上海哮喘健康网脑梗死的个案查房

2021年1月28日发(作者：水臌)
神经内科个案查房


时间：
2013
年
07
月
8
日

地点：四病区

参加人员：

查房者（护士长）
：大姐，您 好，我们想对毕大妈进行一次护理
查房，也就是了解大妈目前的身体情况，提出相应的护理措施。整个< br>过程在
30
分钟左右，
，希望得到您的配合。

查房者：
现在我们对一个脑梗塞后遗症患者进行临床查房，
查房
的目得有两个：< br>1
、通过查房复习相关知识要求大家重点掌握脑梗塞
后遗症患者稳定期的护理常规，瘫痪病人的饮食、
活动等的护理要点。
2
、检查责任护士对患者健康教育、护理措 施等的落实情况。现在请
责任护士介绍病情及护理情况。

责任护士
：
患者姓名：毕恒荣，性别：女，年龄：
67
岁，因

左侧肢
体无力< br>10
年，加重
1
年，纳差呕吐
2
天

于
3013
年
6
月
30
日入院，
其病史特点为：

一、既往史
：既往有“高血压”病史
10
余年，服药及血压控制不详。
否认“糖尿病、冠心病”病史。

二、现病史
：患者
10
余年前曾 因“突发左侧肢体无力”在本院住院
治疗，头颅
CT
示脑梗死，经治疗好转出院，遗留 左侧肢体无力，可
搀扶行走，出院后间断服药，
3
年前再次新发脑梗死，左侧肢体无力
加重，不能行走，少语，住院治疗后好转，后长期口服“阿司匹林”
。
1
年前 出现不语、反应差，完全不能行走，一直卧床，大小便失禁。
2
天前出现纳差，反复呕吐，无肢 体抽搐，现为进一步治疗来院，急
诊拟“脑梗死后遗症”收入病房，发病以来，睡眠较多，鼻饲饮食，< br>大小便失禁。

三、入院查体：
体温
36.4
℃，脉搏
112
次
/
分，呼吸
18
次
/
分，血
压
158/109mmHg
，患者老年女性，发育正常，营养差，消瘦，平车推
入病房 ，
查体不合作。
患者骶尾部有一
2.0
×
2.0cm
压疮< br>（院外带入）
。
眼睑无水肿，巩膜无黄染，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，副鼻窦无压痛。咽部无充血，扁桃体不肿大。口唇无发绀，口腔无特殊气
味。双肺听诊呼吸音清晰，未闻 及干湿罗音，未及胸膜摩擦音。心率
112
次
/
分，心律不齐，各瓣膜区未 闻及心脏杂音。腹部无压痛及反
跳痛，未触及包块。肝脾肋下未触及，
Murphy
征 阴性。腹部鼓音区
正常，无移动性浊音，肝区无叩痛。肠鸣音正常，双下肢无浮肿。神
经系统查 体：意识清，完全性失语，反应下降，双侧眼球各方向运动
到位，
无眼球震颤，
双侧瞳 孔等大等圆，
直径约
3mm
，
对光反应迟钝，
双侧面部感觉对称正常 ，下颌无偏斜，双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对
称，
双侧腭咽弓动度可，
悬雍垂居中，< br>舌不伸，
四肢肌力检查不合作，
肌张力正常，双侧
Babinski
征 、
Chaddock
征阴性，双侧掌颏反射阳
性，颈软，克氏征阴性，布氏征阴性。< br>
四、辅助检查
：心电图示（
2013-06-30
）窦性心动过速， 右束支传导
阻滞，非特异性
T
波改变。随机血糖（
2013-06-30）
8.6mmol/l
。血
常规示白细胞
12.30
×
10*9g/L,
生化示血清钠
134.0
，轻度低钠。

五、
初步诊断及诊断依据
：
1.
脑梗死后遗症
2.
高血压
3.
电解质紊乱
?
4.
冠状动脉粥样硬化性心脏病。

目前诊断：
1.
脑梗死后遗症
2.
高血压

六、
患者目前的诊疗内容
：监测控制血压，
抗栓、
抗血小板聚集改善
脑循 环，补液、护胃、通便等对症处理；进一步完善相关检查；
。

七、
患 者入院后经过：
6
月
30
日入院后予以急查血，床边心电图，
心电监 护，生命体征：心率
110
次
/
分，呼吸
20
次
/
分，血压
140~170/85~110mmHg
。入后予以禁食。
07月
03
日停心电监护。
07
月
04
日遵医嘱进流食。患 者目前情况：瘫痪，卧气垫床，鼻饲流食，
无恶心、呕吐。
4
日解大便一次。血压在< br>130/85mmHg,
心率
90
次
/
分，
大便难解 。

（一）有皮肤完整性受损的危险
:
与长期卧床有关

1
、勤翻身：一般卧床病人每
2h
翻身
1
次，发现皮肤变红，则应每< br>1h
翻身
1
次，翻身时注意避免托、拉、推等动作，并用软衬垫在骨
突 部位，气垫床使用。

2.
注意皮肤清洁卫生：

（
1
）

每日用温水清洁皮肤，对有大小便失禁、呕吐及出汗的，要
及时清洗干

净，并及时更换衣服和床上用品。

（
2
）

床铺应保持清洁、干燥、平软、无碎屑，内衣保持清洁，柔
软。

（
3
）

使用便器时，取放时均需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬
拉。

（
4
）

应用热水袋和冰袋时要密切观察局部皮肤，
以免烫伤或冻伤。

4.
每天早晚各检查
1
次皮肤：
如果出现皮肤变红或其他异常，
而且
3 0min
内不

能恢复，就应该高度重视，并采取适当的减压措施，
（ 如敷贴安普贴薄膜预防）
，直到皮肤恢复正常为止。

(
二
)
有废用综合征的危险
:
与肢体瘫痪有关
< br>肢体功能障碍病人由于长期卧床、
不能自主活动，
可引起肢体肌肉萎缩，
大小关 节僵直，造成病人肢体废用性瘫痪
,
须及时进行功能锻炼。
1
、
对 肢体瘫痪或功能障碍的病人，应早期活动四肢或患肢。可抬起病人的
上肢或下肢帮助病人屈曲、伸展，每 日上、下午各做一次，每次
10
分
钟，逐渐增加至
30
分钟。
2
、卧床时各关节要保持屈位、伸位交替放
置，下垫软枕。如平卧时四肢伸直顺位，脚下垫 软枕，使双足与身体垂
直，侧卧位时上肢及下肢呈屈曲位，垫软枕保持屈位，双足自由放置。

3
、肢体按摩，双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，每次
15
分钟至
30
分钟，每日
3
次，防止肌肉萎缩。
4
、有条件可请专职医师进行穴位按
摩和针灸，促进肢体康复。

(
三
)
自理能力丧失
:
与肢体活动障碍有关
协助病人家属做好病人的生活护理
,
其中包括有口腔、皮肤等方面的清
洁护理，< br>
对于卧床的重病人，
做好口腔护理有许多方面的好处可以保持口腔的清
洁、 湿润、预防口腔的溃疡以及感染等并发症；可以防止口臭、口垢，
有利于促进食欲；同时通过对口腔进行 护理，可以观察口腔的变化，及
时发现有无溃疡、口臭或者感染等。做好头发的护理也有许多的益处，< br>如可以增进头皮的血液循环，有利于疾病的恢复。洗头时，要注意观察
病人的面色、脉搏、呼吸的 变化，如果发现有异常情况，应该立即停止
洗头，对于衰竭、垂危的病人，一般最好不要在床上洗头。< br>
给长期卧床的病人进行头皮、皮肤护理，也是十分必要的，通过洗澡可
以使病人的皮 肤清洁，促进血液循环，增强皮肤的排泄功能，预防皮肤
感染和褥疮的发生。

（四）潜在并发症

：感染

1.
每日监测体温，
定期复查血常规尿常规等
.
出现异常及时通知医生处
理

2.
做好基础护理，如口腔护理，会阴护理等；保持床单元清洁干燥，