能发生的
并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次< br>手术的相关问题。


医生签名

签名日期年月日

【篇三：手术协议书】



对于断指再植手术协议书

1
．麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

2
．术中见神经及血管等组织损伤严重无再植条件，需截指；

3
．术中血管损伤广泛，需行静脉移植；

4
．术中需要缩短骨质，必要时可能作关节融合；

5
．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6
．术后

再植指体坏死，需要二期手术切除；

7
．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8
．术后再植指体并发骨髓炎；

9
．术后神经恢复差，手指感觉功能恢复不良；

10
．术后肌腱粘连，手指运动功能恢复不良；

11
．术后骨折延迟愈合或不愈合；

12
．术后再植指外观差；

13
．止血带及尿管并发症出现；

14
．其他难以预测非医源性的不良意外情况发生。


对于拇手指再造手术协议书

1
，术中麻醉意外，心跳、呼吸骤停，药物过敏性休克；

2
，术中解剖分离时损伤足部相应血管神经等

3
，术中根据具体情况，更改手术方式

4
，术中发现足部血管解剖变异，需要静脉移植桥接

5
．术后发生血管危象，需再次手术探查；

6
．术后再造指体坏死，需要二期手术切除

7
．术后伤口感染、化脓，伤口不愈合或延迟愈合；

8
．术后再造指体并发骨髓炎；骨折延迟愈合或不愈合；骨质疏松或
骨吸收坏死；