北京癫痫病军海医院儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

2021年1月28日发(作者：复方苯甲酸软膏)

儿童惊厥及惊厥性癫痫持续状态的急诊处理

姜玉武

惊 厥
(convulsion)
与惊厥性癫病
(epilepsy)
持续状态是

临床经常遇到的一种
急诊情况。
每个儿科医生都应形成一

个清晰完整的概念和掌握正确的规范化处理流程，
从而能够

更好的处理这种急重症。为此，本文拟从惊厥及惊厥性癫癎

持续状态的急
诊处理诸方面结合文献和临床实践所见进行

剖析，供儿科同仁参考。


一、惊厥及惊厥性癫病持续状态的相关概念

惊厥是指一种症状
,
表现为躯体和（或）肢体的强直及

(
或
)
抽搐（即发作含有运动
成分），既可以是癫癎的一种表

现
,
也可以是非癫癎的一些其他急性病的症状表现，
如中枢

神经系统感染、急性代谢紊乱等。癲病是一种疾病
,
是由各

种原因造成的一种
慢性脑功能障碍
,
使得脑神经元易于出现

过度同步放电，引起非诱发的、不可预期的
反复发作
(seizure),
常伴有慢性脑功能障碍的其他表现
,
如各种精神

行为问题、认
知障碍等。癫痴发作（
epileptic seizure)
是指由

于脑内大量神经元异常的过度
同步化放电所导致的临床发

作，既可以是惊厥性的（
convulsive ),
也可以是非惊
厥性的
(non- convulsive)[1-2]
。急性疾病可能通过导致急性脑功能障

碍而引起
癫癎发作（急性症状性的），但是并不一定都遗留

慢性脑功能障碍，因而也就不一定
导致癫癎这样一种慢性

病。由于我们临床上习惯于将惊厥性癫病发作称作惊厥
,
所

以
换句话说
,
并不是急性期出现频繁惊厥或者急性期伴有癲

癎样放电的患儿将来一定都
会出现继发性（症状性）癲病。

如果给一个急性期惊厥患儿过早诊断为继发性癫癎，
不仅造

成抗癫癎药不必要的长期使用，而且还会给患儿及其家长带

来心理和社会行
为的长期影响。因此，对于急性重症时期出

现惊厥的患儿应该在小儿神经或癫痢专业
医生处进行一定

时间的随访评估，以确定是否发生继发性癫痢
,
即是否需要

按照癫
_
进行长期的抗癫癎药治疗。

癫病持续状态（
status epileplicus,SE)
是指持续频繁的

癲癎发作形成了一
个固定的癫癎状态
,
传统的定义包括一

次癫癎发作持续
30 min
以上或连续发作、发
作间歇期意识

不能完全恢复者
[3]
。各种类型的癫癎只要频繁持续发作
,
均可形成癫痴
持续状态。癫癎持续状态可分为惊厥性癫癎

持续状态（
convulsive status
epilepIicus,CSE )(
全面性及部分性），即发作伴有运动成分
,
表现为躯体和肢体的
强直和< br>
(
或）
抽搐；
非惊厥性癫痴持续状态
（
non- convulsive
status
epilepticus,
NCSE)
，即发作为非惊厥性的
,
如失神发作持续

状态 等
;
以及癲癎性电持续状态
(
清醒
-
睡眠期电持续状态及睡 眠期电持续状态）
。
全面性惊厥性癫病持续状态

(generalized
convulsive status epileplicus,GCSE)
是最严重的

一种癫病持续状态，可以
是部分性发作或全面性发作起源
[4]
。


研究表明如果惊厥发作持续超过
5mi
n
,
没有适当的止

惊治疗很难自行缓解，因
此近年来已经将癫痫持续状态持续

时间的定义（或者称作
“
操作性定义
”
）
缩短至
5min,
其目的

就是要强调早期处理的重要性。欧美国家基本一致的观点

是将< br>SE
分为
3
个阶
段
,
第一阶段，称作即将或早期癫癎 持续状态
(impending or early stage of
status epilepticus),
定义为一

种急性癫病状态，表现为全面性惊厥性发作持续
超过
5 min,
或者非惊 厥性发作或部分性发作持续超过
15min
，或者
5
～
30 min
内
2
次发作间歇期意识未完全恢复者，
此期绝大多数

发作不能自行缓解
,
需紧急治疗以阻
止其演变成完全的癫痢

持续状态
;
第二阶段
,
称作已建立（完全）的瘢癎持续状态

(established or full status epilepticus),
定义为一种急性癫癎

状态
,
表
现为发作持续
30 min
以上或连续发作
,
发作间歇期

意识不能完全恢复者；第三阶段，
难治性癫癎持续状态
(refractory status epilepticus
，
RSE),
目前还没有很
一致的定

义，一般指经过一种苯二氮萆类及一种其他一线药物充分治

疗，
SE
仍无明
显改善，发作持续超过
30
～
60 min
者
[
4
?
8]
。


二、惊厥的急诊处理第一步
:
苯二氮草类（地西泮等）还是苯巴比妥？

临床上经常可以看到儿科医生给予出现惊厥的患儿立

即肌肉注射苯巴比妥治疗
,
实际上这种处理是欠妥当的。当

前国际上关于惊厥和惊厥持续状态的初始急诊止惊治
疗
(
院前或者急诊室），推荐的首选药物都是苯二氮草，包括

地西泮、劳拉西泮或者
咪达唑仑（咪唑安定）。地西泮直肠

制剂及咪达唑仑、劳拉西泮滴鼻剂或咪达唑仑颊
黏膜制剂，

由于使用方便
,
疗效肯定，更多用于院前（尤其是家庭）急诊

处理。但是
非常遗憾，国内没有这些剂型。由于脂溶性特

点，地西泮注射液肌肉注射吸收慢且不
稳定，不适合用于止

惊治疗
,
所以止惊时地西泮注射液的首选方法仍为静脉注

射
,
首
剂
0. 2
～
0. 5 mg/kg
，最大不超过
10 mg,
速度
1
～
5 mg/ min
。国内也有用其
他方法
,
如导管直肠给药的方法
,< br>使用地

西泮注射液止惊
(0.3
～
0.5 mg/kg
），但是
由于使用的不是专

用直肠用药装置和剂型
,
存在给药方法难以标准化和难以掌

握、药
物剂董不准
(
药物在导管壁吸附、残留
,
漏出等）、起效

时间难以准确估计的问题，因
此仅能用于没有其他更合适的

快速止惊方法时的替代
,
如在一些偏远的基层单位。对
于医

院内惊厥急诊处理，在不能或者难以马上建立静脉通道的情

况下，咪达唑仑肌
肉注射具有很好的止惊效果，
由于操作简便、快速，
有报道比静脉注射地西泮止惊效果
更快，因此咪达

唑仑注射液特别适合在医院儿科门急诊以及院前急救时作

为常备首
选止惊药之一，推荐剂量是首剂
0.2
～
0.3 mg/kg,
最大不超过
10 mg
14-101
。基于
国内药物 的现状
,10%
水合氯醛灌肠也是目前一种较实用的初始止惊方法，剂量为

0.5 ml/kg(50mg/kg ),
稀释至
3%
灌肠。


在目前国际上通行的治疗方案中
,
苯巴比妥只是作为儿

童惊厥急诊处理的二线甚
至三、四线用药（但是在院内发生

的新生儿惊厥持 续状态可以作为首选）
[4-6]
,
其原
因主要有，

第一
,
静脉或者直肠应用苯二氮革类能够迅速发挥其抗痴

作用（脂溶性，
可以迅速通过血脑屏障，
<5 min
起效），而且

具有广谱抗
_
活性
;
而苯巴比妥起效较
苯二氮卓类慢
,
尤其

是肌肉注射（国产注射剂未标注可用于静脉注射），而且即

使静
脉注射
,
苯巴比妥在脑组织中的蓄积也需要较长时间，

大约需要
20
～
60min
脑组织药
物才可达峰浓度
;< br>第二，由于

苯巴比妥半衰期很长
,
婴幼儿平均
50h
因此先用苯巴比
妥

再用苯二氮卓类容易合并长时间呼吸抑制
;
反过来，由于半

衰期短，先用地西泮再
用苯巴比妥呼吸抑制发生相对较少，

因为地西泮的呼 吸抑制作用持续相对短
;
第三
,
苯
巴比妥的

镇静作用较强
,
持续时间长，容易影响意识判断，在疑似中枢

神经系统感染
或者怀疑脑病的时候判断意识对于判断病情

很重要
;
第四
,
大剂量使用苯巴比妥容易出
现长时间低血压

及明显呼吸抑制。


三、惊厥的急诊处理第二步
:
一线止惊治疗失败后如何

处理？


一线治疗未能控制惊厥意味着患儿出现惊厥性
SE
的可

能性大大增加
,
此时的惊
厥处理最重要的就是早期识别惊厥

性
SE
并及时启动强有力的程序化治疗方案。


大量研究表明如果惊厥发作持续超过
5min
，没有适当

的止惊治疗很难自行缓解。
一项较大规模的研究显示，在

157
例 惊厥超过
5min
的
16
岁以下患儿中
,
最后惊厥在
5
～

29
min
终止者占
39%
，
≥60
min
停止者占
61
％
,
如果止惊治

疗开始晚于
30
min
，
则最终惊厥控制时间会明显延长
[11]
。

有关
SE
的基础研究也证实
,
惊厥发作时间
>30
min
，脑会丧

失系统性自动调节能力
,
并向过度兴奋转 移
,
发作时间越长，

越难于控
制
,
产生永久性脑损伤的可能性也就越来越大。基

于此，
12
年前国际上就提出了新的
SE
的定义
,
也称为
“
可操

作性定义
”
，
即惊厥性发作单次持续超过
5
min
或者多次发

作
间歇期意识未完全恢复者⑺
。这种定义的修改强调的是

在惊厥超过
5 mi
n
后即应该按
照
CSE
开始处 理
,
大于
30 min
而且两种止惊药未能控制者就应该按照
RSE
的治疗方
案进

行。目前此定义已得到了广泛认可，其原因就是强调了对于
CSE
早期处理的重要
性 。总结起来看
,
惊厥持续状态的治疗

原则上应该遵循早期、强效、连续、足疗程以
及综合的个体化

治疗
[4-6]
。


四、惊厥的急诊处理
:
止惊治疗的同时做什么？


由于不同年龄导致惊厥的病因构成存在明显差异
,
如果不能及时、
准确地了解惊厥的病因
,
惊厥治疗的效果常常不好，
甚至无效
,
因此在儿科门急 诊对于惊厥的处理
,
在进
行止

惊治疗的同时或者稍后尽快明确惊厥的病因就显得尤为重

要
[12]
。对于
6
岁以下
的患儿出现惊厥
,
如果伴有发热，热性

惊厥虽然是首先要考虑的疾病之一，但是一定
要注意中枢神

经系统感染以及感染中毒性脑病的可能性
,
尤其是既往没有

热性惊厥史
以及
1
岁以下的患儿。美国儿科学会建议对于

没有接种
B
族流感嗜血杆菌和肺炎链球
菌疫苗的
6
～
12
个

月婴儿
,
出现热性惊厥时应该积极考虑做腰椎穿刺检查脑脊

液
以免遗漏细菌性脑膜炎，因为此阶段脑膜炎的表现很不典

型
,< br>临床容易漏诊
[13]
、所
以当我们遇见此年龄段的婴儿惊

厥伴发热时同样应该高度警惕
,
如果有任何疑似细菌
性脑膜

炎的表现时
,
如出现精神状态差、频繁呕吐、前囟张力增高等

症状或者体征时
,
应该积极进行脑脊液检查。再比如夏秋季

节突然出现发热惊厥时
,
应该时刻注意中毒
性细菌性痢疾的

可能性
,
及时进行相关检查和严密观察。对于幼儿
,
应该更

加注意中
毒的可能性，比如毒鼠强（一种毒杀老鼠的药物）

中毒可以引起严 重惊厥
,
甚至
RSE
。
因此应该详细询问各种

毒物接触史，必要时行血或者体液中相关毒物的检测。对于

癫
癎患儿突然出现惊厥加重
,
则应该注意是否为突然断药所

引起
,
这种情况经常是由于家
长的问题（擅自停药或者漏服

药物），但是也需要注意年龄较大儿童自行减停药物而
不告

诉家长的情况
;
同时需要提醒的是抗癫癎药过量也可以引起

惊厥加 重，甚至
5?,
因此一定要仔细询问病史
,
并要求家长

仔细检查家中的抗癫癎药数量，必要时可以急
诊行药物血浓

度检查
,
以鉴别是药物浓度过低还是药物中毒。其他常见引

起儿章惊厥
的原因还有代谢素乱、外伤、窒息缺氧
(
包括溺水

等）、脑血管病等。所以在急诊情
况下，对于惊厥持续状态

者
,
推荐首先做急诊血常规、血糖、血电解质（小婴儿必须
包
含钙、镁
)
检查
,
有条件者可以做急诊肝肾功能、血气分析、血

氨
,
如果有病史线索
提示时，可酌情行脑脊液检査、抗癫癎药

血药浓度检测、血培养、血毒物检测等。


五、难治性全面性惊厥持续状态的处理要点


经过一种苯二氮卓类及一种其他一线药物充分治疗，

SE
仍无明显改善者< br>,
即应考
虑为
RSE
。
RSE,
主要是难治性

全面性惊厥持续状态
,
顸后很差
,
其死亡率与患者年龄
和发

作持续时间有关，有调査显示儿童
RSE
死亡率
13.3%< br>，远高

于控制的
SE
( aborted status epilepticus )
的
1. 1 %
[14]
。虽然
SE
的死亡原因主要
是与其潜在的基础疾病有关
,
但是惊厥

本身治疗不当同样可以导致死亡
,
因此在寻找处
理病因的同

时控制惊厥发作也是非常重要的。既往主要的
RSE
治疗方

法是大剂量巴
比妥类
,
但是由于这种方法出现严重副作用的

几率较大
,
因此目前咪达唑仑持续静脉输
注已经成为一线
RSE
治疗药物，咪达唑仑的优点是起效快、可肌注、剂量调整

方便、
心血管系统及意识状态影响小
;
缺点是大剂量时仍然

可以出现呼吸循环障碍，尤其是
低血压
,
因此在较大剂量时

[
一般
>10ug/(kg
．
min)]
仍应该在重症监护室进行
,
加强

呼吸、循环监测。需要注意的是
,
虽然半衰期短需要持续静

脉输注是一个缺点
,
但是当
剂量过大出现呼吸、循环抑制，由
于半衰期很短
,
立即减量或者停用后短时间内呼吸、
循环就会恢复，因此相对来说 会更安全。另外，咪达唑仑采用较大

的起始剂量以及较
快的加量速度时发作控制更快
,
而且可以

长期维持，最长静脉输注可持续
12 d
。因有
少数患者停药后
< br>出现惊厥反跳
,
故强调减停此药时应该缓慢
,
一般一旦
RSE
控制
,
咪达
唑仑需维持此剂量至少到发作停止后
24h
然后

每
2
小时减
1ug/(kg
．
min)
，逐渐减
停。在开始减最前就应

该给予或者调整口服抗癫癎药
,
以便咪达唑仑停药后的抗癲

痴
药口服序贯治疗。

目前的研究表明当两种抗癫痢药不能控制
CS E
时
,
后续治疗有效的可能性明显下
降
,
因此现在越来越主 张尽早开

始强有力的
RSE
治疗方案。在一项
358
例使 用咪达唑
仑治

疗儿童
SE
患者的临床研究中
,
发现咪达唑仑的疗效随治疗

开始时间延长而逐渐
下降，尤其是在非急性疾病导致的
SE
患儿
;< br>如果惊厥开始后
3 h
再使用咪达唑仑
,
其
疗效更是显

著降低。因此，对于应用持续静脉滴注咪达唑仑治疗
RSE
来说，越早开
始越好
,
而且如果惊厥发作不能控制，应该尽快

逐渐加至最大可耐受剂量（图
1
)[
5]
。
其他可以用于
RSE
的

治疗药物包括持续静脉输注丙泊酚、大剂量巴比妥类等
,
但

是
相对咪达唑仑来说
,
其副作用出现几率较大，而且可以很

严重
,
所以必须在重症监护病
房严密监护下进行。丙戊酸钠

注射液以及左乙拉西坦注射液近来在美国等应用日益广
泛，

取得了较好的疗 效
,
是很有希望的治疗
RSE
的候选方法
,
但
< br>是国内没有左乙拉西
16]
坦注射液，
如需应用只能鼻饲；
丙戍酸
钠注射液不能用于肝功能异常的患儿
[4-6
，
。
大剂量托吡 酯

鼻饲
,
闰内外均有一些小规模的临床病例观察报道
,
也取得

了一定疗效
[
17-18]
。