北京包皮手术医院产科出院记录

2021年1月28日发(作者：增强免疫力)
产科出院记录


基本情况：

姓名：

年龄：

职业：

籍贯：

住院号：

床号：

入院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

共住院

天

入院情况：孕

产

宫内妊娠

周

因主诉住院

入院检查：体温

℃，心率

次
/
分，呼吸

次
/
分，血压
/
分

mmHg
，宫底高度

厘米、先露未固定，胎方位枕左，胎心

次
/
分，
肛查宫口

厘米。

入院诊断：

住院经过：于

年

月

日、顺产壹性别婴，
Apgar
评分
1
分钟

分，
5
分钟

分。

胎盘娩出：多选，胎膜。

会阴情况：切开；产后出血

毫升。

会阴伤口内缝快薇乔

切口Ⅱ
/
甲愈合等级。

剖宫产：于

年

月

日时，因病情施行子宫下段剖宫产手术。
< br>术后情况：切口Ⅱ
/
甲愈合，宫缩具体，恶露正常，双乳充盈，
乳量正常。
婴儿情况

婴儿序号




婴儿情况

性别




分娩结果

体重（克）







呼吸




转归




出院情况：母婴好。

出院诊断：

出院医嘱：
1
、产后
42
天到门诊检查

2
、禁房事
42
天；

3
、按产假休息
;
4
、不适随诊；

5
、其它：

住院医师：

记录日期
:
年

月

日


静滴缩宫素同意书


根据产程进展需要，需静滴缩宫素加强缩宫，催产素点
滴过程中可能出现以下情况
:
1
、孕妇对缩宫素高度敏感，引起宫缩过强，导致子宫
破裂，软产道裂伤。

2
、羊水栓塞，
DIC
。

3
、胎儿宫内窘迫，胎死宫内。

4
、孕妇对缩宫素不敏感，试产失败，该行剖宫产。

5
、胎膜早破，脐带脱垂导致胎死宫内。

6
、必要时行器械助产。

7
、胎盘早剥。

8
、其它意外；

请家属或孕妇本人慎重考虑，签定意见书。



家属或孕妇签字：

医师：


年

月

日


栾川县人民医院产科入院记录


房床号：

第

次入院

住院号：

姓名：

年龄：

岁

职业：

民族：

现在住址：

出生地：

省

市

县

入院日期：

年

月

日

时

分

记录日期：

预产期：

病史叙述者：

联系人姓名：

与病人关系：

电话：

联系人住址：

主诉：

现病史：




既往史：

平素健康：

传染病史：

外伤史：

手术史：

预防接种史：

过敏史（有

无）过敏原：

个人史：出生地：

吸烟（是

否）
，嗜烟（是

否）
，外地居住处史（有

无）

月经史
:
岁—天，
LMP
：

量：

色：

经期痛：

有

无

婚姻史：

结婚年龄：

岁，配偶情况：

家族史：
（父

母

无）高血压，
（父

母

无）糖尿病，遗传病史：
（有

无）

父母其他情况：

兄妹其他情况：

孕产史：怀孕次数

足月产

早产

流产

现存子女数

孕次

1
2
3
生产日期




孕期情形




产后情形




小孩性别情况





体

格

检

查


T



℃



P




次
/
分






R
：





次
/
分




BP
：




/mm Hg

W
：


kg
全身情况：发育：营养：神志

皮肤粘膜：淋巴结：

头颅、颈部：

胸部：

腹部：

脊柱四肢：

肛门及外生殖器：

其他：

产科检查

腹围：


cm
，宫高
:




cm
，胎位：




胎心：




次
/
分

骨盆外测量：
IS
—
IC
—
EC
—
TO
：
cm,
耻骨弓

肛查
/
内诊：宫颈管（软


硬）
，宫颈位置（居中

前

后）
，消退


%
，宫口


cm
骶尾关节：
（固定


活动）坐骨棘突：
（平伏


突出）

坐骨切迹：
（小于、大于）二横指，骶骨凹陷：
（正常


浅）

骶岬：
（触及、未触及）先露高度：

其他：

辅助检查




初步诊断：



住院医师：

主治医师：

（副）主任医师：


产时总结记录

门诊号：











姓名



















































住院号：











上

下

产程开始





年




月




日



午



时




分

胎膜破裂





年




月




日



午



时




分





人工





自然




早破

宫口开全





年




月




日

上



午



时




分




第一产程计



小时



分

下

胎儿娩出





年




月




日

上



午



时




分




第二产程计



小时



分

下

上

下

胎盘娩出





年




月




日

上



午



时




分




第三产程计



小时



分

下


胎儿先露








方位







娩出方式：自产






手术产

胎盘娩出方式：自产，


人工剥离：希氏，


邓氏，


完正，



缺损，



异常

脐长

会阴破裂：




无



Ⅰ



Ⅱ



Ⅱ




会期切开：



中间



侧斜



左



右

缝合：内






外

子宫颈裂伤：




无





有






未查





处理：

产后流血量：




约





毫升




测量





毫升，



产后血压：
1



2



3
产后宫缩：






子宫底









软








硬



1





2





3
产后注射药物：

初生儿：男、女







体重







克






身长






厘米

足月产







早产







过期产：双胎


多胎


畸形


死胎


死产

呼吸：







正常







窒息




急救处理：

滴眼用药：

刷手情况


刷手：洁尔灭


氨水


未及刷手：先产

接生者











冲洗者











产时特殊记录

总结






签名：

洛阳市卫生局监制