北京307医院网站乙肝病毒生物危害评估

2021年1月28日发(作者：hbsab)
一、乙型肝炎病毒的传播与致病

乙型病毒性肝炎是常见传染病
,
在 我国广泛流行
,
人群感染率高
,
是危害人民健康最严重
的常见传染病 之一。我国约
10
％的人为乙型肝炎
HBsAg
携带者，约有
100 0
万慢性肝
炎病人，全世界共有乙肝病毒携带者
3.5
亿，我国占
1 /3
。我国每年新发病例
200
万，
其中
20~25%
为乙 型肝炎。

乙型肝炎病毒通常是经过肠道外途径传播
,
其典型的传播途径是输 入污染的血及血制品。

HBV
的传染性很强，据报道，接种
0.00004 ml
含病毒的血液足以使人发生感染。外科
和口腔手术、针剌、使用公用剃刀、牙刷等物品，皮 肤微小操作污染含少量病毒的血
液，均可成为传染源。通过呼血吸昆虫传染乙型肝炎亦有报道。对献血者 作
HBsAg
的
常规检查已使输血后
HBV
感染大大降低
,
吸毒者共用针头的传播仍是一个重要问题。肾
透析和肿瘤治疗单位的患者感染此病毒的风险增加
,
而且医务工作者接触血液时也易受
感染。另外
,
由于乙型肝炎患 者和
HBsAg
携带者的精液、阴道分泌物均可检出
HBsAg
，
因 此，两性接触传播乙型肝炎的可能性是存在的。这种病毒也可在被囚禁者
(
如精神病
患 者和罪犯
)
中扩散
,
但传染性远低于甲型肝炎病毒
,
而且感 染的方式也不清楚。昆虫叮
咬在传播中的作用仍不清楚。许多散在发生的急性乙型肝炎病例没有明确的传 染源。
近来有人报告在急性乙型肝炎患者和慢性
HBsAg
携带者唾液标本中检测到< br>HBsAg
及
Dane
颗粒，因此，
HBsAg
随唾液经口传 播的途径应当重视。孕妇在妊娠后期患急性乙
型肝炎，其新生儿容易感染此病。

慢 性乙肝病毒携带者是世界范围的乙肝病毒传播源
,
其流行性随地理环境和其他因素不
同 而有很大的差异
,
北美和北欧＜
0.5%,
而在远东地区则＞
10%
。母婴垂直传播

也是扩散的部分原因
,
这种情况尤见于高发区。

肝炎的前驱表现为 突然厌食
(
对香烟厌恶也是早期的一个特征性表现
),
全身不适
,< br>恶心
,
呕
吐和发热
,
有的病人可能突发荨麻疹
,关节疼痛
,
尤其在乙肝病毒感染患者
,
而感染
3~10
日后出现尿色加深
,
随后出现黄疸
(
即黄疸期
)
。全身症状 在黄疸期可能好转
,
尽管黄疸不
断加深
,
但病人感觉会好一些。肝内 胆汁淤积可能发生
,
而且通常在发病的
1~2
周内黄
疸最明显
,
然后在
2~4
周的恢复期逐渐消退。体检可见不同程度的黄疸
,
通常肝肿大并
触痛
,
但边缘平滑且质软
,15%~20%
的病人有轻 度的脾肿大。在无并发症的患者找不到
慢性肝病的体征。

HBV
还与很多肝 脏疾病有关
,
从亚临床型的携带者到急性肝炎
,
慢性肝炎
,
肝硬化
,
甚至肝
细胞肝癌。它还和许多原发的非肝脏疾病
,
如多结节 性动脉炎
,
其他胶原血管疾病
,
膜性
肾小球肾炎
,
混合性冷球蛋白血症
,
幼年型丘疹样肢皮病有关
,
但病毒所起的作用还不清< br>楚
,
但在部分患者体内发现含有病毒抗原的免疫复合物在组织中沉积。

二、乙型肝炎病毒的生物学特性

乙型肝炎病毒属嗜肝
DNA
病毒， 有包膜，病毒颗粒为直径
42nm
的圆球形。在病毒感
染者的外周血中还有直径
22nm
的圆形和管形颗粒。这种颗粒为乙型肝炎表面抗原，
没有核酸，无传染性。

（一）形态与结构

1
．大球形颗粒：亦称
Dane
颗粒， 它是一种由一个囊膜和一个含有
DNA
分子的核衣壳
组成的病毒颗粒，直径约
42nm
。核衣壳为
20
面体对称结构。游离的核衣壳只能在肝
细胞核内观察 到。血中
Dane
颗粒浓度以急性肝炎潜伏期后期为最高，在疾病起始后
则迅速下降。
Dane
颗粒表面含有
HBsAg
，核心中还含有双股有缺口的
DN A
链和依赖
DNA
的
DNA
多聚酶。目前认为
Dane颗粒即完整的
HBV
。
HBV
DNA
的两链长短不一，
长链（
L
）完整，为负链，长度恒定，约
3200
个核苷酸。短链（
S
）为正链，长度可变，
约为长链长度的
50
～
100%
，链的增生按
5
′
-3
′顺序进行。在不同分子中短链
3
′ 端的位
置是可变的，而短链和长链的
5
′端位置固定点为粘性末端，通过
25 0
～
300
个核苷酸
碱基配对，以维持
DNA
分子的环状结 构。在粘性末端两侧，两链
5
′端各有一个由
11
个
bp
组 成的直接重复序列（
Direct repeat DR
）
-5
′
T TCACCTCTCC
，该
DR
位于第
1824
个核苷酸者称
DR1
，位于第
1590
个核苷酸者称
DR2
，在病毒复制中起作 用。

2
．小形球颗粒：直径约
22nm
的小球形颗粒是
H BV
感染后血液中最多见的一种。它
由
HBsAg
，即病毒的囊膜组成。化学 组成为脂蛋白，可按其特有的密度与正常血清蛋
白部分分离。在此颗粒中未检出达
DNA
多聚酶活性。目前认为
HBV
的小颗粒不是
HBV
，可能是它感染肝细胞时 合成过剩的囊膜而游离于血循环中。

3
．管形颗粒：直径约
22nm
，长度可在
100
～
700nm
之间。实际上它是一串聚合起来
的 小颗粒，但同样具有
HBsAg
的抗原性。

（二）基因结构
目前，已可从感染
HBV
病人的血清中及感染肝脏提纯的病毒核心中分离出环状双股
DNA
，从而确定
HBV
属
DNA
病毒。目前，由于克隆化
DNA
完整核苷酸已经确定，现
已证实
HBsAg
和
HBcAg< br>都是由
Dane
颗粒的
DNA
所编码，并且二类基因存在同一
DNA
分子上。有人比较病毒基因编码能力和病毒多少，发现
HBV DNA
负链能编 码全
部已知的
HBV
蛋白质，而其正链开放读码区，不能编码病毒蛋白。
HB VDNA
负链有四
个开放区，分别称为
S
、
C
、
P
及
X
，能编码全部已知的
HBV
蛋白质。
S
区可分 为二部
分，
S
基因和前
S
基因。
S
基因能编码主要 表面蛋白。
S
基因之前是一个能编码
163
个
氨基酸的前
S
基因，编码
Pre S1
和
Pre S2
蛋白。
C
区基因包括前
C
基因和
C
基因，分
别编码
HBeAg
和
HBcAg
。
P
区最长，约占基因组
75%
以上，编码 病毒体
DNA
多聚酶。
X
区可能编码有
154
个氨基酸的碱 性多肽。

三、乙型肝炎病毒的实验室检查及其诊断

乙型肝炎的临床表现形 式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，
实验室检查和或肝活检等手段进行综合分析 ，动态观察诊断。

1
、急性型肝炎

1
）流行病学资料： 半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接
触，尤其是性接触。

2
）症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。

3
）体征：肝肿大，伴有触痛或叩痛；皮肤，巩膜黄染。

4
）肝功 能检查：谷丙转氨酶（
ALT
）明显增高，血清胆红素（
Bil
）大于
17.1
μ
mol/L
（大于
1mg/dL
）和
/
或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。

5
）
HBV
标记物 检查：乙型肝炎表面抗原（
HBsAg
）阳性，

抗
HBc-IgM
高滴度
（
1:1000
稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。
< br>如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸
性乙型肝炎， 反之为急性黄疸性乙型肝炎。

2
、慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝）

1
）急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；
病情 较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者

2
）肝功能检查
ALT
持续或间歇异常

3
）
HBV
标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗
HBc I gM
滴度低于
1
：
32
或阴
性，血清
HBsAg< br>或
HBV-DNA
任何一项阳性，病程持续半年以上。

4
） 肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细
胞的变性及坏死；慢性 间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；
慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润 ，致使门脉区增大。

3
、慢性活动性肝炎（简称慢活肝）

有明显的肝炎症状。

1
）体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因）。

2
）肝功能检查：
ALT
反复和或持续升高，血浆蛋白降低，
A/G
蛋白比例失常，
r-
球蛋
白升高和或胆红素长期或反复异常。

3
）
HBV
标记物检测：

4
）肝脏病理组织学特 征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织
学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活 肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小
叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反 应。并依据坏死程度分
为轻型，中型和重型慢活肝。

4
、重型肝炎

1
）急性重肝

①

既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起 病，并在起病后
10
天内迅速出现精神神经
症状（Ⅱ度以上的肝性脑病），黄疸迅速加 深，严重的消化道症状。

②

体征：肝浊音界迅速缩小等。

③

肝功能异常：

特别是凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度低于
40%
。

④
HBV
检测：符合急性乙肝的病原学指标，但
HBsAg
可阴性 而早期出现抗
HBs
阳性
和抗
HBe
阳性。

⑤

肝病理组织特点：有条件者可做肝活检，急性水肿性重型肝炎表现为严重的弥漫性
肝细胞肿胀，胞膜明显，胞浆淡染或近似透明，细胞相互挤压呈多边形，小叶结构紊
乱，小叶中 有少数大小不等的坏死灶，肿胀的肝细胞间有明显的毛细胆管淤胆，急性
坏死性重型肝炎表现有广泛的肝 细胞坏死，坏死处肝细胞消失，遗留网织支架，肝窦
充血，有中性、单核淋巴细胞及大量吞噬细胞浸润， 部分残留的网状结构中可见小胆
管淤胆。

2
）亚急性重型肝炎

①

以急性黄疸型肝炎起病，病程在
10
天以上
8
周以内，出现意识障碍（Ⅱ度以上的
肝性脑病），同时黄疸迅速升高，并有出血倾向。

②

实验室检测：肝功能全面损害，血清胆红素大于
171
μ
mol/L
或每天上升大于
17.1
μ
mol/L
，胆固醇降低， 凝血酶原活动度小于
40
％。

③
HBV
标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标。

④

肝脏病理组 织学特点：可见新旧不等的大片坏死和桥型坏死，网织支架塌陷，有明
显汇管区集中现象，可见大量增生 的胆管和淤胆残存的肝细胞增生呈团，呈假小叶样
结构。

3
）慢性重型肝炎 ，在慢活肝或乙肝后肝硬化基础上发生，临床表现和肝功能变化基本
上同亚急性重型肝炎

5
、淤胆型肝炎

1
）急性黄疸型肝炎起病，黄疸持续
2< br>～
4
个月或更长

2
）临床表现为肝内梗阻型黄疸，并能除外其他原因所致的肝内外梗阻型黄疸

3
）实验室检查：血清胆红素升高以直接胆红素为主，碱性磷酸酶，
r-GT
，胆固 醇明显
升高

4
）
HBV
标记物检查：符合急性乙肝的病原学指标

5< br>）肝脏病理组织学特点：必要时可做肝脏活检，其表现与急性黄疸型肝炎相似，并有
毛细胆管内胆 栓形成，该细胞内胆色素滞留，肝细胞内出现小点状颗粒，汇管区有小
胆管扩张及中性白细胞浸润等。< br>
四、乙肝病毒的预防及治疗

1
、预防措施

1< br>）健康教育：应向群众宣传乙肝知识，认清乙肝病毒传播途径的复杂性和乙肝在我国
人群中的普遍 性，树立预防为主，自我保护意识。

2
）执行新生儿乙肝疫苗计划免疫，做好产前检 查，特别是
HBsAg
伴有
HBeAg
的双阳
母亲新生儿，用乙肝疫 苗联合乙肝高效价免疫球蛋白注射以阻断母婴传播。

3
）
)
献血员 的筛选：献血员必须做到每次献血前检测血清转氨酶（
ALT
），以敏感的方
法（ELISA
）检测
HBsAg
，两项中任何一项阳性均不得献血。
4
）防止医源性传播，各级医疗卫生单位，应严格实行一人一针一管，各种医疗卫生用
品及 器械应遵照
GB15982
有关规定执行。

2
、慢性
HB sAg
携带者的管理与随访，血液
HBsAg
阳性但无症状体征，各项肝功能正
常，经半年随访无变化者为慢性
HBsAg
携带者。

1
）慢性
HBsAg
携带者不能献血，可以照常工作与学习。
2
）注意个人卫生、经期卫生和行业卫生，所用剃须刀，修面用具，牙刷，盥洗用品等
应单 独使用。

3
、对病人、接触者及直接接触环境的管理

1
）疫情监测：乙型肝炎是法定传染病，各地设专人负责监测和管理全国肝炎监测网工
作。要求各地区医院 对乙肝病人做出及时准确的诊断和进行病例报告。全国肝炎监测
网及时掌握疫情数字按月统计发病数，死 亡数，按年统计发病率，死亡率，对临床可
疑病例作特异性血清学诊断（监测抗
HBcIgM< br>抗体）确定误诊和漏诊率以核实疫情。

2
）人群中乙肝指标的监测：人群中< br>HBsAg
、抗
HBs
和抗
HBc
的监测可反映人群中乙肝病毒流行率及免疫状况，对指导乙肝防治策略的制定具有重要意义。

4
、流行期措施

乙型肝炎在我国常年散发，感染人群基数很大，没有明 显季节性，暴
发流行的形势也不常见，突然的暴发流行常见于血制品的污染、毒品使用人群，应特
别做好血制品管理工作，打击贩毒以阻止暴发流行，控制流行的首选方法是新生儿免
疫接种，降低下一 代感染率，最终达到控制流行的目的。

5
、治疗

病毒性肝炎目前 还缺乏可靠的特效治疗方法。各型肝炎的治疗原则均以足够
的休息、营养为主，辅以适当药物，避免饮洒 、过劳或损害肝脏药物。各临床类型肝
炎的治疗重点则有所不同。

1
）急性肝炎以一般及支持疗法为主。

①休息与隔离

应 强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动。初感染的
急性黄疸型肝炎患者，于隔离期（乙型 肝炎至
HBsAg
阴转，丙型肝炎至
HCV RNA
阴
转）满，临 床症状消失，血清总胆红素在
17.1?mol/L
以下，
ALT
在正常值< br>2
倍以下时
可以出院。但出院后仍应休息
1~3
个月，恢复工作后应定 期复查
1~3
年。

②饮食

饮食宜清淡，热量足够，蛋白 质摄入争取达到每日
1~1.5g/kg
，适当补充维
生素
B
族和< br>C
，进食量过少者可由静脉补充葡萄糖及维生素
C
。不强调高糖和低脂肪
饮食。

③条件具备时，急性丙型肝炎应进行抗病毒治疗。早期应用干扰素可取得较高疗效。
重组白细胞干扰素
α
1
、
α
2a
、
α2b
，及类淋巴母细胞干扰素
α
N1
的剂量为
300
万
U
，
隔日皮下或肌肉注射，
3~6
个月一疗程。疗程结束后近期疗效 （
ALT
复常，
HCV RNA
阴转）可达
70%
，随访< br>6
个月后远期疗效约为
50%
。复发时可以再用。丙型肝炎患者
如加用 利巴韦林（
ribavirin
，病毒唑）口服，
800~1 000mg/d
，可增强疗效。

2
）轻度慢性肝炎除一般及支持疗法以外，还需要进行对症和抗病毒治疗。

①休息

无需绝对卧床休息，宜用动静结合的疗养措施。处于活动期的患者，应以静< br>养为主；处于静止期的患者，可从事力所能及的轻工作。症状消失，肝功能正常
3
个月以上者，可恢复其原来工作，但仍需随访
1~2
年。

②饮食

应适当进食较多的蛋白质，避免过高热量饮食。以防止肝脏脂肪变性。也不
宜进食过多的糖，以 免导致糖尿病。