脱毛后遗症丙泊酚在产科麻醉中应用的效果及争议二

2021年1月28日发(作者：双黄莲)
丙泊酚在产科麻醉中应用的效果及争议


摘要：
产妇作为一个少数 的特殊群体，
在临床上的很多用药都存在禁忌，
如
何保证产妇用药安全一直以来都是妇 产科临床医学的研究重点，
其中产科麻醉药
物的使用也同样存在一定的争议。
本文以目 前临床中经常使用的丙泊酚为例，
探
讨了其在产科麻醉中应用的效果及争议，
为产科麻 醉用药水平的提升提供一些交
流依据。

关键词：
丙泊酚；产科；麻醉；效果；争议


与普通人相比，孕产妇在妊娠期前后的时间里，
体内的各大系统均出现了一
定的变化，这使得孕产妇具有了 一定的危险性和不确定性，尤其是在分娩时期，
这种危险性和不确定性的值达到最大化。
因此在 妇产科临床上，
对产妇必须要科
学用药，
以保证产妇和新生儿的安全。
众所周 知，
麻醉药物可以在手术中对人体
产生的一定的麻痹作用，
减少患者的疼痛，
保证手术的顺利进行，
但是其也会为
人体带来一些不可避免的伤害，
因而选择麻醉药物 和剂量的多少一定要十分的慎
重，对产妇来讲，则需要更加慎重
[1]
。丙泊酚是目前 产科临床中常使用的全麻或
椎管内麻醉药物，具有起效快、术后不良反应发生率低、不影响代谢、可以有 效
抑制心血管反应等特点
[2]
。但在其说明书上却均注有“禁用于妊娠期妇女和产科
麻醉”的禁忌，使得其在产科中的应用颇具争议。

一、丙泊酚在产科麻醉中的应用效果

虽然丙泊酚的说明书中有禁忌说明，
但 在实际的产科临床中，
丙泊酚的使用
并不鲜见，有时还会配合瑞芬太尼、芬太尼、咪达唑仑等其 他药物一起使用，麻
醉效果较好，且不良反应发生率也较低
[3]
。从临床应用实践来 看，丙泊酚可以快
速起到麻醉效果，
保证产妇血流动力学稳定，
也不会对新生儿产生不 良影响，
具
有很好的应用效果，可见丙泊酚在产科临床中具有一定的使用价值。

1
、对新生儿的影响

麻醉药物的使用是否会对新生儿产生不良影响是衡量麻 醉药物应用可行性
的重要评价标准。从药代动力学的角度讲，丙泊酚本身具有很高的脂溶性
[4 ]
。在
由静脉注射到产妇体内后可以快速又血液中分布到各个组织中，
从而起到快速麻
醉的效果，
但是其从组织再次返到血液中却相较慢，
因而麻醉效果很强，
但对 新
生儿的影响十分小
[5-6]
。有产科临床研究显示，虽然使用丙泊酚和使用另一常 用
麻醉药物硫喷妥钠对新生儿均会或多或少的产生一些影响，
但一般不会产生不安
全因 素，且两种药物产生的影响几乎相同，并无差异
[7]
。由于丙泊酚可以有效抑
制插管 时产妇可能出现的心血管反应，因而临床效果反而更佳
[8]
。陈静等人
[9]
在
临床研究中指出使用丙泊酚符合雷米芬太尼进行全身麻醉后实施剖宫术不会对
新生儿的氧摄 取率产生太大影响。李维林、田雷、卢珺、张琳等人
[10-13]
在临床中
采用瑞芬 太尼联合丙泊酚进行产妇全麻剖宫产，
结果也表示不会对新生儿产生影
响。
Hu L
等人
[14]
在研究指出也持相同观点，且认为麻醉药物使用即使延长一定范围内也不会对新生儿产生显著影响。

2
、对子宫平滑肌的影响
在产科临床上使用麻醉药物时有时会使用吸入式，
这种麻醉方式不易控制麻
醉浓度，
容易对子宫平滑肌产生抑制作用，
使其无法正常收缩，
进而增大出血量，
增加手术风 险。有临床研究表明，当丙泊酚浓度超过
10/ml
时会导致产妇子宫平
滑肌收缩张力 较平时低
45%
，
但同时使用催产素可以改善这一情况，
保证子宫平
滑肌正常收缩。

3
、对特殊产妇的应用效果

在妇产科临床中会遇 到一些特殊产妇，
如有脑血管疾病、
脊髓性肌萎缩疾病、
心脏疾病等产妇，
在 分娩时使用丙泊酚的临床效果较好，
这是因为丙泊酚可以有
效稳定患者的心血管系统，
使脑代谢大大降低，
但同时又不会对新生儿产生无法
处理的抑制作用，
这大大增加了产 妇和新生儿的存活率，
降低了安全风险。
尤其
采用全麻时，可以让孕妇术中无知晓，血 压平稳，保持良好通气和供氧，单次使
用不会对产妇和新生儿产生危险
[15]
。
4
、在辅助椎管内麻醉的应用效果

在产科临床中，一般建议选择椎管 内麻醉，以减少用药量，降低麻醉风险。
但如孕妇为椎管内麻醉禁忌患者，
则需要使用全麻醉< br>[16-17]
。
丙泊酚在椎管内麻醉
中具有清醒镇静、
预防恶心呕吐 和避免吗啡引发瘙痒等作用，
起到了良好的临床
效果。

4.1
清醒镇静

一般来讲，
麻醉镇静药物只是在产妇分娩时才会用 到，
而不会提前使用，
这
就要求麻醉药物具有快速起效，
而丙泊酚正好具有这 一特点，
辅助使用丙泊酚可
以快速诱导麻醉，
且患者苏醒较快，
能够在术中起 到很好的镇静效果。
有研究显
示，在产科临床上，在实施脊麻前先注射每小时
1mg/ kg
丙泊酚的产妇在剖宫产
时表现的更为稳定镇静，
且未出现脊麻后低血压、
低氧血症的不良反应，
对产妇
和新生儿均不会产生不安全因素。

4.2
预防恶心呕吐

有些产妇在分娩后可能会出现恶心呕吐的反应，这是因 为脑内多巴胺
DA2
浓度变小导致的，
而小的丙泊酚可以改善这一现状，
增大 多巴胺浓度，
有效预防
恶心呕吐发生。
Danielak-Nowak
M< br>等人
[18]
的研究就证明了丙泊酚的止吐效果较
好，
Rasooli Sh
等人
[19]
的研究还证明其不会对产妇的血流动力学产生显著影响。
但 也有研究表明，
在预防产妇恶心呕吐时，
丙泊酚的使用剂量一般不能超过每小
时
1mg/kg
，否则反而会适得其反
[20]
。也有临床实践表示，联合
8 mh
地塞米松使
用，效果更为理想。

4.3
预防吗啡引发的瘙痒

在行剖宫产术时，
若对产妇进行全脊麻 醉，
一般会加入
0.2mg
的吗啡，
以改
善不良反应，
还可 以增强术后镇痛作用。
但是同时吗啡也可能会引发产妇椎管内
出现瘙痒，
而加入一定的 丙泊酚则可以有效的预防和处理这一症状。
虽然术后使
用氟哌利多也可以起到防止瘙痒的效果， 但是会造成产妇心律失常，相比之下，
在胎儿未分娩前先使用丙泊酚进行预防更合理，效果更佳。

二、丙泊酚在产科麻醉中应用的安全问题

现如今，
关于丙泊酚在产科麻 醉中的应用安全性还未得到明确的证明，
市售
丙泊酚的商品说明书中很多都标注为孕产妇禁用。
近些年虽然有部分修改，
但从
安全方面考虑，
还是尽量不使用。
而对 于一些全麻剖宫产手术来讲，
丙泊酚也可
酌情使用，
现有临床实践表示不会对产妇和新 生儿产生太大影响，
但安全性依然
需要进一步证实。

1
、丙泊酚在产科中使用的安全性

关于丙泊酚在产科使用的风险成因，大多数学者的观点都集中在
“丙泊酚可
能会经过胎盘屏障而对新生儿产生抑制作用”
上。
而国内外很多丙泊酚产品的说
明书都提示不建议应用在产科中，
原因也是考虑到 丙泊酚可能会透过胎盘对新生
儿产生抑制。
由此可以看出，
丙泊酚之所以认为存在安全 问题，
是考虑到其会对
新生儿产生危害。
但实际上，
现如今产科临床中，全麻技术已经十分普遍和成熟，
全麻下麻醉药物对胎儿或新生儿的影响可以进行有效控制，
以尽可能的保证产妇
和新生儿的安全。
因此，
丙泊酚其实是可以应用在产科麻醉中的，
但具体的用量
还需要结合产妇自身的情况合理确定，例如某产妇为先兆早产，且为疤痕子宫，< br>存在心动过速现象，则使用的丙泊酚静脉注射液剂量为
100mg/60kg
，即
1.67mg/kg
。
而另有一产妇为子痫前期的高龄初产妇，
存在脐绕颈一周HELLP
综
合征，使用的丙泊酚静脉注射液剂量为
320mg/72kg
。即
4.44mg/kg
。虽然后者的
用量更大，但并未对产妇和新生儿产生太大不 良影响。

另外，
合理选择丙泊酚的使用时机也很重要，
一般选在新生儿出生 后，
联合
丙泊酚和肌松药，
通过气管插管或丙泊酚泵注维持麻醉，
以便手术顺 利完成。
产
科全麻与一般外科全麻相比，
对医师的要求更高，
在实际的临床中 ，
医师应当根
据实际情况，合理使用麻醉药物和肌松药，尽可能的减少影响胎儿安全的药物，< br>降低风险。

2
、丙泊酚的妊娠安全等级

根据
mi cromedex
数据库的显示，丙泊酚目前已经被一些国家承认可以应用
在妊娠孕妇中。例如 美国对丙泊酚的妊娠安全等级划分为
B
级，澳大利亚对丙
泊酚的妊娠安全等级划分为< br>C
级，表示丙泊酚在产科中的应用依然有着一定的
安全性，并非绝对禁忌的不安全药物。

3
、丙泊酚的在产科应用中的药代动力学

由于丙泊酚为脂溶性药 物，所以在静脉注射时选择的注射液多为脂肪乳剂，
其蛋白结合率高达
97%
左右，因 而可以穿过胎盘。
检测显示，使用丙泊酚后，脐
带血中的丙泊酚浓度是母体的
70%< br>，
这会对胎儿产生一定的抑制作用。
在临床中，
为了避免这种抑制作用，
应当在胎儿娩出后再使用丙泊酚进行麻醉。
但是根据药
代动力学的研究结果发现，
单 次诱导使用丙泊酚对胎儿或新生儿的影响较小，
脐
静脉的血浓度较低，
因而如果必须要 使用麻醉药物，
可以酌情使用丙泊酚作为麻
醉诱导药物。
还有人提出既然丙泊酚的脂溶 性很强，
接受丙泊酚麻醉的母体哺乳
是否会对新生儿产生影响？关于这一点，
有研究显 示新生儿可以快速代谢体内的