淋巴瘤是淋巴癌吗脑梗死护理计划

2021年1月27日发(作者：什么是高血压)

护

理

计

划

单

姓名：

科别：神经内科

病区：
19
床号：
58
住院号：


患者

，男，
53
岁，因“突发言语不清伴右侧肢体无力7
小时”以脑梗死于
2016-08-19
由急
诊收入我科，入院时患者 神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆直径约
3.0mm
，对光反应灵敏，
T
36.4
°
C
P 89
次
/
分
R 19
次
/
分
BP 166/122mmhg
，洼田饮水试验 Ⅰ级，左侧肢体肌力正常，右侧肢体
肌力
3
级，
带入右手背部留置针在位通畅 ，
压疮评分
18
分，
坠床
/
跌倒评分
8
分 ，
自理能力
33
分
重度依赖。遵医嘱予一级护理，病重，心电监护，吸氧， 嘱
24
小时陪人陪护。

患者住院期间血
压不稳定维持在血压在144-182/98-122mmhg
，
予尼群地平药物应用，
对症治疗后，< br>患者血压目前
血压平稳。

治疗
：给予监护生命体征，吸氧，肠溶 阿司匹林抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙降脂、稳定板块，
疏血通、银杏达莫活血化瘀，尤瑞克林改善侧支 循环，曲克芦丁脑蛋白水解物营养脑细胞，泮托

拉唑抑酸、保护胃黏膜，甘露醇脱水降颅压及对症支持治疗。


日期

护理诊断

护理目标，措施

评价

签名

2016-08-19
一、
有发生脑疝的危
险—与颅内压增高，
脑水肿有关




















二、
有受伤的危险—
护理目标：患者在住院期间不发
至
08
月
26
号

跌倒
/
坠床评分
8
分

生跌倒、坠床意外

患者未发生坠

护理措施：

床、跌倒等意

1
、
向患者进行入院环境介绍，
使
外

其熟悉病区环境，给予跌倒、坠
床风险评估。

2
、
发病初 期，
肌力有进一步下降
的可能，需密切监测肌力变化，
告知患者目前肌力状况不能下床
护理目标：脑疝发生时能及时发
至
08
月
26
号
现 和处理

患者未发生脑
护理措施：

疝

1
、

严密监测生命体征，瞳孔，
神志，肢体活动，进食及大小便
情况

。

2
、

急性期病人卧床休息，头偏
向一侧，保持呼吸道通畅

3
、观察脑 疝的前驱症状：剧烈
头痛，喷射性呕吐，进行性血压
升高，烦躁不安，及时通知医生

4
、

遵医嘱使用脱水剂，使用脱
水剂时绝对快速滴入，以达到脱
水降颅内压的作用

5
、

备齐急救药品和器材，做好
随时抢救的准备


2016-08-19

2016-08-19
三、
有出血的危险—
与使用抗凝、
抗血小
板药物治疗有关



2016-08-19
四、
气体交换受损—
与气体流 速受限、
气
道阻力增加有关、
意
识障碍



活动。

3
、
给予患者加用床档，
防止患者
床上活动时发生坠床。

保持病室整洁，物品固定放置，
热水瓶放于远离患者位置，防止
烫伤。
4
、
下床活动时应循序渐进，
先床
边站立，避免跌倒，后进行床旁
5
、活动，逐渐扩大活动范围。

下床活动时应穿防滑鞋，衣裤合
身，避免 过长，在楼道中活动时
应扶稳扶手，
保持地面清洁无水。

辅助患者行走时， 照顾者应站在
患者患侧稍后
15cm
处，
以便发生
危险及时协助。< br>
护理目标：做好护理及监测，防
止出血的发生

护理措施：

1
、患者突然出现意识障碍或头
痛、
肢体肌力 下降、
昏迷等症状，
立即通知医生，警惕颅内出血发
生。

2
、
监测有无消化道、
口腔、
牙龈、
皮下黏膜等部位的出血。
3
、定期监测血常规、凝血功能，
出现异常通知医生，必要时停止
使用抗凝剂。< br>
4
、
给予患者翻身、
口腔护理及皮
肤穿刺时需要动作轻柔， 防止皮
下出血导致瘀斑发生。穿刺后按
压较长时间，避免出血。

一旦发生血尿，立即停止使用抗
血小板聚集药物



护理目标：患者呼吸顺畅、无胸
闷、气促


护理措施：

1
、密切观察血压、脉搏、呼吸、
神志、紫绀等情况。针对哮喘患
者凌晨发作 和加重特点，要加强
后半夜床旁巡视。

2
、
了解患者复发哮喘的病 因和过
至
08
月
26
号
患者住院期间
未发生出血< br>







至
08
月
26
号
患者住院期间
呼吸顺畅、无
胸闷、气促













2016-08-19
敏源，避免诱发因素。将患者安
置在洁 净、温暖、光线充足、通
风良好的病房，病室内没有刺激
性气味，不铺地毯，不放花草，
采用湿式清扫，避免扫地和整理
床铺时尘土飞扬，病室物体表面
定期消毒，避免用刺激性气味 强
的消毒液。

3
、
发作时要取合适体位，
半卧位
或坐位，衣着宽松、温暖。

4
、按医嘱给与低流量吸氧。

5、
予清淡、
易消化、
高营养的食
物，劝其少食多餐，避免过饱、
太甜、太咸，过于油腻的食物摄
入。
对有某食物过敏者劝其忌食。

6
、
指导患者进行腹式呼吸法、
缩
唇呼吸法等呼吸功能锻炼，以改
善肺通气。

7
、
按医嘱定时给药，
并注意评估
其效果及不良反应。





五、
应激性溃疡
--
脑
护理目标：有发生应激性溃疡的
梗死并发症

可能


护理措施：

1
、
严密观察病情变化，
采取相应
的保护预防措施。

2
、
合理的营养支持，
饮食避免过
冷过热。

3< br>、
保护胃黏膜，
遵医嘱使用胃黏
膜保护剂及预防性应用抗生素

抗感染。

4
、注意监测胃液或粪便潜血试
验。

08
月
26
号患
者住院期间未
发生应激性溃
疡