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2019
年英国妇科内镜学会
/
英国皇家妇产科医师学会
《妊娠期腹腔镜手术指南》解读
正文
迄今为止,尚 无妊娠期腹腔镜手术的临床指南。近期,英国妇科内镜学
会(
theBritishSocie tyforGynaecologi
?
calEndoscopy
,
BSGE
)和英国
皇
家
妇
产
科
医
师
学会
(
theRoy
?
alCollegeofObstetrician sandGynaecologists
,
RCOG
)
制定了本指南,
适用于妊娠期非产科腹部疾病的腹腔镜管理,包括妊娠期急性阑尾炎、
急性胆囊疾病和良性附件肿瘤。 指南建议只有具备专业腹腔镜技术并经
常进行复杂腹腔镜手术的医生可行妊娠期腹腔镜手术。
腹腔镜手术的安全性
3.1
腹腔镜手术对母胎的安全性
与经腹手术相比,附件和胆囊疾病的腹腔镜手 术不增加母胎风险。如果
有合适的手术设备和专业技能,腹腔镜手术应该是合适的手术方式(证
据等级
B
)。
妊娠期行非产科手术不增加胎儿畸形或死胎的风险 。需要手术的疾病本
身可能与流产和早产有关(证据等级
C
)。
建议有经验的腹腔镜医生行妊娠期腹腔镜手术,术后需严密监测。鼓励
妇 科医生和外科医生联合手术(专家意见)。
决定采用腹腔镜手术还是经腹手术,应 基于现有专业知识、医疗设施、
病情、生育史和患者的倾向性(专家意见)。
解读:以往,妊娠被认为是腹腔镜手术的禁忌证。目前文献报道,腹腔
镜手术对母胎有良好安全性, 其不良胎儿结局、孕妇并发症发生率均低
于经腹手术。妊娠期腹腔镜手术的死胎率为
0.4%< br>,术中孕妇并发症发生
率为
3.86%
,术后产妇并发症发生率为
4%
,其中严重并发症占比小于
1/3
。
Balinskaite
等回顾 性调查英国医院的
6486280
例孕妇数据,共
47628
例孕妇(
0.7%
)接受了非产科手术,非产科手术中
26%
行经腹手
术,结论认为 腹腔镜与经腹阑尾切除术相比,腹腔镜手术的自然流产率
更高。由于腹腔镜手术是妊娠早期的首选手术方 案,而妊娠早期的自然
流产率相对较高,故腹腔镜手术的较高流产率可能与其多在妊娠早期施
行 有关。两项大样本回顾性研究报道,妊娠期手术不增加胎儿畸形和死
胎的风险,早产(<
37/ 40
周)发生率增加。在妊娠
16
~
28
周期间进
行腹腔镜 手术的孕妇,
其分娩的子代,
随访
1
~
8
年均无发育或身体 异常。
麻醉问题
4.2
麻醉相关的胎儿风险以及安全策略
现代麻醉药品、肌肉松弛剂和阿片类药物在使用临 床治疗剂量和维持母
体生理功能时,不认为有致畸作用(专家意见)。
临床医生应避免母体低血压以保证子宫
-
胎盘血流灌注(证据等级
D
)。
应控制孕妇动脉血二氧化碳分压(
PaCO2
) ,避免低碳酸血症和高碳酸
血症,
维持最佳的子宫
-
胎盘血流灌注,
以避免胎儿酸中毒
(证据等级
D
)
。
呼气末< br>CO2
分压(
ETCO2
)可作为
PaCO2
的替代指标(证 据等级
D
)。
解读:目前尚无针对腹腔镜手术中胎儿的麻醉风险 与手术干预风险之间
的关系、麻醉和手术因素对胎儿影响的研究。妊娠期非产科腹腔镜手术
中的 胎儿麻醉风险大致可分为两类。
第一,麻醉使用药物有关的风险和致畸风险。在使 用临床治疗剂量和维
持正常生理功能的情况下,尚无任何麻醉剂被证明有致畸作用。
第二,子宫
-
胎盘血流灌注减少有关的风险,继发于孕妇平均动脉压的改
变、
PaCO2
的改变、氧化作用、主动脉
-
腔静脉压迫和腹内压升高。子
宫
-
胎盘血流灌注对胎儿的供氧至关重要,灌注减少甚至会威胁胎儿生
命。
当母亲的血压维持在基线附近,
ETCO2
控制在
3.7
~
4.3k Pa
之间时,
无不良结局报道。对于健康孕妇,可不需要常规行侵入性动脉监测。在
大 于孕
18
周时,子宫移位可以改善心排血量和子宫
-
胎盘血流灌注。
4.3
麻醉方式
大多数情况下应采用全身麻醉(专家意见)。
解读:全身麻醉 的好处包括保护气道以减少误吸的风险,良好的肌肉松
弛以保障良好的手术条件,控制通气以调节孕妇< br>PaCO2
。此外,全身麻
醉可以避免为了足够的气腹所需的高神经轴感觉阻滞水平或倾 斜体位导
致的孕妇不适感受。
非产科急诊腹腔镜手术的围手术期处理
妊娠期的任何手术都有母胎风险。
非紧急手术应推迟到产后
(专 家意见)
。
解读:根据美国妇产科医师学会
(
Amer icancollegeofobstetriciansandgynecologists
,
ACOG
)
意见,因妊娠中期手术的早产和流产率最低,是进行非急诊腹腔镜
手术的 最佳时机。此外,由于妊娠中期子宫小于妊娠晚期,术中更容易
接触到盆腔器官和胆囊。但近来有证据表 明,在妊娠中期之外的孕周施
行手术,母胎预后亦良好。一项观察性研究比较了
117
例妊娠期腹腔镜
手术病例(附件扭转、持续存在的卵巢囊肿、胆囊炎、阑尾炎),包括
妊娠早期
71
例
[孕
(
7.7
±
1.9
)
周]
,
妊娠中期、
晚期共
46
例
[孕
(
1 8.1
±
4.3
)周,其中妊娠晚期
11
例,最大孕周不超过
34
周],两组间的手
术并发症和妊娠结局差异无统计学意义。
解读:近期大样本研究显示,在腹腔镜手术中不常规胎心监护,胎儿结
局良好。在气腹压小于
12mmHg
的腹腔镜卵巢囊肿手术中多普勒超声
监测胎心或孕妇子宫动脉(经阴道测量)未见 异常。
ACOG
建议出现以
下情况可考虑术中胎心监护:胎儿有存活可能,术中胎儿电 子监护技术
可行,产科有胎儿干预的指征,可能中断腹腔镜手术行紧急剖宫产且孕
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