过敏鼻炎治疗方法乳腺炎病历模板

2021年1月28日发(作者：原发性腹膜炎)
****
医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000****
姓

名：
****
年

龄：
25
岁

住

址：
******
出生日期：
1992-01
工作单位：暂无

详细地址：
*****
联

系

人：
*****
入院日期：
2017-10-14
病史申诉者：本人

过敏史（—）

性

别：女

民

族：汉族

婚

姻：已婚

证件号码：
******
职

业：农民

联系电话：
-
关

系：配偶

病历完成日期：
2017-10-23
可靠程度：可靠



入

院

记

录


1
主诉：
左侧乳房肿痛一周余

现病史：
患者于一周前因停止哺乳后， 左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，
热敷抗炎
.
对症
.
处理病情稍有好转
,
未作特殊处理
,
病情时好时坏。未给重视，近日左乳较 前
肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科。患者自发病以来，
神 志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变。

即往史：< br>平素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”
等慢性病史。无 手术、外伤史；无输血及献血史。预防接种史随当地社会正规进行。

个人史：
生于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其

它不良嗜好。

月经史
：初潮年龄：
15
岁，行经天数：< br>4-5
天，间隔天数：
28-30
天，经量中等，色暗红，无
痛经史。

婚育史：
适龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦。

家族史：父母均体健，否认家族遗传性
及
传
染
性
疾
病
史
。

体
格
检
查

T 36.5
℃
P 80
次
/
分
R 20
次
/
分
BP 110/60mmHg
发育正常，营养中等， 神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄
染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无 畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等
圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌 物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻
通畅，鼻中隔无偏曲，
鼻腔无异常分泌物，
无鼻翼 扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，
咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气 管居中，甲状腺未触及肿大。
胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸 音清，未闻及明
显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率
80
次
/
分，心音有力，节律整齐，心脏
听诊区未闻及异常杂音。
腹部隆起，
无腹壁静 脉曲张，
未见肠型及蠕动波。
未触及明显包块，

肝脾肋缘未及，肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。



1
****
医院


姓名：
****
科室：中西科

住院号：
000000****
2

专科检查


神志清，
精神欠佳，
左侧乳房出现红肿，
疼痛。
胸 廓对称无畸形，
无肋间隙增宽及变窄，
双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、 湿性罗音，心前区无隆起，心界无
扩大，心率
80
次
/
分，心音有力 ，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可。

辅助检查

血常规：
RBC:4.73*10
12
/L WBC:11.3*10
9
/L Hb:142g/L PLT
：
265*1 0
9
/L
；心电图示：心
电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变。


初步诊断：乳腺炎（左侧）


主治医师：



































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