周口豫生男科医院2013 儿童过敏性紫癜询证诊治建议

2021年1月28日发(作者：避孕套工厂)
2013
儿童过敏性紫癜询证诊治建议

一、前言

过敏性紫癜
(Henoch
—
Schtinlein purpura
，
HSP)
是儿童期最常发生的血管炎，主要以小血
管炎为病理改变的全身综合征。
HSP
临床表现为非血小板减少性可触性皮肤紫癜，
伴或不伴
腹痛、胃肠出血 、关节痛、肾脏损害等症状。多数呈良性自限性过程，但也可出现严重的胃
肠道、肾脏及其他器官损伤。 目前，
HSP
发病机制仍不清楚，尚缺乏统一的治疗方案以及规
范的随诊。为了规范儿 童
HSP
的临床诊治，
2012
年
2
月中华医学会儿科学分 会免疫学组在
湖南长沙召开了儿童
HSP
诊断与治疗专家座谈会，决定按照循证方法学 的原则制定本诊治
建议，
2012
年
9
月及
10
月 分别在中华医学会第十七次全国儿科学术大会及中华医学会全国
免疫学术会议上对指南初稿进行了讨论。
本诊治建议最大限度收集来自成人和儿科的原创性
临床研究、
国内外各种数据库的综合 资料和诊疗指南、
专家共识等文献资料，
进行分析总结，
并以此为基础形成诊治建议。
本建议适用于有一定儿科疾病诊治基础或经验的儿科医师。
在
针对具体患儿时，
本指南不是临床医师必须执行的诊治规范，
临床医生应充分了解本病的最
佳临床证据和现有医 疗资源，采纳恰当的诊疗方案。

二、证据来源

本指南检索了自
1 992
年
2
月始截至
2012
年
2
月在
W WW
．
guideline
．
gov
，
www
．< br>nice
．
org
．
uk
，
mdm
．
cafcpgsnew
／
cpgs
／
index
．
asp
，
www
．
show
．
scot
．
nhs
．
uk
，
www
．
nzgg
．
org．
flZ
，
www
．
eguidelines
．
CO
．
uk
，
w'c,qq
．
g-i
—
n
．
net
，
Cochrane
图书馆、
EMBASE、
MEDLINE
、中文的相关数据库
(
中国知网、万方数据库
)
等。检索关键词为：英文
“
Purpura
，
Schtinlei n
—
Henoch
”
OR“Henoch—Sch6nleinpurpur a’’OR“Sch6nlein—
Henochpurpura
”
OR
“< br>Henoch purpura
”
OR
“
Schtinlein pu rpura
”
。共检索到文献
2260
篇，其中外文相关指南
共0
篇，临床研究
59
篇
(
来自儿童患者
51
篇
)
，随机对照临床试验
(RCT)17
篇
(
来自儿童患者< br>17
篇
)
，
Meta
分析
4
篇
(< br>来自儿童患者
2
篇
)
，综述
385
篇
(来自儿童患者
185
篇
)
，系统综述
24
篇
(
来自儿童患者
15
篇
)
，
其他相关文献报道
221 5
篇
(
来自儿童患者
1590
篇
)
。
中文 ：
检索
词
“紫癜，
过敏性”
，
共检索到文献
401 5
篇
(
来自儿童患者
831
篇
)
，
其中中 文儿童紫癜性
DOI
：
10
．
3760
／
cmm j
．
issn
．
0578
—
1310
．
2 013
．
07
．
006
通信作者：吴小川，
41001l< br>长沙，中
南大学湘雅二医院儿童医学中心
(Email
：
xiaoch uanwu@yahoo
．
con)
．标准．方案．指南．肾
炎相关指南共< br>1
篇。

三、证据分级水平和推荐等级

本指南参照
2001
年英国牛津循证医学的证据分级与推荐意见强度，
将证据水平分为
I
、
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ和
V
共
5
个级别，推荐等级分为
A
、
B
、
c
、
D
和
E
共
5
个 等级
(
表
1)
。本指南治

疗中以
[
证据水平／推荐等级
]
表示。

表
1
证据水平及推荐等级

证据水平

Ⅰ












大样本，随机研究，结论确定，假阳性或假阴性错误的风险较低

Ⅱ












小样本，随机研究，结论不确定，假阳性和
(
或)
假阴性的风险较高

Ⅲ












非随机，同期对照研究

Ⅳ












非随机，历史对照研究和专家意见

Ⅴ












系列病例报道，非对照研究和专家意见


推荐等级

A


















至少
2
项
I
级研究结果支持

B


















仅有
1
项
I
级研究结果支持

C


















仅有Ⅱ级研究结果支持

D


















至少有
1
项Ⅲ级研究结果支持

E


















仅有Ⅳ级或
V
级研究结果支持


四、流行病学

HSP
可发生于所有年龄段儿童，最小病例报道为
6
个月患儿，但多见于2
—
6
岁，
75
％
患者小于
8
岁，< br>90
％患者小于
10
岁。秋冬季节发病多见。国外统计儿童每年的发病率为
(10
．
5
—
20
．
4)
／
10
万。我国台湾地区年发病率为
12
．
9
／
10
万，内地尚无大宗流行病学发
病率的数据报道。其中
4
—
6
岁发病 率最高，达到每年
70
．
3
／
10
万。有报道男女发病率之
比为
1
．
2
：
1
，黑人发病率较白人和亚洲人稍低

。

五、病因

迄今为止，
该病的病因及发病机制 仍未完全阐明，
病因可能涉及感染、
免疫紊乱、
遗传
等因素。其发病机制以< br>IgA
介导的体液免疫异常为主，
IgAl
沉积于小血管壁引起的自身炎症反应和组织损伤在
HSP
发病中起重要作用，特别是
IgAl
糖基化异常 及
IgAl
分子清除障碍在
HSP
的肾脏损害起着关键作用，紫癜性肾炎(HSPN)
患儿血清半乳糖缺乏
IgAl(Galactose
—
de ficient
IgAl
，
Gd
—
IgAl)
水平增高， 大分子的
IgAl
一
IgG
循环免疫复合物沉积于肾脏可能是
导致< br>HSPN
的重要发病机制。
T
细胞功能改变、细胞因子和炎症介质的参与、凝血 与纤溶机
制紊乱、易感基因等因素在
HSP
发病中也起着重要作用。

1
．感染：上呼吸道感染常常是
HSP
发生的触发因素。
HSP
最 常见的感染以
A
组
B
溶血
性链球菌所致的上呼吸道感染最多见¨1
，幽门螺旋菌
(HP)
、金黄色葡萄球菌等感染可能也
是
HS P
发病的原因之一。
HSP
发生也可能与副流感、
微小病毒
B19< br>等病毒感染有关，
其他病
原体包括肺炎支原体可能与
HSP
发生有一定 相关性。

2
．疫苗接种：有文献报道某些疫苗接种，如流感疫苗、乙肝疫苗、狂犬疫 苗、流脑疫
苗、白喉疫苗、麻疹疫苗也可能诱发
HSP
，但尚需可靠研究证据论证。< br>
3
．食物和药物因素：有个案报道某些药物如：克拉霉素、头孢呋辛、米诺环素、环丙
沙星、双氯芬酸、丙基硫氧嘧啶、肼苯哒嗪、别嘌呤醇、苯妥英钠、卡马西平、异维
A
酸、
阿糖胞苷、阿达木单克隆抗体
(adalimumab)
、依那西普
(E tanercept)
等的使用也可能触发
HSP
发生。但目前尚无明确证据证明食物 过敏可导致
HSP
。

4
．遗传因素：
HSP
存在 遗传好发倾向，不同种族人群的发病率也不同，白种人的发病
率明显高于黑种人。近年来有关遗传学方面 的研究涉及的基因主要有心基因【
24
。
251
、家

族性 地中海基因、血管紧张素转换酶基因
(ACE
基因
)
、甘露糖结合凝集素基因 、血管内皮生
长因子基因、
PAX2
基因、
TIM
—
J基因等。文献报道黏附分子
P
—
selectin
表达增强及基因多态性可能与
HSP
发病相关，
P
—
selectin
基 因启动子一
2123
多态性可能与儿童
HSP
发病相关。

六、临床特征

1
．皮疹：是
HSP
的常见症状，是
HSP
诊断的必需条件。典型的紫癜形成前可能是类似
荨麻疹或红色丘疹的皮疹，
四 肢或臀部对称性分布，
以伸侧为主。
可逐渐扩散至躯干及面部，
并可能形成疱疹、坏死 及溃疡，也可出现针尖样出血点心
?
。另外，皮疹也可见于阴囊、阴
茎、龟头、手掌及 足底处。少于
5
％
HSP
患儿有皮肤坏死。皮疹一般在数周后消退，可遗留< br>色素沉着，但是会逐渐
?
肖退。
35
％一
70
％年幼 儿还可出现非凹陷性头皮、面部、手背或足
背水肿Ⅲ
o
，急性发作期部分患儿尚有手臂 、腓肠肌、足背、眼周、头皮、会阴部等

神经血管性水肿和压痛。

2．
关节症状：
皮疹并不是所有患儿的主诉，
有
30
％一
43
％的患儿以关节痛或腹痛起病，
可长达
14 d
无皮疹，极易误诊。关节 受累发生率
82
％旧’
3
“，以单个关节为主，主要累及
双下肢，尤 其是踝关节及膝关节，但鲜有侵蚀性关节炎发生。

3
．胃肠道症状：胃肠道症状发生 率
50
％～
75
％，包括轻度腹痛和
(
或
)
呕吐，但有时为
剧烈腹痛，
偶尔有大量出血、肠梗阻及肠穿孔。肠套叠是少见但很严重的并发 症，
发生率为
1
％～
5
％。与特发性肠套叠典型回结肠位置相比，< br>HSP
肠套叠
70
％病例是回肠套叠，
30
％
是回结 肠部。还可有少见的肠系膜血管炎、胰腺炎、胆囊炎、胆囊积水、蛋白丢失性肠病及
肠壁下血肿至肠梗阻 一。

4
．肾脏损害：临床上肾脏受累发生率
20
％～
60
％。常见有镜下血尿和
(
或
)
蛋白尿，肉
眼血尿也常见，高 血压可单发或合并肾脏病变，急性肾小球肾炎或肾病综合征表现占
HSP
患儿
6
％一
7
％，严重的可出现急性肾衰竭。

5
．
其他系统表 现：
生殖系统受累以睾丸炎常见，
男孩
HSP
发生率为
27
％
[29,31,34]
。
神
经系统受累占
2
％，
常见头痛，
可出现抽搐、
瘫痪、
舞蹈症、
运动失调、
失语、
失明、
昏迷、
蛛网膜下腔出血、视神经炎、吉兰一巴雷综合征，也有颅内占位、出血或血管炎报 道，但较
少见旧’
35
。儿童少见肺部改变
(<1
％
)，有肺出血、肺泡出血及问质性肺炎的报道¨
?
。也

有患儿出现肌肉内出血、结膜下出血、反复鼻衄、腮腺炎和心肌炎。

七、辅助检查

过敏性紫癜目前尚无特异性的诊断方法，
相关辅助检查仅有助 于了解病情和并发症，
可
根据病情选择下列检查。

1
．外周血检查 ：白细胞正常或增加，中性粒细胞可增高。一般情况下无贫血，胃肠道
出血严重时可合并贫血、血小板计 数正常或升高。红细胞沉降率正常或增快，
c
．反应蛋白
升高。凝血功能检查通常正常 ，抗凝血酶原一Ⅲ可增高或降低，部分患儿纤维蛋白原含量、
D
一二聚体含量增高。

2
．尿常规：可有红细胞、蛋白、管型，重症可见肉眼血尿。镜下血尿和蛋白尿为最常
见的肾脏表现。

3
．血液生化检查：血肌酐、尿素氮多数正常，极少数急性肾炎和急 进性肾炎表现者可
升高。血谷丙转氨酶
(ALT)
、谷草转氨酶
(AST)< br>少数可有升高。少数血磷酸肌酸激酶同工酶
(CK
．
MB)
可升高。血 白蛋白在合并肾病或蛋白丢失性肠病时可降低。

4
．免疫学检查：部分患儿血清IgA
升高，
类风湿因子
IgA
和抗中性粒细胞抗体
IgA可升
高。

5
．影像学检查：
(1)
超声检查：超声检 查对于
HSP
消化道损伤的早期诊断和鉴别诊断起
重要作用。高频超声检查
H SP
急性期肠道损害显示病变肠壁水肿增厚，回声均匀减低，肠
腔向心性或偏心性狭窄，
其黏膜层及浆膜层呈晕环状低回声表现。
彩色多普勒超声在皮肤紫
癜出现前可显示受累的肠管 节段性扩张、
肠壁增厚、黏膜粗糙、肠腔狭窄、增厚肠壁血流丰
富，也可显示肠系膜淋巴结大及 肠间隙积液。
HSP
排除肠套叠的检查首先是腹部超声。
(2)X
线及
CT
检查：
HSP
合并胃肠道受累时，腹部
x
线可表现为肠黏膜折 叠增厚、指纹征、肠襻
问增宽，小肠胀气伴有多数液气平面，同时结肠和直肠内无气体；
CT< br>表现为多发节段性肠
管损害，受累肠壁水肿增厚、肠管狭窄、受累肠管周围常可见少量腹腔积液。 当
CT
示多节
段的跳跃性肠壁增厚、
肠系膜水肿、
血管充血及非特异 性淋巴结肿大，
应考虑
HSP
的诊断。