不吃药的减肥方法临床诊疗指南+骨科分册

2021年1月28日发(作者：经期吃什么减肥)

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第一章创伤与急救基本问题





骨折系指骨 的完整性和连续性受到破坏。
绝大多数骨折为各种各
样暴力所引起；
也有一些少见的骨 折并无明显外伤史，
如病理性或疲
劳性骨折。关节失去正常的对合关系称为脱位。骨折、脱位的 诊断依
靠病史、
查体和影像学检查往往并无困难，
但对于没有明显移位的成
人 骨折及儿童、青少年的青枝骨折需注意不可过度依赖影像学检查，
以免漏诊；高能量损伤，如交通事故、 高处坠落等严重创伤造成的多
发性骨折也易出现漏诊，接诊时要注意全面检查。





骨折、脱位的治疗方法很多，但均包括复位、固定、功能锻炼三
大容。良好的复位及恰当的固定是早期功能锻炼的基础，而积极、正
确的功能锻炼是患者早日恢复正常 生活、工作能力的关键。





软组织损伤较骨折、脱 位更为常见，诊治过程中往往因骨折、脱
位的存在而被忽略，但其却能直接影响到骨折、脱位的修复；严 重的
软组织损伤可因局部血供障碍而继发组织坏死、
感染而致骨折延迟连
接、骨不连、 骨髓炎等不良后果，加重治疗困难。

第一节多发骨与关节损伤

首次检查和抢救





在首次检查时应用“< br>ABCDE
”法则，包括气道
(Airway)
、呼吸
(Breath ing)
、循环
(Circulati
。
n)
、伤残
(Di sability)
和暴露
(Exposure)
。
优先考虑的身体功能是主 要核心器官的氧气和营养的供应，
如果这些
功能受损，
将很快导致死亡或永久性损伤。
需要注意的是呼吸功能受
损比血压下降和循环衰竭更快地威胁生命，
而气道阻塞比呼吸 功能受
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资料
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损更快地引起死亡。另外，
发现随时威胁生命的问题，应在首 次检查
时立即实施抢救措施。





1
．气道处理是对所有创伤患者应优先考虑的，呼吸噪声、打鼾、
发出咯咯声或尖声及呼吸困难都表明有 气流异常和口腔、
气管的不通
畅。必须检查口腔和咽部，清除所有阻塞物；必须给予吸氧；必须 经
常重复检查气道的通畅，尤其是对于有面部损伤的患者。





2.
快速评估患者的呼吸精神状态改变或呼吸音异常提示氧合或
通气功能受 损。首次检查最常发现的威胁生命的胸部损伤是力性气
胸、大量血胸、心脏压塞、连枷胸、胸部开放伤和 气胸。





3.
在建立静脉通路、输液的同时进行循环的判断。

二、第二次检查





在了解和稳定危及患者 生命的损伤后，
应从头到脚进行彻底的检
查。
对那些已经在首次检查中发现的问题必须 重复检查。
最重要的是
持续监测、重新判断，在第二次检查和最终治疗的同时进行复。尽可能地获取完整的病史。
第二次检查时应彻底体格检查，
应考虑进行其
他诊断试验。 经钝性伤后高度可疑脊柱损伤的患者，还应拍骨盆、胸
椎和腰椎的正位及侧位
X
线片。 动脉造影、
CT
扫描、泌尿生殖系统
造影等，
可根据具体情况采用。
应避免就医于无法进行重要生命体征
监测或不能进行急诊抢救的地方。

三、最终治疗和第三次检查





在鉴别和处 理威胁生命的损伤后，
进行最终治疗，
包括可能需要
的所有特殊检查。
此时可 以实施总体治疗计划，
同时根据患者的损伤
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资料
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类型考虑优 先顺序和专科会诊意见。
第三次检查应在第二次检查后尽
早进行，
重新仔细进行有序的 评估和全面检查。
其他检查应根据患者
的病情稳定情况和继续抢救的需要加以考虑。

第三节骨筋膜室综合征





【概述】骨筋膜 室综合征是指由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜组
成的骨筋膜室的肌肉和神经因室压力增高、
急性 缺血而产生的一系列
症状和体征。
常见于前臂掌侧和小腿闭合性严重创伤，
间隔组织进 行
性水肿、出血，
或因肢体包扎过紧、严重局部压迫导致相应间隔压力
增高、肌肉、神 经急性缺血，如不及时治疗，常造成缺血性坏死、挛
缩
(
如
V()1kman n
挛缩
)
，带来严重病残。





【分类】





1
．濒临缺血性肌挛 缩指严重缺血早期，经积极处理及时恢复血
液供应，
可避免发生或只发生少量的肌肉坏死，而不影响患肢的功能
或影响很小。





2
．缺血性肌挛缩时间较短的完全缺血，或程度较重的不完全缺
血经积极治疗，恢复其血供后， 有部分肌肉组织坏死，由纤维组织修
复，形成瘢痕挛缩，出现特有的畸形如爪形手、爪形足等。





3.
严重的完全缺血性组织坏疽。





【诊断】
骨筋膜室综合征的早期临床表现以局部为 主。
只是在持
续缺血，
发生广泛坏死时，
才出现全身症状，
如体温升 高、
脉搏增快、
血压下降、血沉加快、尿中出现血红蛋白等。临床表现为：





1
·患肢持续进行性剧烈疼痛，为早期症状，到晚期疼痛消失。

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资料
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2
·神经组织对缺血最敏感，感觉障碍出现早，表 现为受压神经
支配区感觉麻木、异常。





3
·手指或足趾呈屈曲状态，肌力减弱，被动牵伸指或趾时可引
起剧烈疼痛，为肌缺血的早期症 状。





4
·患肢表面皮肤略红、温度稍高 、肿胀、压痛、力增高，到晚
期出现患肢苍白或发绀。





5
·早期患肢远端脉搏、毛细血管充盈时间可能正常，晚期脉搏
消失。





【治疗】





l
·本症一旦确诊，应立即切开所有压增高的骨筋膜间隔。早期
彻底切开筋 膜减压是防止肌肉和神经发生缺血坏死的唯一有效方法。
如力过高，伤口可不缝合，待消肿后进行二期缝 合或植皮闭合伤口。





2
·处理全身症状，包括抗休克、纠正酸中毒和高钾血症、处理
肾衰竭。





【临床表现】
患肢可见皮肤及软组织创面，
部分患者就诊时骨折
尖端尚暴露在外；多发生于交通事故、高空坠落、机械绞轧、枪弹伤
等高 能量损伤之后，患者可同时伴有烦躁、精神萎靡、虚汗、手足发
冷、心率加快、血压进行性下降等创伤性 、失血性休克表现。





【诊断】





1
．直视下见到骨折端，或伤口流出漂浮油滴的血 液，或急诊探
查时可直接触及骨质，可诊断为开放性骨折。





2
．
X
线表现

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资料
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(1)X
线片上骨折端露出于软组织阴影之外。





(2)
软组织有空气阴影。





3
．开放性骨折常合并血管、神经损伤，应检查患肢远端动脉搏
动、皮温皮色及肢体感觉、
运动有无异常。疑有血管损伤者应行多普
勒超声波检查。





4
．注意全身情况，警惕有无脏或其他伴发损伤。





5
．分型


开放性骨折
Gustil0
一
Anderson
分型：





I
型：伤口清洁，长度不足
1cm
。





Ⅱ型：伤口长度超过
lcm
，但无广泛软组织挫伤，骨折端仍有 血
供。





Ⅲ型：软组织损伤严重，创缘血供不良，可伴有重要神经血管损
伤。





6
．潜在性开放骨折，由于重力碾锉，在造成骨折的同时使皮 肤
广泛皮下剥离；
此时皮肤不一定有伤口，
但以后往往部分或全部坏死，
转化 为开放性骨折。

治疗】





1
．视全身情况和生命体征而定，复合伤患者应由有关科室人员
共同处理。





2
．止血带的应用伤口有活动性出血时需加压包扎 或用止血带，
并立即转送手术室探查血管损伤。
如患者来院时已使用止血带，
必须询问止血带使用时间和是否曾定时放松，
应即行伤口包扎后松除止血
带，松除止血带后如仍 有后续出血，应立即使用器械止血。如止血带
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资料
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持续安放时 间过久，估计组织已广泛坏死，则止血带不宜立即放松，
必须做好输血、
补液等准备工作后方可 缓慢松除止血带，
以免毒素骤
人血循环引起血压突降。





3
．伤口用消毒敷料或尽可能干净的毛巾、衣物等加压包扎，并
抬高患肢，未经清创，切勿将外露的骨折端还纳。





4
．治疗原则为尽早变开放性骨折为闭合性骨折。伤口的关闭需
考虑以下因素：





(1)
受伤时间：一般
8
小时以 的新鲜伤口可以彻底清创后一期缝
合，
伤口力过大的可通过成形手术缝合或做减切口；
8
～
24
小时以伤
口仍可做清创术，能否缝合则应根据伤口的具体情况而定； 超过
24
小时的创口已有感染者，不宜做清创术，可去除伤口可见到的异物。





(2)
伤口情况：如有严重污染、天气炎热、创面 已转灰暗并有异
味时，
即使伤后不满
8
小时，
清创后仍不宜一期缝合 ；
反之如果伤后
已超过
8
小时，但创面比较洁净，清创后仍可缝合。





(3)
皮肤缺损：皮肤有缺损时首先考虑用中厚层 皮肤移植。骨骼、
神经、
血管和裸露肌腱表面均不宜做游离植皮，
可根据具体情况和条
件采用转移皮瓣、
带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。
由于
创伤区周 围皮肤可能也受过暴力，做转移皮瓣需慎重考虑。





(4)
皮肤剥脱：广泛的皮肤皮下剥脱伤，虽无明显伤口或伤口较
小，但经判断已有明显血运 障碍者，应急诊切除后植皮。若判断不清
时，应抽出皮下血、密切观察，可在伤后
48
～
72
小时在麻醉下检视
伤口，做第
2
次清创术，清除在
4 8
～
72
小时新形成的坏死组织，并
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资料
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采用合适的皮瓣覆盖创面。





5
．骨折固定伤后时间短且伤口洁净可采用固定，以简便、可靠
而又不增加软组织损伤为原则，
感 染机会较多的小腿和大腿开放性骨
折可考虑外固定架，或采用骨牵引，以便于更换敷料。如骨折复位不< br>佳，
需待伤口完全愈合后再行处理。
在伤口未可靠愈合时强行手法复
位可能使伤 口感染。已做骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。



6
．血管、神经损伤的处理



(1)
神经断裂 者需争取对端缝接。
有缺损者应用黑丝线或金属丝将两
断端固定在邻近软组织上，
有助 于二期修复时辨认，
且可防止神经回
缩。





(2)
主要血管断裂者应迅速吻合。动脉缺损可采用自体静脉倒置
移植，血循环建立后 应第
2
次清创。





(3)
动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期
组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。< br>




7
·常规使用破伤风抗毒素
15 00U
，给药前须做皮肤过敏试验，
阳性者需用脱敏注射。污染严重者应给
4500U
，或伤后每周
1
次，
共给
3
次。
对有粪便、
污泥等重度污染的伤口，
伤后应注射多价气性
坏疽抗毒素
10
000U
。如疑有气性坏疽，应立即一次注射抗毒素
30
000
～
50 000U
。





8
·开放性骨折本身的主要潜在危险为感染。重度开放性骨折还
涉及肢体能 否保留的问题。
预防感染主要依靠彻底的清创，
同时应尽
早使用抗生素预防感染，选用广谱抗生素。
术后严密观察患肢的血循
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资料
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环和有无感染发生。如有感染需及早引流。

第二节

下肢骨折

一、股骨颈骨折

股骨颈骨折多数为关节囊骨折，是50
岁以上老年人最常见的骨
折，尤以女性或骨质疏松者多见。致残和病死率较高，严重危 害老年
人生活质量。
中青年股骨颈骨折常由较大暴力引起。
由于局部血供因
素 ，常可导致骨不连接或股骨头缺血性坏死等并发症。




【临床表现】
多见于老年女性，
多有绊倒、
扭伤或其他外伤病史，
暴力有 时不剧烈，可因疏忽而延误诊治。





【诊断】





1
．症状





(1)
外伤后引起髋部疼痛。





(2)
髋关节主动活动受限。





(3)
除少数外展嵌顿型骨折以外，多数患者伤后站立、行走功能
明显受限。





2
．体征





(1)
患者髋部轻度屈曲、收位。





(2)
下肢
45
。～
60
。外旋、短缩畸形。





(3)
髋关节被动活动感觉疼痛。





(4)
腹股沟中点压痛。





(5)
大转子上移并有叩痛。





(6)
下肢纵向叩击痛阳性。

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资料
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3
．辅助检查髋关节
X
线正侧位 片可明确诊断，注意有无骨质疏
松。按骨折线移位程度
(Garden
分类
)
可分为：





(1)
不完全骨折，外展嵌顿型。





(2)
无移位的完全骨折。





(3)
部分移位的完全骨折。





(4)
完全移位的完全骨折。





如早期
X
线片阴性，
而临床症状明显，
怀疑有骨折可能，
应卧床休息，穿防旋鞋制动，相隔
2
～
3
周后再次摄片，以排除骨折。





【治疗原则】





1
．无移位
(Garden
工、Ⅱ
)
或外展嵌顿 型骨折对于老年人，如条
件允许，可行简单固定治疗，稳定性骨折端，减少再移位可能，亦便
于 护理，减少并发症。如无条件，可采用患肢外展位皮肤牵引或穿防
旋鞋保持患肢于外展、
旋转中 立位。
鼓励半卧位、
股四头肌舒缩活动。





2
．有移位
(Garden
Ⅲ、Ⅳ
)
骨折


明确诊断后，检查和调节全身
状况，
除外手术禁忌，
择期手术。< br>手术治疗方案应根据患者具体情况，
包括年龄、体质、骨骼密度、科疾病、外伤持续时间、骨折移 位程度
和经济情况以及手术的医师经验与条件，选择
F
列手术：





(1)
闭合复位固定：固定可选用多钉固定，如
3< br>枚加压空心螺钉
固定。





(2)< br>人工股骨头或全髋关节置换术：多根据患者生理年龄、体质、
活动度、骨折类型、髋臼有无病变等 诸多因素选择。





3
．年龄过大、体力较差、伴有严重的科疾病而不宜采用手术治
.










































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资料
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疗或患者与家属拒绝进一步治疗者，
如骨折无移位，
可做下肢皮肤或
骨牵引。
牵引时下肢外展、
中立位，
在抬高床脚的同时患者取半卧位，
加强护理，避免 并发症的发生。如骨折已有移位，则不可能通过牵引
使骨折愈合，可放弃骨折治疗，早期坐起，有条件时 即离床用双拐或
轮椅活动。





4
．儿童和青少年股骨颈骨折骨骼牵引、闭合复位、细圆针或螺
纹钉固定，应推迟开始负重时间。

二、股骨转子间骨折





股骨转子间骨折指 股骨颈基底到小转子下平面区域的骨折，
为关
节囊外骨折。
该部位血供良好，
因此很少有骨不连接或股骨头缺血性
坏死发生，但常可引起髋翻畸形。





【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。





【诊断】





1
．症状





(1)
外伤后引起髋部剧烈疼痛。





(2)
髋关节活动受限。





(3)
不能站立、行走。





2
．体征





(1)
患髋肿胀，局部皮下淤血。





(2)
下肢
90
。外旋、短缩畸形。





(3)
髋部前方压痛。





(4)
大转子有叩痛。

.










































.
资料
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..


























.








(5)
下肢传导叩痛。





3
．辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位
X
线片以明确< br>诊断和分型。
特别注意小转子区骨折情况。
通常按照骨折后稳定程度
分类：




工型骨折：指骨折线自外上方向下方延伸。





(1)
骨折沿股骨转子间线延伸，自大转子到小转 子而骨折无移位，
属稳定性骨折。





(2 )
骨折复位后，骨折部位股骨、后侧皮质可获得稳定接触，属
稳定性骨折。





(3)
骨折复位后，骨折端股骨、后侧皮质未接触，属不稳定性骨
折。





(4)
粉碎骨折，复位后不稳定，属不稳定性骨折。





Ⅱ型骨折：指骨折线从外下方向上方延伸，属不稳定性骨折。





【治疗原则】恢复或保持正常颈干角及前倾角，防止髋翻畸形。





1
·稳定性骨折可行保守治疗，多为骨牵引，但患 者可因长期卧
床引起其他并发症，所以如果条件允许，建议手术固定。固定方法有
动力髋螺钉< br>(DHS)
等。术后可早期不负重活动。





2
·不稳定性骨折由于小转子骨折，股骨距受损，侧支柱稳定性
减弱，
复位后 有明显髋翻倾向，
多采用手术固定，
固定方法有
Gamina
钉、角形接骨板 、动力髋螺钉
(DHS)
等。术后宜早期活动，防止并发
症发生。

第四节脊柱骨折

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资料
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一、颈椎骨折



【概述】有头部外伤痕迹者，应注意是否有颈椎损伤的可能。



【颈椎骨折分类】



1
．按损伤节段



(1)
寰枢椎骨折脱位



(2)
寰椎爆裂性骨折
(Jefferson
骨折
)


(3)
枢椎齿状突骨折及伸展型骨折
(Hangman
骨折
)


(4)C3~C7
椎体骨折



2
．按损伤部位



(1)
单纯椎体压缩骨折



(2)
椎体压缩骨折合并附件骨折、脱位



(3)
一侧或两侧小关节交锁导致颈椎脱位



(4)
无骨折脱位的颈脊髓损伤
(
挥鞭伤
)


3
．按稳定程度



(1)
稳定性颈椎损伤



1)
单纯椎体楔形压 缩骨折，
椎体前缘压缩不超过
1
／
3
，
后纵韧带无
损伤。



2)
椎体前缘撕脱骨折



3)
单纯椎板骨折



4)
单纯棘突骨折



5)
无移位的侧块骨折



6)
单纯横突骨折

.










































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资料
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(2)
不稳定性颈椎损伤



1)
颈椎屈曲压缩型骨折



2)
泪滴样骨折



3)
颈椎前脱位



4)
颈椎爆裂骨折



5)
颈椎后脱位



【临床表现】颈椎损伤后，头颈枕部 疼痛，活动受限，损伤部位有
压痛。脊髓休克表现：损伤平面以下感觉消失，胸式呼吸消失；四肢
迟缓性瘫痪，生理反射消失。



肢体感觉运动障碍：



上颈髓
(C1
～
C4)
：累及呼吸中枢，导致 呼吸麻痹，同时因膈肌瘫痪
造成呼吸困难。不同程度的四肢痉挛性瘫痪。可伴有心血管症状。





中颈髓
(C5
～
C7)
：
累及躯干部位感觉平面；
下肢痉挛性瘫痪；
上
肢迟缓性瘫痪。





下颈髓
(C8
～
T1)
：累及躯干部位感觉平面；下肢痉挛性瘫痪；上
肢可见爪形手。





【诊断】根据严重外伤史，临床表现和
X
线检查可以明确诊断。





X
线正侧位片不仅可以显示骨折，
并能判断骨折的类 型和移位情
况，必要时应行脊髓造影、
CT
或
MRI
，以明确骨折、 椎间盘突出及
脊髓损伤。注意评估患者的生命体征和脊髓损伤情况。





【治疗】





1
．现场急救

.










































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资料
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2
．支持治疗首先对患者的生命体征进行评估，积极抢救患者生
命。呼吸困难者，要保持呼吸道的通畅，甚至机械通气。待病情稳定
后再处理脊柱骨折。





3
．保守治疗稳定性颈椎骨折脱位、压缩或移位较 轻者，可行保
守治疗。
常用方法包括：
卧床休息、
枕颌带卧位牵引复位、颅骨牵引、
Halo
头胸固定架牵引等。
除去牵引后，
改用头颈胸石膏或 支具固定。





4
．手术治疗手术治疗的目 的是通过脊髓和神经根减压、骨折和
脱位的复位以及早期的固定，
使颈椎的正常生理序列和稳定 性得到恢
复。
手术方式较多，
应根据外伤的类型和脊髓神经根受压的具体情况
加以选择。





固定的指征是：
各种不稳定 的颈椎外伤。
按照手术人路可将固定
分为前方固定和后方固定两类。
前者用于脊髓和神 经根前方受压，
行
前方减压和植骨后。

第十四章腰椎疾病

第一节腰椎问盘突出症



【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎问盘 退行性改变、纤维环破裂、
髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。



【临床表现】



1
．腰痛和一侧下肢放射痛 是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛
之前．也可两者同时发生；大多有外伤史，也可无明确诱因。疼痛 具
有以下特点：





放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背或足趾。如为
L3
、
.










































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资料
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