蚕砂枕-山西肝病医院
乳腺癌的综合治疗
肿瘤二科
顾金生
乳腺癌为妇女最常见的恶性肿瘤之一；
发病率在世界各地虽有明显差 异，
但
都有上升趋势。
在多数发达国家，
乳腺癌的发病率居女性常见恶性肿瘤 的第二位
或首位。我国上海市乳腺癌的发病率
1972
年为
20.1/10< br>万，
1988
年为
28/10
万；
天津市
1981< br>年的发病率
18.2/10
万，
均居女性恶性肿瘤发病率第二位。
据最 近完
成的居民死因抽样调查乳腺癌死亡率从
70
年代到
90
年代在城 市增加
18
％，但
在农村无变化。
乳腺癌的发生和月经初潮、绝经 年龄、初次生育年龄、哺乳及家族史有关；
长期服用雌激素、
高脂肪膳食、
绝经后妇女 体重增加、
电离辐射等都会增加发病
的危险。
一．乳腺癌综合治疗的原则
乳腺癌的综合治疗已经逐渐在世界各地比较统一，以下程序可供参考：
1
0
期（
Tis N0 M0
）
1.1
导管内原位癌治疗原则：
①乳房切除术
②乳腺保留术（
BCS
）加术后乳房切线照射：
?
术前应拍钼靶片排除多发病灶，术后排除浸润癌。
?
区域淋巴结不照射（因为原位癌区域淋巴结转移的几率约
1
％）
；
?
排除妊娠
?
不建议行化疗；
?
内分泌治疗有争议，但大多数学者仍建议术后行内分泌治疗。
1.2
小叶原位癌的治疗原则：大致同导管内原位癌，但更要注意对侧重复癌的可
能性。
2
Ⅰ期
(T1 N0 M0)
2.1
根据情况选用保守手术
2.2
术后内科处理：
肿块＜
1cm
或
1~2cm
但类型好
↓
术后不作处理
肿块
1~2cm
类型一般，受体
+
↓
三苯氧胺
高危
因素
↓
化疗
因为腋窝淋巴结（－）病人的< br>5
年生存率为
70~85
％，
30
％可能复发，化疗
可使复发率降低
30
％，仅有
10
％的病人受益，
90
％的 无益。所以
T
≤
2cm
、
1
低
SPF
、核分裂好、
DNA
整倍体、无
Her-2
癌基因过度表达、
PS2
基因蛋白
阳性等低危因素的可不化疗，否则有一项则为高危病人应化疗。
一般可以简单的从下表评价。
表
乳腺癌患者预后及风险估计：
因素
肿瘤大小
(cm)
ER/PR
分化程度
年龄
＜
1
++
Ⅰ
＞
35
低危
1~2
++
Ⅰ
~
Ⅱ
中
高危（有下列因素之一者）
＞
3
－
Ⅱ
~
Ⅲ
＜
35
2.3
< br>根据手术方式对待放疗：改良根治术或乳腺切除术后原则上不术后放疗。乳
腺保留术应加术后乳房 切线照射。
3
Ⅱ期
( T0N1M0
、T1N1M0
、
T2N0M0
、
T2N1M0
、
T3N 0M0 )
3.1
手术：乳腺癌根治术、改良根治术、乳房保留术（肿瘤直径≤< br>40mm
）
。
3.2
术后内科处理：
肿块
＞
2cm
绝经前
绝经后
受体
+
－
受体
+
－
化疗
化疗
三苯氧胺
化疗
三苯氧胺
±化疗
±三苯氧胺
淋巴结（
+
）病人
受体（
+
）
绝经前
化疗
±
三苯氧胺
绝经后
三苯氧胺
±
化疗
绝经前
化
疗
受体（－）
绝经后
化疗
±
三苯氧胺
即使没有淋巴结转移的
T1-2
患者，如有播散倾向（如：年轻、发展快、分
化差 、淋巴结
/
血管有癌栓、癌周细胞反应不佳等）也予术后化疗。
3.3
术后放疗
根据术式及淋巴结情况、局部肿块酌情放疗。
4
Ⅲ
A
、
B
期
(T0N2M0
、
T1N2M0
、
T2N2M0
、
T3N1M0
、
T3N2M 0
、
T4NaM0
、
TaN3M0)
4.1
术前化疗或放疗
4.2
根治术或改良根治术
2
4.3
术后化疗∕放疗∕化疗
5
Ⅳ期
5.1
内科治疗为主，酌情放疗
6
特殊情况的处理
6.1
局部晚期
———
根治术→术后放疗→辅助化疗
术前化疗→手术→放疗→化疗
6.2
炎性乳癌
———
术前化疗→手术→放疗→化疗
术前放疗→手术→化疗
7
转移性乳腺癌的处理
7.1
缓慢发展
受体＋
→
内分泌治疗
受体－
→
化疗＋内分泌治疗
7.2
进
展
性
受体＋
→
化疗∕内分泌治疗
受体－
→
化疗
.
二．乳腺癌的化疗
1
对乳腺癌有效的药物很多，单药有效率可分为：
1.
有效率超过
50
％
紫杉醇（
Paclitaxel, taxol
）
阿霉素（
ADM
）
泰索帝（
Docetaxel, taxotere
）
去甲长春花碱（
Navelbine, NVB
）
表阿霉素（
EPI
）
2.
有效率在
20~50%
PDD
CTX
IFO
MMC
5-FU
MTX
VCR
MIT
THP
VDS
TSPA
VLB
3.
有效率在
20
％左右
CBP
Vp-16
安丫啶
BCNU
更生霉素
6-
巯基嘌呤
DTIC
阿糖胞苷
伊达比星
GEM
羟基脲
美法伦
CPT-11
六甲密胺
美诺立尔
3
2
常用的化疗方案：
方案
药物剂量和用法
iv
d1
iv
d1
ivdrip
d1
每三周重复一次
iv
d1
iv
d1
ivdrip
d1,8
每三周重复一次
Iv
d1,8
iv
d1
iv
d1
每三周重复一次
ivdrip
d1,2,3
ivdrip
d1
每三周重复一次
iv
d1,8
一线治疗：
CTX
600mg/m
2
CMF
MTX
40mg/m
2
5-FU
600 mg/m
2
CAF
CTX
500 mg/m
2
ADM
50 mg/m
2
5-FU
500 mg/m
2
5-FU
500 mg/m
2
ADM
40 mg/m
2
DDP
80 mg/m
2
FAP
二线治疗：
EP
Vp-16 120 mg/m
2
DDP
60 mg/m
2
NP
NVB 35 mg/ m
2
DDP 80 mg/ m
2
或
35 mg/ m
2
TA
紫杉醇
135 mg/ m
2
或
泰索帝
70 mg/ m
2
ADM
45 mg/ m
2
ivdrip d1,2,3
每三周重复一次
ivdrip
d1
iv
d1
每三周重复一次
3
术后辅助化疗的原则
3.1
化疗时间要早，尽量在术后２～４周内进行。
3.2
必需用成熟的化疗方案。联合用药。
3.3
争取达到足够的剂量强度。
3.4
用药时限：一般
6
周期
4
目前乳腺癌治疗的现状
辅助化疗已经
20
多年，
乳癌患者
10
年甚至更长的时间仍有复发的可能。
目
前认为判断术后联合化疗和三苯氧 胺治疗的
10
年无病生存率或生存率均有
提高，但均没有提高
10
％ 。总的看来，绝经前、年轻的要以化疗为主；绝
经后的以内分泌治疗为主。前者适于腋窝淋巴结（
+
）≤
3
个的病人，＞
3
个要加强化疗强度（先用
4个周期
ADM
，后用
8
个周期
CMF
，
5年生存率
要比交替用药好）
。认为术后
6
周期已足亦。无必需定期巩固治 疗。
内分泌治疗：受体阳性的可用
TAM
治疗，但
TAM
仅是抑制癌细胞，不能
杀死，故认为要终生服用。
5
乳癌术后辅助化疗尚不能定论的问题
淋巴结（－）者：怎样从生物学角度，选出可以化疗者。
淋巴结（
+
）者：怎样在辅助化疗中联合用药，提高剂量强度。
4
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