司空见惯的意思-北京466医院耳鼻喉科
如何规范换药是刚进入外科实习的同学必须面临的一个问题，我本人总结了几句换药的口诀，虽然很不完美，只是希望对大家有些须帮助。
左空右满
（换药时，空盘置于左边，放有各种器械、药品的盘置于右边）
；
一镊一钳（剪）
（换药时，满盘里放置的是镊子，止血钳；拆线时，满盘里放置的是 镊子，
线剪）
；
左镊右钳
（换药时，左手执镊，右手执钳）
；
左钳右剪
（拆线时，左手执钳，右手执剪）
；
换药对于外科医生来说是最普通的事，
然而也是最容易疏忽的事。
一个无菌切口可以因为换
药不当而感染；
因酒精的 刺激而使皮瓣坏死；
更头疼的是一些皮肤坏死的创面，
要经过漫长
的换药才能愈合；< br>而骨外露往往要通过皮瓣才能搞定。
换药确有很多讲究，
恰到好处的换药
往往能 化腐朽为神奇。本人亲眼目睹过内固定手术后由于皮肤坏死至钢板及骨外露的患者，
经中医祖传秘方换药 ，不到一个月，
奇迹般的痊愈了。还有一例是指骨开放性骨折，交叉克
氏针术后，皮肤由于搓伤 而坏死，导致伸肌腱外露，两周中药换药后痊愈。它的意义在于：
“石头上能长草”
。从此对换 药愈加重视，对祖国医学的博大精深而折服。现在我们看看各
大门派的换药技巧。
原则是：无菌。清洁。清除失活坏死、组织。保持、促进肉芽生长。防止创面裸露及覆盖裸
露创 面。促进伤口愈合。
至于生理盐水一般用在血供丰富，感染机会小，且感觉敏锐的粘膜。
葡萄糖和胰岛素合用有刺激肉芽生长的作用。
而高渗盐水可能有抑制肉芽生长的作用
首先我讲碘伏和酒精的使用的更适 应的范围。
碘伏是络合碘，
对油腻的创口或者皮脂腺发达
的部位无效或者效果不好。< br>而酒精或者碘酒就能够脱脂，
能够更好的固定细菌的蛋白，
而在
皮脂腺丰富的地 方更具穿透力。
所以会使用在头皮的创口周围。
不过上述这两种因为有一定
的刺激性。 所以开放创口不能使用。
生理盐水的使用主要是为了冲注和湿化，
因为这 可能是一个面积广泛的创口或者合并并不平
整的创口，希望冲注能够去处一些杂质和感染物。
胰岛素主要使用于糖尿病患者的不愈合创口。
高渗盐的目的是创口局部肿胀未愈，而能够达到局部脱水作用，和有的讲蜂蜜的作用一样。
还有局部放庆大霉素针等主要是已经感染的创口。
谈不上是原 则吧。就像以前还有用新洁而灭一样。可能对碘伏的效力不是很有信心的缘故。
紧要关头还是要使用碘酒 、酒精的。
1
、外科换药首先要遵循无菌操作原则。从开始取料时直到换药结束都应遵守。
2
、什么时候该用酒精，什么时候该用凡士林纱条，这都是有学问的。必须熟悉生理 盐水，
酒精，
碘伏，
黄纱条以及凡士林纱条的作用机制，
这样在处理不同的伤 口时就可以适当选择。
3
、敷料的选择。有些人喜欢用大量的敷料，以为 这样就可以很好的保持无菌状态；也有些
人只用少数几层，
认为可以节约成本。
其实敷 料多选少选都是不合适的。
敷料选择多少合适
呢？这得从伤口的生长说起，
在开始几天 伤口的生长主要是肉芽组织的生长，
它需要的是比
较湿润的环境，
所以开始几天敷料可 以多用几层，
保持创面的相对湿润。而到了后期，
伤口
的生长主要是角质的生长，此时创面需要相对干燥的环境，
所以敷料就应该在起到隔离作用
的前提下尽可能薄。
为什么有些人后期总是不见创口角质层愈合，
我想和上面这个有关系的。
要记住：我们进行外科换药的目的是：两个提供。
即：
1
、为创面提供一个相对无菌的环境，以免再次受到攻击。
2
、为创面提供一个相对利于生长，愈合的环境，使其尽早愈合。
换药的目的主要是：
1.
观察伤口
2.
去除坏死组织3.
清洁创面
4.
引流通畅
5.
促进组织生长。
3
，对于感染严重的创面有时单纯冲洗要做到清洁创面比较难，可以采用“泡澡”的 方法，
虽然文献上报道有使感染扩散的可能，
但我觉得多更换几次
“洗澡水”
感染扩散的可能几乎
不可能。
研究表面潮湿的创面有利于组织生长，这就是我们平时喜欢使用生理盐水纱布覆盖创面的主
要原因，同时生理盐水纱布还有通畅引流的作用 ，但由于潮湿的环境也是细菌生长的温床，
细菌在
6-8
小时就会进入对数增殖期，故 对于感染严重的创面，要作到勤换药（最好
3-4
次
/
日）
，很多人 喜欢创面同时加用庆大霉素湿敷，头
1-2
次效果是非常好的，长期效果不佳，
且易导 致耐药菌产生。
凡士林纱布可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，
并可以减少组织液的渗出，
早期的
创面还可以止血，但对于感染严重的创面要慎用，因其易因为 引流不畅，常加重感染。
高渗葡萄糖为一种脱水药
,
能增强血浆 渗透压而产生脱水作用
,
对于感染性创口局部营养差、
创口面积大、用其它药物换药后 疗效差或无效者
,
下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡、创面愈
合难者
,
浅Ⅱ度～深Ⅱ度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者
,
及褥疮疗效较为显著。高渗
葡 萄糖能均匀分布于创面
,
造成高渗环境
,
致细菌细胞脱水
,
细菌失去繁殖能力
,
菌体死亡
,
并能
使机体局部细胞脱水
,
减轻创面及肉芽组织水肿
,
同时能形成保护膜
,
防止细胞继续侵入感 染
,
能改善局部血液循环
,
改善创面周围营养
,
促进创面愈 合
;
此外，
葡萄糖还具有生肌作用
,
可减少
创面疼痛
,
利于创口愈合。
化脓创口的处理。
一般如果创口化脓有脓液 流出或可触及波动感，
就要及时敞开引流，
千万
不要抱着侥幸的心理，
期待它 会吸收，
引流是最好的方法，
敞开以后须尽量将创口里的坏死
组织彻底清楚，
如果一次性无法全部清处，
可以在以后的换药时逐步清除。
然后填赛稀释的
PVP-I
纱条，充分引流，不宜填赛过紧影响血供且不利引流。当然也可以用生理盐水纱条。
或者外敷抗 生素，如青霉素，庆大等。
我们
一期闭合创口
用酒精
和
强力消毒碘
开放创口
用生理盐水
和
强力消毒碘
高渗盐水
用在
创面
水肿
较重时用
葡萄糖和胰岛素
多用在
创面
营养
不良
生长较慢时用
换药原则
1
无菌
2
保护创面
3
促进生长
换药的时候可以适当刮 除表面的水肿或欠新鲜的肉芽，
再用糜蛋白酶湿敷，
这样可以促进局
部组织愈合
感染伤口或者术后脂肪液化伤口，应及时间断拆线引流，
用碘酒、
酒精 消毒伤口周围后，用
手将伤口内脓汁尽量挤出，并用
20ml
注射器抽取庆大霉素（轻 者）或万古霉素（重者）去
掉针头直接钝性扎引流口直接冲洗并回抽冲洗液。
可不放纱布引流条 ，
一般两三次就可去除
感染、封口。
在脂肪丰富的地方易出现脂 肪液化
,
我们的经验是广泛的敞开切口
(
脂肪液化的区域全部打
开< br>),
培养
+
药敏
,
加强换药
.
若培养阳性就 是感染喽
.
大家都知道这样的切口要换好长时间
,
我们为了缩短 时间
,
减轻病人的经济负担
,
我们在初期
消毒后在局部的皮下注射庆 大霉素
,@@@@@
向切口中放置葡萄糖粉
@@@@@.
每天换药
,
待创口渗出少后油纱刺激肉芽生长
.
新鲜后二期缝合或蝴蝶胶布拉合即可
.< br>我们做了对照
,
明
显缩短了时间
.
谈谈下肢脉管炎截肢术后，切口不愈合在换药方面的一点体会：
一般这样 的患者由于皮肤血运情况很差，
虽然疼痛、
坏死的肢体被截掉，
但截肢后的切口仍是很难愈合，而且常易伴发感染！
这样的切口换药是很重要的，
首先 换药时要密切观察切口情况，
如果化脓，
一定要马上剪开
化脓处的缝线，去除坏死组织，敞开切口，通畅引流，一般放一个小引流条就可！
另外，
对化脓的切口换药时，不要嫌弃恶臭，
一定要仔细擦掉切口处的脓苔，且不能因 为患
者的疼痛而不敢碰切口，脓苔除去后要有轻微的血丝渗出，这样才有助于切口早日愈合！
开放性创口换药时最好不要让酒精渗入伤口，
酒精对伤口的愈合不利
（这是 我实习时我那博
士代教的观点）
另碘
2
酒
3< br>是经典的骨科消毒方法，
刚到骨科时我们领导要求我们新人门诊清创时必须严格
遵守。< br>
对污染性油性伤口，我们这用松节油洗去油渍
对于陈 旧性肉芽创面：此种肉芽组织再生能力差（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈
旧性出血貌）
，周围组织不易愈合，以刮匙将表面肉芽组织刮除或剪除，使之出血，露出新
鲜肉芽，外敷橡皮高（此 为中医去腐生肌之说，西医则将以双氧水冲洗达到去腐的目的）
如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，注意患者体温变化。
对于绿脓杆菌感染的伤口：
特点是脓液为淡绿色，有一种特殊的甜腥臭味 ，如果创面结痂，痂下积脓，有坏死组织的，
要清除痂皮、脓液和坏死组织。烧伤创面早期绿脓感染可削 痂植皮。也可用
1%~2%
苯氧乙
醇湿敷，或用
0.1%
庆大霉素、
1%
磺胺嘧啶银、
10%
甲磺米隆等溶液湿敷。创面如较小可用
3%
醋酸、
10%
水合氯醛等溶液湿敷。
1.
酒精 ：褥疮防护（
50
％的）
、皮肤及器械消毒（
70
％的）
2.
双氧水（
3
％）
：清洗创伤、溃疡、脓窦，松解坏死 组织，去除粘附的敷料。
3.
庆大霉素溶液（
0.2-0.5< br>％）
：局部冲洗，用于绿脓杆菌、葡萄球菌感染创面。
4.
盐水（
0.9
％）
：创口的洗涤湿敷。
5.
呋喃西林（
0.02
％）溶液：溃疡、脓性伤口等表面消毒。
6.
氧化锌明胶：经久不愈的小腿溃疡。
7.
红汞（
2
％）
：皮肤黏膜的消毒，乡下还在使用。
8.
鱼肝油：局部涂敷，用于促进创面的上皮形成。
9.
醋酸（
0.5-2
％）
：烫伤、烧伤感染的创面。
10.
洗必太（
0.05
％）
：创面、伤口冲洗。
11.
硫酸镁（
50
％）溶液：用于挫伤、蜂窝织炎、丹毒等的消 炎消肿。局部湿热敷。
12.
硼酸软膏（
5
％）
：烧伤、擦伤、皮肤溃疡及褥疮。
13.
创可贴：贴于小伤口。
对于骨髓炎有骨外露时 的换药首先要勤，因为渗出很多，可以
QD
，且敷料要多，在换药过
程中，应随时清除 坏死组织（很重要！
）
，髓腔内可以放置（油）纱条。我的经验是先用盐水
冲洗创面， 再用
0.1%
碘伏冲洗，再用双氧水冲洗，最后用庆大纱布湿敷，敷料覆盖。当创
面肉 芽新鲜，渗出较少时，行手术清除死骨、硬化骨，采用合适的肌皮瓣覆盖创面，外固定
架外固定，待皮瓣 成活后，再行骨延长。不过，有时可能要多次手术才能达到治疗目的。
对于难愈性 窦道如脑部手术后，
心脏搭桥术后或慢性骨髓炎引起的窦道，
通常早期用八二丹
或九一 丹
+
红油膏，提腐去脓，后期用生肌散
+
红油膏收口，效果很好，即使是绿脓 杆菌或
耐药金葡菌感染都能很好治愈。
再植手术或吻合血管的皮瓣手术最 好能用和体温相近的呋喃西林溶液换药，
用酒精换药可要
挨骂了；手指换药纱布应避免环形包扎 ，局部最好用碎纱布填充。
关于油纱条使用
1.
用于 脓肿切开后起到引流作用
,
同时对刚切开的脓肿有压迫止血作用
.2
它
可以直接放在伤口上以利于肉芽生长
.3
它的更换周期视伤口情况而定
,
如 伤口渗出较多应每
日更换
,
渗出少可视情况定
.4
植皮区打包固定的应
5--- 7
天更换第一次
,
以后视情况定
.5
油纱
条和伤口不沾从而保护生长不牢的皮片不被揭掉
.
总结：
换药：
延期处理的开放性创伤、
软组 织感染切开引流、手术切口感染等，由于局部组织病理
反应，
使创面出现渗液、
化脓、
坏死或组织缺损等，
应予适当处理。
这种处理包括检查创面，
清除脓液及坏死 组织，
放置或去除引流物更换敷料和包扎等，
这一过程称为换药，
也称为更
换 敷料或上药。
目的：
1.
观察伤口；
2.
去除 坏死组织；
3.
清洁创面；
4.
引流通畅；
5.
促进组织生 长；
原则：
1.
无菌原则；
2.
清除失活坏死 组织；
3.
保持、促进肉芽生长；
4.
促进伤口愈合；
换药的基本技术：
1.
树立无菌观念；
2.
解除敷料的方法；
3.
换药物品的传递方法；
4.
创面及周
围皮肤的消毒方法；
5.
包扎固定方法；
6.
污物敷料的处理；
一、换药前准备
1.
充分了解伤口，创面的部位大小深浅，伤 腔内填塞纱布的数量，引流物有无及是否拔除
或更换，
是否需要扩创或冲洗，
是否需要 拆线或缝合等。
对所需的敷料器械药品等先检查是
否齐备，
特殊用品应制备齐全，如配置伤面涂用的抗生素溶液，
扩创所需的局部麻醉药刀片，
深伤口所用的长血管钳探针，
置换耻骨上膀胱造瘘的特殊引流管等。
对病人精神状态，
全身
状况及换药过程 中可能发生的情况，均应详细了解充分准备。
2.
无菌准备：一般换药 要求在晨间护理或换药室清洁工作后半小时进行，最好能在换药室
换药。戴好口罩帽子，把患者请到换药 室，观察伤口情况（揭开纱布要顺着伤口方向揭，垂
直揭开易使伤口再裂开）
，评估需要的器械 ，和敷料的数量，种类，然后去洗手后，准备换
药的物品。一般需要两个无菌弯盘，两把镊子，酒精棉球 等，夹拿器械时，镊子一定要头朝
下，不可以翘起来，夹顺序先夹镊子，放弯盘中间，夹纱布盖在上面， 碘酒，酒精分放在弯
盘两边，
先夹碘酒棉球后夹酒精棉球
（如果先夹酒精，
残 存镊子的酒精夹碘酒棉球就稀释了
碘酒，影响消毒效果）
。
3.
操作：手取外辅料，再用镊子取内层，若粘住用盐水棉球湿润后揭开。两把镊子，一把
接触皮肤 ，一把接触辅料（两把始终不要碰触）
。消毒顺伤口及缝线口轻轻的沾一下，然后
（清洁的伤口 ）
由内向外回字型消，
酒精两遍以上，
范围要超过盖的纱布。
盖纱布光面朝下 ，
盖八层纱布以上（一般一块纱布块四层）
。粘胶布要顺皮纹方向且垂直纱布粘，一般三条，< br>两边压边粘，中间一条。最后洗手（保护自己）
。
4.
顺序：先干净后污染，先简单后复杂。一个病人多个伤口也是如此。
二、换药频率
原则上辅料湿透即应换药
1.
一般伤口
：首次
24h
内，以后每
2-3< br>天
/
次；
2.
特殊伤口：乳房术后，
3-5
天
/
次；
3.
植皮术
后：
7-9
天
/
次；
4.
消化道瘘：
2-3
天
/
次；
5.
夏天 ，每天换，敷酒精纱；
三、
敷料选择多少合适？在开始几天伤口的生长主 要是肉芽组织的生长，
它需要的是比较湿
润的环境，
所以开始几天敷料可以多用几层，
保持创面的相对湿润。而到了后期，
伤口的生
长主要是角质的生长，
此时创面 需要相对干燥的环境，
所以敷料就应该在起到隔离作用的前
提下尽可能薄。
敷料除了保 护创口不受外界污染的作用外，
还具有一定的引流作用，
所以换
药时应保证敷料和创口 紧密贴附，尤其是在创口较周围低凹的时候。
四、常用敷料选择
1.
酒精：
褥疮防护
（
50
％的）
、< br>皮肤及器械消毒
（
70
％的）
。
表皮完整的伤口可以用酒精换 药，
如果表皮破损就不能用酒精了，一般选用碘伏。经典的消毒方法是
2%
碘酒二遍酒 精三遍脱
碘消毒。
2
、碘伏：对粘膜刺激性小，不需用乙醇脱碘 ，无腐蚀作用，且毒性低。碘伏无论是使用范
围（粘膜，皮肤等）
，还是消毒效果均优于碘酒（ 较少过敏反应）
，不过也有适用范围，出血
多的伤口，效果不好，创面过大也不宜使用。有些医 院已经淘汰碘酒，因为过敏反应多，需
司空见惯的意思-北京466医院耳鼻喉科
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